許可申請書 長崎市│申請・届出等様式（廃棄物対策課所管関係）

＜

崎

市

作

成

＞

長

自 車律法るす関に等化源資再の動自済用使（法ルクイサリ車） 動

～ 破 砕 業 の 許 可 申 請 手 続 き に つ い て ～

◆申 書に必要な書類の内容 請

　 申請書記載事項＞ ＜

　 ①申請者名・住所・代表者名 　

　 ②事業所名・所在地 　

　 ③役員の氏名・住所 　

※ 役 員 と

は い、相談役、顧問その他かいなる名称を有する者でいをあ取業務を執行する社員、締者役又はこれらに準ずる 、

る か を

問 等これらに準ずる者と同以又上の支配力を有するもは役の執ず、法人に対し業務を行行する社員、取締役、執 わ

と められる者を含む。 認

　 権住・名氏の人用使るあの限結締約契や者表代の店支本④所 　

　 ⑤ 法個人の場合には、定人代理人の氏名・住が代理で請者が未成年者あり、かつ、その法定所 　 申

　 法法人の場合には、定人代理人の名称・住所が理・で⑥申請者が未成年者あ代り、かつ、その法定 　

　 　代表者名 　

⑦申 人の場合には、法定理代人の役員の氏名・住法が人理者が未成年者であり、かつ、その法定代所 請

　 ⑧事業の用に供する施設の概要 　

　 ⑨標準作業書の記載事項 　

⑩ 既 に 解 体 業 ・

破 請当該許可番号（申中はであれば申請年月日、に）理業又は産業廃棄物処業合の許可を得ている場 砕

⑪ 破 砕 業 を

行 在合の当該場所の所地う、面積、保管量の上場行限のうとする事業所以外場を所で積み替え・保管 お

⑫ 施 設

に そている場合には、の受許可番号・許可年月けを日産いて廃棄物処理法の業可廃棄物処理施設の許 つ

＜ 付書類＞ 添

　 にむ）の構造を明らかすをる図面（平面図・立面含所図る①破砕業の用に供す施場設（積替え又は保管の 　

　 り含む）、付近の見取図書（廃棄物処理法の産業を算廃）　・断面図・構造図、計設計計算書（処理能力 　

　 でけている施設あをる場合を除く受可）設　棄物処理施の許設置又は変更の 　

　 物書（産業廃棄処証理施設を含む明の）権②施設の所有（）又は使用権原 　

　 ③ 業計画書 　 事

　 ④収支見積書 　

　 ⑤ 書外国人登録証明）又と登記事項証明はし（場請者が個人の合には、住民票の写書 　 申

　 定謄簿記登と為行付寄は又款、はに合場の人法が者請申⑥本 　

　 人明証項事記登と）書明証録登国外は又（し写の票民住の員役⑦書 　

⑧ 発

行 額の株式数又は出資、る住民票の写し（又は者め外額株式総数又は総出資の占１００分の５以上を 済

国 謄用）又は登記簿本主（法人株主等用等株）び登録証明書）及登人記事項証明書（個 人

⑨ 本

支 証（又は外国人登録明写書）と登記事項証明しの書権の代表者や契約締結限票のある使用人の住民 店

⑩ 申 請 者 が 未 成 年 者 で あ り 、 か つ 、 そ

の 証し（又は外国人登録明の書）と登記事項証明写票書合定代理人が個人の場に民は、法定代理人の住 法

、 か つ 、 そ の 法 定 代 理 人 が 法 人 の 場 合 に は 、 法 定 代 理 人 の 定 款

又 書又は外国人登録証明）し並びに登記事項証明（写書項寄付行為及び登記事証の明書、役員の住民票 は

　 る い約す約誓をとこなし当該に件要格欠⑫書 　 誓

　 ＊ 載いさだくてし付添を分記地籍本はし写の票民。 　 住

　 ※ 　

当 該 都

道 棄業・破砕業又は産業廃物解処理業の許可を受けて体にい許県等における初めての可他申請の場合には、既に 府

れ と付書類の一部（⑤⑦て～⑩）は不要となる添っ。せ、一定の条件を満たばもその許可証の提出で ば

　 　※ 書設関係の添付類要施①と②）は不（ば、れ可更新時は、特段の変更がなけ。 許

◆破 数手査審な要に必請申可許業料 砕

・ ： ０００，４ 　時請申可許規円 新 ８

・ ： ０００，７ 　　　時新更可円 許 ７

◆許 申請における留意事項 可

＜ 請ができる者＞ 申

１ 継業を的確に、かつ、続のして行うに足りるも事そのるその事業の用に供す施が設及び申請者の能力 　

と にこるあでのもるす合適準基るめ定で令省務主てと し

２ にこいなし当該もれずいの次が者請申と 　

イ ① 成 注 _{、 被 破} １ _{な得を権③復で者い佐　、人②}人見後被_者 年 _{保 産}

ロ 　 注 _に 注_、 注_{、 た} ２ ３ ４ _{せはっなくながとこるけ受を行執をら執れ}の上_の行以_終わり固刑 禁 _{処 そ 又}

日 か ら ５ 年

を

経 ６ 過 注_し 注 ５ _{い者 な}

ハ 　 に 次

掲

げ 等る令法 に 違反 し、 罰金 そわ終を行執の、らせ処に刑のれ り 、 るながとこはけ受を行執又く

な た っ

日

か 経過 しない者 ら ５ 年を

①　 律法るす関に等化源資再車の動自み済用使（律法の） こ

②　 棄物の処理及び 廃

清 掃 に関する法律

③　

浄 槽 化 法

④　 の そ

他

生 を とに次で令法るす的 活 環 境 保の 全 目 掲げ るもの

　一 大気汚染防止法 　

　 　騒音規制法 二

　三

　 上 防止 法るす関に律 海 び及 海 災害 の 洋 汚 染

　四 水質汚濁防止法 　

　 　臭防止法 五

悪

　六

　 動規 制 振 法

七 特 棄の等物廃 出 等の規 に関する法律 　 有定 害 輸 入 制

八 ダ オキシン 類 置法 　 イ 対策特別措

九 ポ 塩 ビフェニ 物適のル廃棄 正 法置 　 リ 化 理の処な 推進 関するに 特別措

⑤　 づ 記の法令に基 上

く 処 分

⑥　

暴 団 る 当の為な行 第 力 に員 よ 不 防止 の（定規す律法る関に等 31条 7項 除く） 第 を

　 に 次

掲

げ る を し、 罰金 らのそ、れ刑せ処に行の執 た を 終 けなくながとこる受を行執は又、りわっ 罪 犯 日

か ５年を ら

経 過 しない者

⑦　 204 条 法第傷害） 刑 （

⑧　 206 条 法第現場助勢） 刑 （

⑨　 法 刑

第 （ 行） 208 条 暴

⑩ 　 法 刑

第 の 備集 合及び結 集 ３ （ 208 条 凶器 準 ）

⑪ 　 222 条 法第脅迫） 刑 （

⑫ 　 247 条 法第背任） 刑 （

⑬ 　

暴 罰 力 に関する法律 行 為 等処

ニ 　 に 次

掲

げ 許可をる 消さ そ取の、れ をの日から５年 取 り 消 経過 しない者

（ お該当、はていに合場るあで人取 法

消 る行 政 第 し処分に 係 手続法 15

条

の よ 通知 があっ 日 規 定に る た 前

60日 た 内に当該法人の役員であっ 以

者 で 当 該

取 らしの日か ） 消 5年 経 しない 。 を 過 も の を含む

①　 許の業砕破は又業解体の車動自み済用可 使

②　

一 廃棄 般 物 収集運搬 ・処分業の許可

③　 特 管理） 搬収集運 許の業分処・可 （ 別 産 業 棄廃物

④　

浄 槽清 掃 化 業の許可

ホ 　 不正 又は 不誠実 の業務に関し そ

な 行 為 を す る お そ れ が あ る

と るめるに足り 相 由 認 当の理 がある者

ヘ 暴

力 員に よ 不 防止 等律法るす関に ２ 定規るす号に 暴 団 暴 団 団 る 為の当な行 第 ６第条 力 員又は 力 員でな

く っ な

た 力 等員 」 。 から日 経過 （以者いなし 下「暴 団 という ） ５ 年 を

ト 営

業 同一 力成未いなし有を能の ヘま いずれかに該ので当 に 年 関し成年者と 者 のそ法らかイが人理代定で

チ 　 注_{又 政} ７ 人でその役員 法 _は 令

で 定 め る使用人 注 ８

の ち う

に

イ ヘま ず該かれにいので か 当 ら す る者のあるもの

リ 　 暴 人で 法

力 員等がその事 動を支 すもるの 業 団 活 配

ヌ 　 政 人で 個

令 で 定

め ち る 使 用人のう らかイに ヘま すもるあの者るの当該にかれずいでの

注 「成年被後見人、被保佐人」 １

平 12 成

年 て者の制度が見直され、治成年後見制度として、産禁成に月１日からの民法改正よ準り、従前の禁治産者、 ４

年 うたれらけ設が度制いと人佐保被、人見後。 被

注 「禁固以上の刑」 ２

死 、懲役、禁固をいう。 刑

注 「刑に処せられ」 ３

刑 確ういを合場たし定が罪有、け受をし渡言。 の

注 「執行を終わり」 ４

現 期ることなくして刑をさ経過した場合をいうれ消。しに刑の執行が完了たり場合及び仮出獄を取 実

注 「５年を経過」 ５

刑

の 間翌日から起算して５年を日経過したことをいい、のた５の行が完了した日又は刑執っ行を受けることがなくな 執

年 し、「５年を経過たの日の翌日」となるはう。に経過して欠格条項該い当しなくなる日と を

注 た者いなし過経を年５らか日っなくながとこるけ受を行執「」 ６

刑 31 第 法

条 行第８条により刑の執の赦免除を受けてから５年法恩をそよる刑の時効によりのは執行の免除を受け、又 に

経 しない者などをいう。 過

な

お 消の者が執行猶予を取りさ、れることなく猶予の期こが間を刑の執行猶予の言渡し受るけた者は、これに該当す 、

を 27 過したときは、刑法 経

条 該当該欠格条項に当らしないことになる、か。そより言渡しの効力のとものが失われるこ に

注 「法人における役員」 ７

ア 、るず準にられこは又役行執役締取、員社るす行執を務業者 　

イ 合事監、事理の組同協・人法益公等 　

ウ 役問顧、役談相、査監の等社会式株等 　

エ 力と同等以上の支配をら有すると認められるウか者るいかなる名称を有す者アであるかを問わず、 　

注 人条５第令行施（」用使るめ定で令政「） ８

申 ものもるあで者表代ののるげ掲に次、で人用使の者。 請

一 又主たる事務所はは従たる事務所、て）（本店又は支店商っ人以外の者にあ 　

二

　 業所で、解体業又は破砕にる係る契約を締結する権場す限を号のほか継続的に業務行有うことができる施設を 前

を する者を置くもの 有

＜ 至 可に 許

る での標準審査 期間 （＞ ※ ま 許可申請の場合）

　 おおむ 　

ね 間。ただ 設が準基、施し い合等場いなてれ 善改 要日く除を等数をする 。 ５日５ 満たさ

　 ま 、欠格 　 た 要 件 等に

よ す り許可できない場合があ ま 。 り

＜ 期間 ＞ 可の 許

　 許可日 　

よ 間。ただ し、許可取り 消 よ ま 。 り年５ し等に 可を許り 失効 る場合がありす す

　 更新を 　

希 望

さ け可許 ２の限 月 。 れきで、合場る だ 期 ヶ 前ま でくてっ行を請申可許新はに更 ださ い る

◆参 （ 考 自 動 車リサイクル法に

係 る登録手数料、許可申請手数 料 ）

手 有 数　料 　

効 期 間

引

登 ３ ５ 間 更新０００円 録 ， 年

フ

ロ 類 ン 回収 業者 新 ５ ５ 間 登０００円録 規 ， 年

登 ５ ５ 間 更新０００円 録 ， 年

解 新 ７ ５ 間 許可，０００円業 体 規 ８ 年

更 ７ ５ 間 許可，０００円 新 ０ 年

破 新 ８ ５ 間 許可，０００円業 砕 規 ４ 年

更 ７ ５ 間 許可，０００円 新 ７ 年

変 ７ 次 許可，０００円 更 ５

期 更 新 時

東

法

務

局

京

へ

記

さ

れ

て

い

な

い

こ

書

に

請

申

の

」

つ

と

の

証

の

「

登

明

い

て

「

登 記

さ

れ て い な い こ と の

証 書 明

」 証いないことを明れするものですて 。 登記（ さ 事 項 人成証明書）とは、被年、後見が記登の等佐保被人

請 の

際

、 あ ら か

じ

め

東 京

法 務

局 よ

り

「

登 記

さ

れ て い な い こ と の 証 明 書

」 をりあが要必るけ受付 ま 記２載に面 れ 者 員分が必要） 。 （ 交 可申す（許請の書 第 さ た 全 登 記 ）の明証項事書

成 制度 とは 後見 年

　痴 症 呆

の 、 的 方 判ど 力能断の 不十 な分 方々 は、 財 上 産分 割 ど 方 知 害障 あのる な や管産理 身 監護 やつ約契のていに 遺 な の法律行

為 困難 であっ 自分で行うことが を

た 法な ど ありあがれそおうに す この よ 断の力能 不十 分な 方々 を保 り、 商質悪 被の 害 ま 。 なう 判

護

し するのが 制度 です 。 前 準禁産・ 治 制度 は さ ま た 引 安全 保の 護 、 こ 支 の 援 以 禁の 治 産 籍戸 載記に いれて し 取、が の と本人の プ

ラ

イ 保 の バ 護 観点 から平成 12 年4 シ ー

月 制度へ移 行し、 成年後見登記 に

一 の て定の記登有し定限に者の 無 示報開情 が行えること

に ってい な

ま 。 す

１ 方 申請 　

法

　 直 に行くか、 　 接 窓 口

郵

送 で申請してく ださ い 。

２ 申請先 　

　 〒１０２－８２２６ 　

　 段１－１－１南九区田代千都京東５ 　

　 　　　　　　　九段第２合同 　

庁 舎

　 東京法務局民事行政部後見登課 　

録

　 電 03-5213-1234( 代)､ 03-5213- 　 話

1360(直)

交付請求資格の ある方

交

付

請

３ 手数料 　

　 １ 　

通 「 最 局 局便郵央 で等 入購 く 。 に 登記 」紙印 を 寄 又は中 さだ い つ り き の ５、００の円 務法

４ 郵 に 　 送

よ る申請のし た か

申 請

書 印紙 を 登記 に

貼 信返 用 長 ズ 宛 切 、えうの付 筒封 （ ３サイ （23cm×12cm ） 封 に 名を明記・ 手を 貼 の 筒

付 た し

も

の 同封 し、上記 京東 法務 局 送 。 ） を に 付してく ださ い

　 申請書 ＜

配

布 場所＞　 最 局 、支 局 所） りの法務寄 （本 局 、出 張

※イ

ン の ンウダ ード もきることです す タ トッネー ジーーペムホ 書を請申らか上 ロ ま 。

　 東 法務 局ホームペ ⇒ http://www.tokyo-lab.go.jp/ 　 京 ー ジ

５ 他 その 　

・ 人以外で請 本

求 配偶 者 親四 の以等内 親族 すで 。 籍戸 謄 等本 族親 関 きで本、はのる たま は 場合、のこ 抄 人 の

係

を ま 。 証 する書面が必要となり す

・ 委任状 が本理人のらか人、申は場るす請合 代

が 必 要 で

す 。

・証 「 事項は、 明

成 年 後 見 人

、 」 。 被 保 が人な佐録記るすとい こととしてく ださ い

・

郵 に る手続き 、の書明証め 到着ま 送 と な る よ た で10

日

程 かか ま 。早 めに手続きを さ 度 る 場 合があり す れる

こ 勧 をお と

め

し ま 。 す

・ の そ

他 た 不ご 明な 点 ま た おに 問 ださ い 申請、 り りがあ し 、上記ら 京東 法務 局 い合わせく 。 に あ

○自 連 車リサイクル法関 動

の

お 問 い合わせは、

長 市 崎

廃

棄 　 ま 。 〒 長 物 崎 町桜市 策課対 ℡ 095-829-1159　 で （ 850-8685　 2番 22

様

式 第六十条 関 ） 第 （ 係 八

破

請

申

可

許

業

砕

書

_許

_の

_更

_新

_可

_※許 号 番 可

※許 年月日 可

年 　　月　　　日 　

　 長 　　　　　 様 　 崎 　 市 　 長 　

（

郵 番号 便 ）

住 　所 　

　 　 　 　印 　　名 氏 　

（ 名氏の者表代び及称名はてっあに人） 法

　 電 番 話 号

使 用 済 自 動 車 の 再 資 源 化

等 関する法律 に

第

６ ８ 書（可許の業砕破え添を類てな要必、り ま 。 許 可 更新し請申を）の 条第 規に１項の定 よ す

事 の範囲 業

事 所の名称及び所在地 業

名 　称 　

所 地 （ 在

郵 番号 便 ）

電 番 話 号

事 の用に供する施設の概要 業

当 施設について廃棄物処理施設の 該

設 い、はに合場るてけ受を可許のそ 置

の 号 可の年月日及び許可番 許

年 月 日 第 号

年 月 日 第 号

年 月 日 第 号

他

に の 市 解 体業又は破砕業の許可（ 他 都 ・ 名 許 っあ中に合場の県請申（号番府て 道 可

都 のもの 。 府県 道 を 含 む ）

を

有 し て

い 可 場合にあっては、その許号 る 番

（ 請中の場合にあっては、 申

他

に く産業廃棄 廃 棄物処理法に基 づ

物 他 理業の許可（ 処

の 都道府県 の も

の 。 含む を

） を 有

し て い る場 合 あ に

っ 請 は、その許可番号（申の場 て 中

合 日 あっては、申請年月 に ）

都 ・ 府県 道

市 名 許 のっあに合場請中申（号番て 可

は 申請年月日） 、

破 業を行おうとする事業所以外 砕

の 所で解体自動車又は自動車破 場

砕

残 の積 さ 替 え 又は保管を行う場

合 は、当該場所の所在地、面積 に

及 保管量の上限 び

（

第 ２ 面 ）

役 （す行執を務業所住び及名氏のる 員

社 相談 取こ、ず準に締員らは又役行執、役れ る 者 をいい、

役 顧 その 他 、 問

い か な る 名

称 問 務しを執行する業 社 を 有 かるあで者るすを 法に人、ずわ 対 員、取

締 れ者るず準にらこは又役行執、と 役

同 配 めむ含を者るれら 。 以上の支等 のともるす有を力 認 法

人 入 ある場合に記 で

す る こ

と 。 _（ ）

ふ り が な ）

氏 役 職 名 住 所 　名 　

令

第 条 とこるす 。 ５ に規定 入 ） す る 名る使用人の記に合場あ及が人用使該氏（所住び当

（

ふ り が な ）

氏 役 職 名 住 所 　名 　

法 入 代個法定代理人が人つである場合に記、か理住人の氏名及び所（未成年であり、 定

す る こ

と 。 ）

（

ふ り が な ）

氏 住 所 　名 　

法 定

代 _（

ふ り が な ）

（

ふ り が な ）

代 者 表

の 名 氏

住 所 （

郵 番号 便 ）

　 電話 番号 　　　　　　 　

（

第 ３ 面 ）

法 役 住す行執を務業（所及び名氏のの人理代る 定 員

社 員ず準にられこは又役行執、役締取、 る 者 を

い 、 い

相

談 役、 顧問 その 他 に人法、ずわ 対 有称いかなる名す者をる 問 務執行すをる業し で あ をかる

社

員 同 配 む含を者るれらめ 。 、 れ行ら執は、役締取又こと者るず準に役 以支の上等 ものとるす有力を 認

法人 入 ある場合に記 で

す る こ

と 。 ）

（

ふ り が な ）

氏 役 職 名 住 所 　名 　

発 １主又は出資の額の０る０分の５以上の額株すに０済株式総数の１０分有の５以上の株式を 行

相

当 す 、当該株主又は出を資している者があるていおるる出資をしてい者に（法人である場合と

き 記 に

入 ） するこ 。 と

（

ふ り が な ）

氏 住 所 又は名称 名

保 する株式の数 有

又 出資の は

（

第 ４ 面 ）

標 作業書の記載事項 準

解 自動車の保管の 体

方 法

解 前 自動車の破砕 体

処 理 を 行

う 合にあっては、解体自動 場

車 前 破砕 の

処 理

の 法 方

解 自動車の破砕を行う場合 体

に っては、解体自動車の破 あ

砕 方 の

法

排 処 方 水 理 施 設の管理の

法

（

排 処理 水 施 設 を設置する場

合 。 限る に

）

解 自動車の破砕を行う場合 体

に っては、自動車破砕 あ

残 さ

の 方 管の 保

法

解 運搬 の 自動車の 体

方 法

解 自動車の破砕を行う場合 体

に っては、自動車破砕 あ

残 さ

の

運 の 法 搬 方

破 業の用に供する施設の保 砕

守 検 点

の 法 方

火 上の 措 予防 災

置

△ 手 料 数

欄

備 １ △ の 考 　 印

欄 入 。 は、記 しないこと

２ ※ の 　 印

欄 入 は、更新の すること 。 場 合 に記

３ 　 事 業 所 が

複

、

「

事 業 所 の 名 称 及 び 所 在 地

」

か ら

「

当 該 施 設 に つ い て 廃 棄 物 処 理 施 設 の 設 置 の 許 可 を 受 け て い

る 」ま ので 欄 そ許合には、号番可びの及日年の可許月 場

を り 、業事所け設し とに記載すること 。 繰 返 ご

４ 　

「

供 す る

施 の概要 設

」 欄 。 の にいては、当つ 該 施 とすることでも可能添する付るを等面図すから明を造構の設に

５ 　

「

役 員 の 氏 名 及 び 住 所

」

の

欄

そ の

他

の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 の 記 載 を 要 す る

各 欄

す

べ

て の 者 を 記 載 す る こ と と

し 記載しきれないときは、この 、

様 に 作し成り た 。 の式 例 よ 面とこるす付添をそ書の、てし記に面書載

６

「

標

準 業書の記載事項 作

」 欄 。 の にいては、当該標準作つ 全文 写とるすと能可もでこるす付添をしの 業 書 の

７ 用 　

紙 大 さ 規格業 ４とすること 。 の き 、日本は 工 Ａ

８ 　 氏 名 を 記 載 し 、

押 印

す

る 署 とに代えて、 こ

名 す る こ と が で

き この場合において、 ず自が人本必は名 署 。 る 。 署 するものとする

○添 _様 〔 所業全体平面図〕 事 １（式 付 １ ）

事 所所在地 業

土

地 所 有 者 住 氏 所 名

建

平 、破車動自・車動自体解場業作砕破、所務事（図砕 面

残

さ の保管場所、等 排水 溝 ど 排水 処、設施理 な ）

保 積 場所面積上 管 み

げ さ 　 　 　 高 保 備 考 量の上限 管

解 車 　 ㎡ 　 ｍ 　 台 　 動自 体 　 　

圧 解 車 　 ㎡ 　 ｍ 　 ｍ３ 　 縮 体 　 　 　 自 動

自 車破砕 動

残 さ 　 ㎡ 　　 ｍ 　 ｍ３ 　　 　 　 　

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． び及地 用使、本謄簿記登物 施 土 建 承諾 るす付添を）等書 設 の 権所有を証又は使用権原）（のもるす明（

こ 。 と

３

． 業図面平は又書標準作 途 へ 略 を 上 た 別 い書本、はに場る合てし添付 の図省を載記の平面 記 図 載記を面し

で る き

。

○添 様 付

式

１

． ロ の中には、 です用使る 式とこるす載記も 。 作 フ ー 工各程 械機 及び名の等称 型 業

２

． 準て付添を書業作し標 るきで い る に省を載記、は合場 上 た 略 。 記 事 項を記載し

１

． 地をし写の等図 ）可もてし付 。 事 宅 貼 業 所 （の付近図を記載すること住

○添 様 付

式

２ 事 〕 業 （ 積保図面平所場管替えの外以所 １ ） 〔

事

動

破

車

動

自

・

車

自

体

解

の

外

以

所

砕

業

《

破 》 砕 業で砕破車動自は又を自体解車所す場行おうと動る事業所以外の 残さ を積え保管を行う場合替

積 え保管 替

場 所在地 所

土

地 所 有者 住 氏 所 名

建

物 所 有者 住 氏 所 名

平 図（囲い、 面

区

画 、 面の 説 排水 溝 ど 床 明、 排水 処、設施理 な ）

保 積 場所面積上 管 み

げ さ 　 考 　 高 保 備 量の上限 管

解 車 　 ㎡ 　 ｍ 　 台 　 　 動　自 体 　 　 　

圧 解 車 ㎡ ｍ ｍ３ 縮 体 自 動

自 車破砕 動

残 さ 　 ㎡ 　 ｍ 　 ｍ３ 　　 　　 　 　 　

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． び及地 用使、本謄簿記登物 施 土 建 承諾 るす付添を）等書 設 の 権所有を証又は使用権原）（のもるす明（

こ 。 と

３

． 業図面平は又書標準作 途 へ 略 を 上 た 別 い書本、はに場る合てし添付 の図省を載記の平面 記 図 載記を面し

で る き

。

４

． あ在所はに合場る、数 にとこるす成作を図面平と 。 地 積 複 ご 替 え 保管場所が

○添 様 付

式

２ 事 〕 業 （ 積保図近付所場管替えの外以所 ２ ） 〔

事

動

破

車

動

自

・

車

自

体

解

の

外

以

所

砕

業

１

． 地をし写の等図 ）可もてし付 。 事 宅 貼 業 所 （の付近図を記載すること住

○添 様 付

式

土

地

建

・

物

等

使

承

諾

書

用

　次 とこるす用けに用の業砕破る使にお法ルクイサリ車動自を件物を の

承

諾 し す ま 。

土 地 （ 　 ㎡ 　　 　　 　 　　　　　　 ： 　

）

建 物 （ 　 ㎡ 　　 　 　　　　　　 ： 　

）

　 他 その 　

： 　

　 平 　 　 　 　 　年月日 　 成 　 　 　

借

主 住 　　　　 所

　 　 　 　氏 　　 　　　　 　 　 　 名

　 貸 　住 　　　　 　 主 所

○添 様 付 式

４ 破 前 〕 砕 〔 理又処 は 破 施要概の設にるす供用砕の

破

前

砕

処

理

又

は

破

砕

の

用

に

供

す

る

施

設

の

概

要

《

産 》 業 廃でる限に合場るあ施設棄外以設施理処物の

処 施設の 理

種 類

設 所 場 置

設 日 年 　 月 　 日 　　 　 年月 置 　 　

処 力 ｔ 能 理

　 _{日 間} ・ 　 ｍ３_{／ （ 　 時 ）}

処 施設の処理 理

方 式

及 設 び

備 の概要

生 の保 全 環境 活

上 の

措

置 流 防止措 ○廃 飛散 ・ 出 置 物の 棄

○騒 防止措置 音

１

． 処 理 施 面図・構造図）、設計断算書（処理能力計計面・に設の構造を明らかす図る図面（平面図・立算

書 。 含む）を添付すること を

２

． 複 ととこるす載記に 。 施 合場るあ数 ご 設 に が は 施設、

３

． 準て付添を書業作し標 るきで い る に省を載記、は合場 上 た 略 。 記 事 項を記載し

○添 様 付

式

５ 保 置概要 管 施設の 〔 措 〕

保 施設所在地 管

１

． 圧 縮 してい な い の施管保体車動自解設

①囲 有 い

無 さ 質 有 ・ 無 高 ｍ 材

②区 有 画

無 法 有 ・ 無 方 面 ㎡ 積

③ 保 管

方

法

等 概要 の

２

． プ 剪 解施管保の車動自体設 圧 縮 （ スレ は又） 断し た

①囲 有 い

無 さ 質 有 ・ 無 高 ｍ 材

②区 有 画

無 法 有 ・ 無 方 面 ㎡ 積

③ 保 管

方

法

等 概要 の

３

． 通 上 共 事項 記 １ ～２の

①掲 板 示

（

表 示 況 き 設置の） 状 有 ・ 無 大 さ 縦 　 ㎝ × 横 　 　　㎝ 　 　

②衛 薬 害虫発生防止措置散 生 剤

布 （ ・ そ 他 ） の

４

． 残さ の保管施設 自 動 車 破砕

①保 管

容 等 量

面 　 × ㎡（縦　 　ｍ 積 　

横 　ｍ） 　

保 ｍ３_（ 量の上限 _日分） 管 

積 上 み

げ さ _日 高 ｍ 破 ｍ３_／ 処理能力 砕

②床

面 ン （ さ 構 鉄 コクリート ・ そ 他 ） 厚 ㎝ 造 筋 の

③排 処 水

理 設等 施

有

無 法 有 ・ 無 処 方 理

処 ｍ３_／ 能力 理

日 排

水

量

ｍ３_／

日 排 溝 有 ・ 無 水

④雨

⑤飛 ・ 散

流 防止措 （ 出 置 側 （ 他 ） 壁 　 　 面）・その

⑥掲 板 示

（

表 示 況 定 き ）の設置 状 有 ・ 予 大 さ 縦 　 ㎝ × 横 　 ㎝ 　 　

⑦衛 薬 害虫発生防止措置散 生 剤

布 （ ・ そ 他 ） の

１

． 準て付添を書業作し標 るきで い る に省を載記、は合場 上 た 略 。 記 事 項を記載し

２

． い記て所につ 箇 引 。 載 し しい、該当な 該 箇 所ついてはに 斜線 を くこと 当 す る

３

． にす載記を項事要必と る こ と 保 ご 。 管 施 地在所の設

○添 様 付

式 自 〕 動 車破砕 ６〔 残さ 平の施設保の管 面 図 ・立面図

自

車

破

砕

動

残

１

． 法に 。 寸 つ い ても記載すること

２

． 離部 覆 示 。 品 分 管設及保施 根屋 、 明に確をい すこと び 解 、は面の場業作体図

３

． 保管 べ 仮 施 設 も含めす に記ていつ管設施保のて 。 載 す ること

４

． 準て付添を書業作し標 るきで い る に省を載記、は合場 上 た 略 。 記 図 面を記載し

○添 様 付

式

７ 排 処理 水 施 設 か面図る概わが要の 〔 〕

１

． 理概の設施処 に、は ロ 又は施設図図断等面 要 が 面図かわる 上 水排「 」 フ ー 排水 処理内容がわかる図面 記

を 載すること 記

。

２ ．

上 た 図面を記載し 記

標 準 作 業 書 又 は

図 別 る書、はに合場本いてし付添 省を載記の面図の 略 。 面 を 途 へ できる

○添 様 付

式

事

計

業

画

収

様

書

及

び

支

見

積

書

（

式

１

）

　 　 　 月 　 日 現 作年　　 　　　成 　 　 在

１

－ ． 全 間 従 日、業 う車 種 乗 大 ）を含む車 ）　 １ 事業の 体計 画（ 、 業員、数 休 扱 （ 用車、 型 。 務を行う時 業

（

※ 応 ー 略 必 じフ ロ 概 図を添付） 要 に

業 時 務

間 業 業 員 日 数 ： ～ ： 従 　 休 　 　　　人 　 　 　

１

－ ． 引 実 計び及 ２ 解体自 取 績 画 動 車 等の

年 度 　 年 　実績 　 度

（ 年前） ３

　 年 　実績 　 度

（ 年前） ２

　 年 　実績 　 度

（ 年前） １

許 取得後の年 可

間 画 計

引

取 台数 台 台 台 台

主 引 な

取 先

１

－ ． 績 ３ 破砕 実

年 度 　 年 　実績 　 度

（ 年前） ３

　 年 　実績 　 度

（ 年前） ２

　 年 　実績 　 度

（ 年前） １

年

間 績 処 実 台 台 台 理

年

間 稼 日数 日 日 日 働

平

均 績 処 実 台 日 台 日 台 日 理 ／ ／ ／

○添 様 付

式

１

－ ． ４ 破砕等 能 力

１ 当 日

た 間 日定 間 り処理 年 稼 予 数 年 処 力 能 働 理 力 能

台 日 日 台 ／

１

－ ． 状 ５ 保管の 況

解 自 自動車車破砕 体 動

残

さ （ ＳＲ ） Ａ

保 限 量の上 管

　 台 　　　 　

（ ｍ３_）

（ 台

（ ｍ３_{） ）}

保 限 量の上 管

　 ｍ３ 　　　　 　

（ ｍ３_）

現

在 保 管 量

　 台 　　　 　

（ ｍ３_）

（ 台

（ ｍ３_{） ）}

現

在 保 管 量

ｍ ３

（ ｍ３_）

_※事 しそ、は合場るいて保管で所場の外以所の 業

台 入 数を（ ） するこ 。 記 に と

１ ６．年間収支見積書 －

　 現 作日　　　月　　　年　　　　　　成 　 在

項

目 前 　 年 度（ 年 　 ）

〔 　 月 算月（〕 決 ）

今

年 の見 込 度 み

〔 算 　 月 〕 決 月 ） （

年 度

（

千 円 ）

（ １ 台

当 （円） ）

年 度

（

千 円 ）

（ １ 台 当

） 円） （

売

上 （ 体） 　 上 高 全 ア （ 売 収入 ） 総

売

上 価 購入 費 原 イ （ ） 解体自動車等 　

そ 他 の

の 費 経 ウ

う

ち 委 廃 託費 エ 棄 物 処理

営

業 ＝ － ア － 利 オ イ ウ 益

営

業 利益 外 カ

（ に 主

利

息 （注３） ）

経

常 ＝ ＋カ 利 益 キ オ

解 自動車等年間引取台数 体

解 自動車等年間処理台数 体

（

参 ） 考

前

年 末 度 現 在

注 「 １

１ 当 額は、 上原 価 引 台 他 台 とこる 台 」 売 は 取 でのそ、数 は処理 数で 割 。

　 購入 費 ２　解体自動車等 　

は を 、 処料分取・ を 収 た イ 。 入購 費 ラプ ス 引 金 徴 し 分は マ ナス で計上すること

３ 支

○添 様 付

式 （１） ※ 超 態 提 〕 ９ 〔 使 保えるいし管てて 実 がみの合場るあ 出 用 済 自を等を車保管基準動

事

計

業

画

収

様

書

及

び

支

見

積

書

（

式

２

）

　 現 作日　　　月　　　年　　　　　　　　　成 　 在

２

－ ． 適 に 保るいし管てに量 画 解 体 動車等の処理計自 １ 不 正 大

保 管 量 上 限 を 超

過

し て い る

廃 種 物の 棄

類 （

す て記載）（注） べ

保 管 量 上 限 を

超 して 搬 法 い る 廃棄物の 過 出の 方

搬

出 の所 在 地 及び名称 先

搬

出 での 法 処 理 の 先 方

年 搬出予定量（種類別） 間

過

去 の年 間搬 出 績 １ 間 実 年

（

種 別 類 ）

改 完 予 善 了

定 年 月

改 に 予 善 か か る

定 用 費

搬 　 円 　 費用 出 　

処 　 円 　 計 　 　 用費 　　　円 分 　 　 　

販 費 売

用 　 円 　 　

改 に 善 か か る資

金 調達先 の

注 解 自動車、自動車破砕 体

残

さ （ ＳＲ あそ、はに場る合が物棄廃の外以） 入 の 保 管量も記 Ａ すること 。

○添 様 付

式 （２） ※ 超 態 提 〕 ９ 〔 使 保えるいし管てて 実 がみの合場るあ 出 用 済 自を等を車保管基準動

２ （間年１後得取可許書積見支収細詳．２） －

Ⅰ 総

括 表

単 位

自 車破砕業に 動

よ 利益 （ 表 ） 円 る Ⅱ ア 千

保 Ａ 管

Ｓ

Ｒ に る処分 用（ Ⅱ 円 係 費 表イ） 千

差

引 円 千

差

引 マ ナス の場合の 対 が イ 応

（ 借 記が 上

入

金 の場合の 借 先 入 ）

Ⅱ 収

益 の 計 算 表

単 位

有 部 ・有用 用 品

金 当平 均 属売却益 （１ 台 ）A 円

解 B 円 動１自）均平当台（車入金料分処等収 体

Ａ

Ｓ 等処 （１ 台 ） Ｒ 分 費 当平 均 C 円

破 工 作業 砕

賃 １（ 台 ） び及 一般 管理 費 当平 均 C' 円

新 D 台 取解体自動年間処理台数引車 規

新 引 規

取

解 円 体 自 動車等 利益 E=(A+B-C-C')×D 千

保 間 解体自動車年 管

処

理 台 数 F 台

保 利益 G=(A-C-C')×F 千 解体自動車等 管

円

自 車破砕業に 動

よ 利益 円 る ア H=E+G 千

保 Ａ 管

Ｓ

Ｒ 等に 係 費 円 る処分 用 イ I 千

Ⅲ 単 （ 台 価 １

当

平 均 法 ）の算出 方

有 部 ・有用 用 品

金 属売却益→Ⅱ のAへ

解 引 自動車等 体

取

料 金 →Ⅱ のBへ （ ） 注

破 工 作業 砕

注 処 徴 料を １ 分

収 取ることを がを車動体解、自るいてし定 、は合場るいてっ取い マ ナス てし 引 想 買 イ

　 で計上する 　

。

　 過 ２

去 近３ の 算書（個人の場合 申 び及書 。 年 は 所 得 直 間 決 税税納 告 納税 証明書）を添付する

○添 様 付

式 （３） ※ 超 態 提 〕 ９ 〔 使 保えるいし管てて 実 がみの合場るあ 出 用 済 自を等を車保管基準動

２

－ ．詳 支見積書（つ づ 細 ２ 収 き）

Ⅳ 詳 収支見積書附表 細

項

目 近 直 期

の

実 績

(千

円 )

単 価 主 引 な

取 、 先

引

渡 又は 先

売 先 却

備 考

※主 内 な

訳 記のとお り _{（ 単} 下 _{位 ） 円}

収 入

棄 年 数 物 集運搬手数料 収 _廃 前 輸 台 台 送 　

解 自動車処分受託手数料 体

(注)

前 受託実績 年

台

有

用 ・有用 物

金 収入 （計） 属売却

1 2 3 4 5

そ 他 の

Ａ

Ｓ 引 料 年 渡 績 Ｒ 渡 金 前 引 実 　 ｔ

支 出

解 (注) 前 自動車引取費用 体

年 取 数 引 台 　 台

棄 物 分委託手数料 処 廃 (計)

Ａ

Ｓ Ｒ

解 自動車 体

(種

類 )

(種

類 )

(種

類 )

(種

類 )

(種

類 )

(種

類 )

(種

そ 他 の の

廃 棄 物

注 決 １

算 収入 の出支・項 の 比 入 書 と容内の等 際実 の 目 対 について記 すること 。

２ 直

近 。 年 について作成すること

３ 解 業処らか等者解体を車動自分 体

委 手数料等を 収 っは合場るいて取き に、解体自動 託 徴 てし 引 収入欄

車 買 を

い

○添 様 付

式 （４） ※ 超 態 提 〕 ９ 〔 使 保えるいし管てて 実 がみの合場るあ 出 用 済 自を等を車保管基準動

２

－ ． 書 ３ 資産に 調 関 す る

年 月 日 現

在

資 の 産

種 格 金 円） 、 別 内 容 数 量 価 額（ 千

現

金 預 ・ 金

有

価 証券

未

収 入 金

売 金 掛

受 形 手 取

土 地 建 物

備 品

車 輌

そ 他 の

資 産 計

負 の 債

種 格 金 円） 、 別 内 容 数 量 価 額（ 千

長 借 期

入 金

短

期 入金 借

未

払 金

預

り 金

前

受 金

買 金 掛

支

払 手形

そ 他 の

負 債 計

注 前

○添 様 付 式

１ 欠 誓書約誓るす 〕 格 ０ 当しなことを該に件要い 〔 宣

誓

約

書

使

第

６

８

動

関

済

自

律

法

る

す

に

車

等

源

資

再

の

化

用

条

第

２

項

の

規

定

に

基

、

き

同

第

６

２

づ

法

条

第

１

項

第

ヌ

ま

（

で

下

「

を

誓

約

い

れ

と

こ

い

な

し

当

該

も

に

い

ず

の

）

た

ま

。

２

記

要

格

欠

件

」

し

す

号

イ

ら

か

平 　 年　 月　 日 　　　 成 　 　 　

長 市長 崎

（ 請者）住所 申

破 業許可申請者の欠格要件 砕

【 ２号 】 自等済動用使に化源資再の車 第62条 １ 第 関 第 項 す 律法る

イ 成 若 被後見人 年

し く は 被 保

佐 人 又 もいないて得権を復で者産破はの

ロ 禁 た 以るは執行を受けこ、とがなくなっ又り上れの刑に処せら、その執行が終わ 固

日 か ら ５ 年

を 経過

し い者 な

ハ こ 浄 法律、廃棄物処理法、 の

化 法（ 昭和 第 槽 58年 43 律 法

号 他生活 その ） 環 境

の

保 全 目 を 的とする法令

で

政 若 づ 若 暴 団 る 行当為のな 令 法令れのらこくしは 処分く しくは 力 員に よ 不 防止 等に で に 定 基 るめもの

関 第77号 る法律（平成３年法律 す

。 。 反違 明（刑は又、し法 治 第 31条 ７ 定に規の） 40 第 項 を く除

年 律 法

第45号 第204 条 ）

、 、 、 の 若 第 ３ 、 第206 条 第208 条 第208 条 第222 条 し 247 く は

条

の 若 暴 罪 しくは 力行為等

処

罰 関 ル法律（ 大正 第 ニ ス 15年 60 律 法

号 の ）

罪 犯 を し、 罰金 らそ、れせ処に刑の の 執 行を終わり、又は

執 を受けることがなくなっ 行

た 日から５年を 経過 しない者

ニ こ 第66条 法律 の

（ 第72

条

に 読 。 ７ ４の 若 お てい 替て準みえ 、物棄廃処）法理 第 条 し 用 す 含を合場るむ

く 第14条 は

の ３ の２（廃棄物処理法 第14

条

の にお 読 。 浄 槽 い て ６ み替す用準てえ ）又は 化 る 場 合含むを

法

第 41

条 ２ よ 第 項 の 規定に

り 許 可 を 取

り さ消 れ、その取 らを年５かのし日 経過 当可許該な（者いしを 消

取 消 れ り さ

た のに分処し る行 政 が人で者法 消 係 平（成続手５年法律法 第88 あ る 取該当、はていおに合場

号 第15条 ）

の よ 通知 があっ 日 規 定に る た 前60

日 た 内に当該法人の役員であっ 以

者 で 当 該

取 しの日から 消

５ を 年

経

過 しないも 。 の を 含む ）

ホ そ 業務に関し の

不

正 又は 不誠実 認 理の当 るあが者 れがな行為をするるとおそあ 足にるるめり 相 由

ヘ 暴

力 員に よ 不 防止 等律法るす関に ２ 定にるす規号 暴 団 下 団 る 為のな当行 第 ６第条 力 員（以 この号にお

い 「 力 て 暴

団 」 。 暴 団 を年５らか日 経過 以（者いなし 下 員 ういと 又）は 力 っなくなで員 た この号におい

て

「 力 員等 」 。 暴 団 という ）

ト 営

業 同一 力成未いなし有を能の ヘま のいずれかにで該 に 年 関し成年者と 者 そらのかイが人理代定法で

当 るもの す

チ 法 でその役員又は 人

政 にらかイ ヘま のれもるあの者るす当該にかずいので 人令で定める使の用 ち う

リ 法 で 人

暴 団 活 配 力 員等がその 動を支 るものす 事 業

ヌ 個 で 人

○添 様 付 式

１ 標 常 び及 周 に 書立申る 〕 準 １ 業の書作 〔 備 知 係

申

立

書

次

掲

る

事

項

に

げ

を

記

載

し

た

記

で

場

の

所

備

記

の

方

り

に

者

事

を

書

業

作

準

標

下

常

し

、

下

に

法

よ

従

周

知

し

す

て

い

る

こ

と

を

申

し

立

て

ま

。

　 平 　 年　 月　 日 　　　　　　　 　 成 　 　 　

長 市長 崎

（ 請者）住所 申

氏 　 　 　　　　　　 名 　 　

印

１ 常備場所 ．

２

． 知方 法 周

３

【

使 第 】 用 自す済規行施律動法関再車にのる資源化等 則 62条 ２ 第 号 イ

(1)　 方 体自動車の保管の 解

法

(2)　 体自動車の破砕 解

前 前 方 理を行う場合にあ処 の理処 法 っ て 自動車の破砕体、は解

(3)　 砕破の車動自体解、はてっあに合場う行を砕破の車動自体の 解

方 法

(4)　

排 処理 方 ） 水 施 設 管理のの 法（ 排水 る限るに合場設す置設を施理処 。

(5)　 破車動自、はてっあに合場う行を砕破の車動自体砕 解

残

さ の保管の 方 法

(6)　 体自動車の 解

運

搬 の 法 方

(7)　 破車動自、はてっあに合場う行を砕破の車動自体砕 解

残

さ の 方 運搬 の 法

(8)　 点守検 の用に供業る施設の保砕す 破

の 法 方

(9)