社会福祉法人互恵会
ケアハウス
募集
ケアハウス
互恵会ケアハウス 身体 やや弱 不安 持 い 1人暮 高齢者や高齢
者夫婦 方 安心 自立 生活 続け い く 軽費老人ホヸム
高齢者 方々 共 生活 中 互い助け労わ 合い 健康 明 く楽 い日々 過
う 利用 皆様方 援助 施設 食ㅙ 提供や入浴 準備 生活相談等 け
利用 方
齢 ヘ0歳以ㄥ 方 夫婦 場合 ヘ0歳以ㄥ あ 日々 生活 中
自炊 困難 程 身体機能 ㆯㄦ等 認 方 又 高齢等 独立 生活
不安 認 方 あ 家族 居 困難 方等
利用料金 い
食ㅙ等 生活費 サヸビス 提供 要 費用 基本料金 毎月 支払いい
金額 い 収入額 応 概 別表 居ㆰ 要 費用 関 居
室 数千 違い あ 了承く い
居ㆰ 要 費用 関 ㄟ括方式 割方式 ㄟ括ヷ 割併用方式等 ㅙ情 勘案
支払いい
利用料金 毎月 日 次月 支払いい く
支払方法 指 金融機関 口 自動振替
ㄟ般 生活 様 各自 使用 電気 水道 電話等 料金 各自 負担
利用 申 込
直接当ケアハウス 申 込 い
連帯保証人 2 立 い 利用者本人 契約
連帯保証人 立 場合 原則 親族 方 願いい
主 サヸビス
居室 全 個室 ㄟ部 夫婦用 人部屋 あ
食ㅙ 栄養士 管理 基 調理 日 食 食堂 召 ㄥ い
各居室 簡単 調理用電磁器 備え い
入浴 各居室 浴室 ㄟ部シャワヸ室 備え い 大浴場 利用
トイレ 各居室 ウ シュレット対応 トイレ 備え
洗濯 各居室 洗濯機置 場 設け
各 ランドリヸ 設け
保健衛生 居室 掃除 洗濯等 自 行 い
生活援助 併設 デイサヸビスセンタヸヷヘルパヸステヸションヷ居宅介護支援ㅙ業所及び 外部 在宅福祉サヸビス 利用 能
各種相談 各種相談 応 必要 あ 関係機関等 紹介 い
立地 び環境
足立 中西部 ㆮ置 閑静 ㆰ宅地域 周辺 ｍ以 公園やスヸパヸ 多くあ
近隣 老人保健施設や総合病院 各種病院等 あ 療や介護 け や い環境
交通アクセス
西新井駅 東武バス 鹿浜都市農業公園 行
国際興業バス 荒川大橋経由 赤羽駅 行
西新井 ㄠ目 バス停ㄦ車 徒歩 秒 バス停目 前 日暮里駅 日暮里ヷ舎人ライナヸ 見沼代親水公園駅 行
西新井大師西 駅 徒歩 10 都バス 舎人ㅚツ橋 行
谷在家 2 ㄠ目 バス停ㄦ車 徒歩 ベ
施設概要
1バ 場所 足立 西新井 ㄠ目
2バ 鉄筋コンクリヸト造 建 居室 ､ ､
員 人
3バ 成 13 4 月 1 日開設
デイサヸビスセンタヸヷヘルパヸステヸションヷ居宅介護支援ㅙ業所併設 4バ 設備
個室 洋室 8ヘ 室 夫婦室 洋室 ベ 室
各居室 浴室 ㄟ部シャワヸ室 ミニキッチン 冷蔵庫 トイレ ベッド アコン 洗面化粧 収納 カヸテン 洗濯機置 場 設置
共 設備
ケアハウス利用料金予
表
1
人月額目安
収 入
基本利用料予 目安
ｻｰﾋﾞｽ 提供 要 費用
生活費 居ㆰ
要 費用
合計
1分500分000 以ㄦ
1分500分001
～1分ヘ00分000
1分ヘ00分001
～1分ベ00分000
1分ベ00分001
～1分800分000 1分800分001
～1分900分000
1分900分001
～2分000分000
2分000分001
～2分100分000
2分100分001
～2分200分000 2分200分001
～2分300分000
2分300分001
～2分400分000
2分400分001 以ㄥ
ｻｰﾋﾞｽ 提供 要 費用 生活費 国ヷ都 基準改 あ 金額 改正
居ㆰ 要 費用 部屋 ヷ東向 西向 方角 違い 多少 差異
あ
各居室 使用 公共料金 電気ヷ水道ヷ給湯 各自 負担
毎月 利用料金引 落 時 合わ 支払いい
ㄥ記利用料 合わ 冬季加算 11 月～3月 月額 負担 あ
入居時 ㄟ時金 単身 方 万 夫婦 方 2 人 万 預
夫婦 入居 場合 夫婦 利用料 次 算出 ｻｰﾋﾞｽ 提供 要 費用
居ㆰ 要 費用 び 生活費 合算 額 場合 10 未満 捨
対象収入 夫婦 対象収入 合算 2 1 乗 額
ｻｰﾋﾞｽ 提供 要 費用 算出 夫婦 収入 150 万 以
申
込
入居
手続
入居申込書 け付け
入居申込書 関 ㄦ記 問合 ヷ申込書提出先へ 請求く い
施設見学 け 見学 希望 方 電話 申 込 ㄥ来所
く い
ㄦ記 問合 ヷ申込書提出先へ 本人 直接持参 郵送 い
提出書類 入居申込書ヷ健康診断書
提出後 記載 い 容 変更 あ 場合 申 込 消 場合 必 連絡く
い
書 類 審 査
面 接
本人 面接 日時 連絡い
当日 必要書類 持参 ㄥ 連帯保証人 方 席 面接 行い
審 査 本人 く 連帯保証人 電話 結果 連絡い
入 居 契 約
本人 連帯保証人 方 席 ㄥ 契約 行い
契約時 複数 居室 空室 場合 希望 居室 う う あ
連帯保証人 印鑑証明ヷ源泉徴収票 課税証明書 用意い く
入 居 入居 契約 終了 い 時 け
申 込 び面接時等 預 書類ヷ個人情報 い
目的以外 使用い
問合
ヷ申込書提出先
〒
東京都足立
西新井
ㄠ目
社会福祉法人
互恵会
ケアハウス
担当
阿部
様式 入 居 申 込 書
成 年 日
社会福祉法人 互恵会
ケアハウス ろも施設長殿
入居方法 単身 ２夫婦 当す 記号 ○ 囲 く い
入居 希望者
氏名
ふ り
印 男・女 明・大・昭 年 日
才
住所 〒
電
健康状態
健全
２病弱
通 院 ・無 り けの病院名
病名 ( 年 頃)
２ ( 年 頃)
３ ( 年 頃)
健康手帳 後期 ・ 国保 ・ 社保 ・ その他
介 護 認 定 の 無
無 ま 申請中
自立 要支援 要支援２ 要介護 ２ ３ ５
効期間 年 日～ 年 日ま
身 体 障 害 者手帳
種 級
無
日 常 生 活 行 動
視 力
(眼鏡 ・無) 普 通 ２ やや困 ３ 困
聴 力
(補聴器 ・無) 普 通 ２ やや困 ３ 困
発 語
普 通 ２ やや困 ３ 困
歩 行
(杖･歩行器･車いす) 普 通 ２ やや困 ３ 困
現 在 利 用 の 在 宅 サ
ビス
無 ・ 訪問介護 週 回 容 ２ 訪問看護 週 回
３ 通所介護・通所リハ 週 回 その他
嗜 好 酒・ビ 日 本
タ コ 日 本
体質・禁忌等 よ ア ギ 無・
収入状況
年 金 種類 年額
年額
恩給等 種類 年額
種類 年額
給 勤務先 額
動産収入 種類 額
利子・配当収入 種類 額
その他の収入
前年の 課税状況
所得税 年
住民税 年
家族状況 配偶者 ・無 未婚・死別・ 婚
子 供 男 人・女 人
兄弟・姉妹 人
住居状況
持 家 本人・家族
２ 借家・賃貸マンション・ア ト ３ 社宅・寮
現在の間 り
居状況 単身 ２ 居 人
入居の理由
連帯保証人 (主)氏名 続柄
住所
電 携帯電
(副)氏名 続柄
住所
電 携帯電
注 * の申込書の提出 もっ 入居 決定し と りませ 。 ＊面接の通知 受け 時 面接時持参書類 用意く い。
＊ の申し込 書提出後 記載 容 変わっ 場合 ま 申し込 り消し い場合 必 連絡く い。
問合せ・提出先
〒 ２３ 東京都足立区西新井５丁目３
社会福祉法人 互恵会 ケアハウス ろも 担当 阿部
電 ３ ５ ３
様式 ２
健
康
診
断
書
氏
名
性別
男
・
女
生 年 日
明治 大正
昭和 年 日 歳
