標 識 交 付 証 明 書・廃 車 申 告 受 付 書 再 交 付 申 請 書
あて先 入間市長
下記のとおり申請いた ま 。
申 請 日 成 日
標識番号 入間市
申
請
者
住 所
フ リガナ
㊞ 氏
車台番号
( 称)
車
所 者との
関係
.本人 . 居の家族 .代理人
総排気量 cc
所
有
者
住 所
.
申請者
に
.
認定番号 フ リガナ
㊞ 氏
( 称) 受 付 印
納税義務者番号
本 人 確 認 事 項 受 付 者
. 運 転 免 許 証
. 身 分 証 明 書
. 家 族 構 成