硬口蓋明細胞癌の1例

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(1)口腔腫瘍 33 巻 1 号 11 ∼ 17 頁 2021. 硬口蓋明細胞癌の 1 例. 秋上. 森俊田大. 行佑. 宮脇昭彦髙田まゆこ. 志渡澤和佳大矢亮一. 要旨：今回われわれは硬口蓋部に発生した明細胞癌の 1 例を経験したので報告する。. 患者は 67 歳男性で右側硬口蓋部の腫瘤を主訴に受診した。腫瘤は粘膜下にあり，大きさは 20 × 15mm 大で中央に潰瘍を認めた。生検の病理診断は明細胞癌であった。頸部リンパ節に転移は認めなかった。全身麻酔下に上顎部分切除術および頰脂肪体移植を施行した。術後に鼻口腔瘻が残存した。上顎義歯では瘻孔を封鎖することはできず，開鼻声で飲水は困難であった。術後 2 年で残存した鼻口腔瘻孔に対して舌弁による閉鎖術を施行した。閉鎖後は開鼻声が改善し，飲水も問題なかった。術後 60 か月経過するも，再発や転移を認めず，発音・飲水に支障はない。キーワード：明細胞癌，硬口蓋，瘻孔. 認めなかった。緒言. 口腔内所見；右側硬口蓋に 20 × 15mm 大の中央に潰瘍を伴う弾性硬の粘膜下腫瘤を認めた（図 1）。. 明細胞癌は全唾液腺悪性腫瘍における発生率は 1％未満. 画像所見：造影 CT 画像および Gd 造影 MR 画像にて，. と非常にまれであり，小唾液腺由来が多いといわれてい. 右側硬口蓋に造影効果を示す病変が認められ（図 2），T2. る1）。本腫瘍は低悪性度の腫瘍と考えられており，予後は. 強調像では中等度の信号強度を示し，内部に高信号と低信. 良好といわれているが，再発・転移を来たし予後不良にな. 号の混在した病変が認められた。FDG-PET にて右側硬口. る症例も報告されている。今回われわれは硬口蓋に発生した明細胞癌の 1 例を経験したので，文献的考察を加えてそ. 蓋に FDG の集積（SUVmax＝6.34）が認められ，頸部および全身に異常集積像はみられなかった。臨床診断：硬口蓋悪性腫瘍疑い。. の概要を報告する。. 処置および経過：組織生検を行ったところ，明細胞癌の症例. 可能性が高いとの病理診断が得られた。右側硬口蓋明細胞癌（T1N0M0, StageⅠ）の疑いにて，. 患者：67 歳，男性。. 全身麻酔下に腫瘍を上顎骨および翼状突起下 1/3 と一塊と. 初診：2015 年 11 月。. して切除した。上顎洞および鼻腔を開放したが，異常所見. 主訴：右側硬口蓋の腫瘤。. はなかった。術中迅速病理組織診断へ側方断端と内側翼突. 既往歴：胃癌，直腸癌，結核。. 筋の一部を提出したところ，断端陰性であった。上顎洞お. 家族歴：特記事項なし。. よび鼻腔との交通部へ頰脂肪体を移植し（図 3），頰脂肪体. 現病歴：2014 年 6 月，右側硬口蓋の腫瘤を自覚するも. 上にポリグリコール酸シートをフィブリン糊で接着した。. 放置していた。2015 年 7 月，上顎部分床義歯が破折し，. 術後 10 日目に発熱と頭痛を認め，急性上顎洞炎を疑い. 近在歯科受診した際，同部の腫瘤を指摘された。同年 11. CT を撮影した。右上顎洞炎の診断にて抗菌薬 CMZ 2 g/. 月に腫瘤の増大を認め，当科紹介受診となった。. 日および CLDM 1,200mg/ 日を開始した。同日夕方には頰. 現症：. 脂肪体中央部に排膿路が形成され，症状はすみやかに消退. 全身所見；体格は中等度，栄養状態は良好であった。. した。. 局所所見；. 退院時，9 mm 大の鼻口腔瘻が残存したが，しだいに縮. 口腔外所見；顔貌は左右対称であり，鼻閉感等の鼻症状. 小していった。途中，部分床義歯を作製し瘻孔を被覆した. は認めなかった。顎下および頸部に有意なリンパ節腫脹は. が，開鼻声は改善されず，飲水は困難であった。当院耳鼻咽喉科で精査したところ，咽頭後壁の鼻咽腔閉鎖機能は. 産業医科大学病院歯科口腔外科（主任：大矢亮一診療教授）〔受付：2019 年 10 月 15 日，受理：2021 年 2 月 3 日〕. 問題なかった。術後 2 年で瘻孔は 4 mm 大まで縮小したが（図 4），部分床義歯の調整では改善がなかったため，舌弁.

(2) 12. 口腔腫瘍 33 巻 1 号 2021. 秋森俊行ほか. を用いた閉鎖術を行った。術後 4 年 6 か月の現在，定期観察を続けているが，再発・転移は認めず，開鼻声も改善し，飲水も問題ない（図 5）。病理組織学的所見：腫瘍細胞は円形様の淡明細胞で，核は多角形で偏在していた（図 6）。細胞質の一部にはジアスターゼ消化性 PAS 染色陽性顆粒を認めた。免疫組織化学的染色では広範囲サイトケラチン（AE1/AE3）および上皮膜抗原（EMA）の上皮性マーカーに陽性を示し， S-100 蛋白，α-smooth muscle actin，GFAP，などの腫瘍性筋上皮マーカーにはいずれも陰性を示した。病理組織学的診断：明細胞癌。図 1 初診時口腔内写真右側硬口蓋部に 20×15mm 大の中央に潰瘍を伴う粘膜下腫瘤を認めた。. 図 2 初診時画像所見 A：造影 CT 画像。右側硬口蓋部に骨吸収を伴う，わずかな造影効果を示す病変（矢印）が認められる。 B ： Gd 造影 MR（T1 強調）画像。右側硬口蓋部に辺縁境界不明瞭な中等度の信号強度を示す病変（矢印）が認められる。. 図 3 頰脂肪体移植後上顎洞および鼻腔へ交通したため，頰脂肪体にて閉鎖した。. 図 4 残存した鼻口腔瘻（ミラー像） 4 mm 大の瘻孔を認める。.

(3) 硬口蓋明細胞癌の 1 例. 口腔腫瘍 33 巻 1 号 2021. 13. 被覆粘膜の潰瘍形成や疼痛を認めた症例もある。本症例は 67 歳男性で腫瘤中央の被覆粘膜に潰瘍を認めていた。病理組織学的には，腫瘍細胞は円形様の淡明細胞で，シート上に増殖し，核は多角形で偏在し，PAS 染色では細胞質にジアスターゼ処理にて消化されるグリコーゲン顆粒を認めるとされている。ムチカルミンやアルシアンブルーで明らかとなる粘液成分は認めなかったと報告されている。サイトケラチン（AE1/AE3）および上皮細胞膜抗原（EMA）などの上皮性マーカーに陽性で，S-100 蛋白や α-smooth muscle actin，vimentin，calponin，p63 などの筋上皮性マーカーに陰性を示すとされている1，12）。本症例では粘液成分の有無は評価しなかったが，円形様の淡明細. 図 5 舌弁移植後舌弁の生着は良好で瘻孔は閉鎖できた。. 胞のシート上の増殖，PAS 染色でのジアスターゼ処理にて消化されるグリコーゲン顆粒を認めた。上皮性マーカー陽性および筋上皮性マーカー陰性を示した。また FDGPET による全身精査で腎臓を含む他臓器に悪性腫瘍を認めず，転移性腫瘍は否定的であった。以上のことから，口蓋腺由来の明細胞癌とした。明細胞癌は低悪性度の腫瘍と考えられており，転移はまれ12，13）といわれている。しかし今回検索した 26 例中，頸部リンパ節転移 4 例 14-16），肺転移 3 例 15，16，22）が報告されている。診断時に頸部リンパ節転移あるいは肺転移を認めていた 2 例を除き，すべて原発腫瘍切除後の転移であった。頸部リンパ節転移に対しては全例頸部郭清術が施行されていた。原病死症例は肺転移の 2 例に認められた。放射線治療や化学療法は効果がないとした報告 6，7）があり，症. 図 6 病理組織像（H-E 染色×200）腫瘍細胞は円形様の淡明細胞で，核は多角形で偏在している。. 例 6 および症例 24 では肺転移に対し TS-1，シスプラチン（CDDP）および 5-FU が投与されたが腫瘍の縮小は認められなかった 16，22）。局所再発は 7 例に認められ，再々発は 7 例中 3 例に認められた。局所再発までの平均年数は約 3 年であった。局所再発，再々発に対して全例切除が施行され. 考察. ていた。. 明細胞癌は非常にまれな悪性の唾液腺腫瘍であり，2005. 2012 年，唾液腺腫瘍において，染色体転座，欠失，逆. 年 WHO の唾液腺腫瘍分類で新たに定義された。. 位などの組み換えの結果，複数の遺伝子が連結してでき. 本腫瘍は 1996 年に Ellis と Auclair によって Armed Forces . る融合遺伝子が発見された。Jinら17）は，舌根部に生じた. Institute of Pathology（AFIP）で明細胞腺癌（clear cell. 明細胞癌を原発腫瘍と再発腫瘍で免疫組織学的に比較し，. adenocarcinoma, CCAC）と初めて定義され 3），それ以前. 原発腫瘍から Ewing sarcoma breakpoint region 1（以下. は，硝子化明細胞癌（hyalinizing clear cell carcinoma,. EWSR1）遺伝子が陽性であり，再発した高悪性度癌か. HCCC）や富グリコーゲン明細胞癌（glycogen-rich clear cell . らも EWSR1 遺伝子が検出されたと報告した。また，. 2）. carcinoma）という名称での報告がなされていた. 。. 4-9）. （activating Antonescuら18）は，ＥＷＳʀ₁ exon 11 とＡＴＦ ₁. AFIP の調査では発生率は唾液腺上皮性腫瘍の 1％以下. transcription factor 1） exon 3 から再構成される EWSR1-. であり，その中の 60％近くは小唾液腺に発生すると報告. ATF1 融合遺伝子が硝子化明細胞癌で同定され，80％以上. されている10，11）。口腔領域における明細胞癌の報告例は，. の症例で認められると報告した。その後，多くの唾液腺か. われわれが渉猟し得た限り本邦で 25 例あり，好発部位は. ら発生した明細胞癌で EWSR1 の再構成による融合遺伝子. 口蓋で最多，次いで舌，頰粘膜，歯肉の順であった。罹患. が報告されている。. 率に男女差はなく，好発年齢として 40 歳代から 70 歳代. EWSR1-ATF1 融合遺伝子にはキメラ転写による複数の. に多いとされている（表 1）。初発症状は無痛性の腫瘤で，. バリアントが知られており，唾液腺腫瘍の予後との関連が.

(4) 14. 口腔腫瘍 33 巻 1 号 2021. 秋森俊行ほか. 表 1 本邦での口腔に発生した明細胞癌の報告例 No. 報告者. 報告年. 年齢性別（歳）. 発生部位. 治療法. 局所再発. 頸部リンパ節転移. 肺転移. 転帰. 1. 加藤ら15）. 1982. 35. 女. 口腔. 治療せず. ―. ○. ○. 肺転移死. 2. 山口ら21）. 1982. 62. 男. 下顎歯肉. 切除. 術後 3年. ―. ―. 術後 5 年で局所再々発. 61. 男. 口蓋. 切除. 術後 6年. ―. ―. 術後 12 年で局所再々発. 3 4. 林ら22）. 1984. 25. 女. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 1 年 6 か月再発なし. 5. 石橋ら23）. 1987. 69. 男. 口蓋. 切除. 術後 1 年 6 か月. ―. ―. 4 か月再々発なし. 6. 北村ら24）. 1987. 56. 男. 頰粘膜. 切除. 術後 2年. ○. 術後 1 年 6 か月. 他疾患死. 7. Hayashiら25）. 1988. 35. 女. 口蓋垂. 切除. ―. ―. ―. 7 か月再発なし. 8. 川上ら26）. 1990. 53. 女. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 6 か月再発なし. 9. Takahashiら27）. 1990. 24. 男. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 詳細不明. 1991. 53. 男. 口蓋. 切除. 術後 4 年 8 か月. ―. ―. 再発後詳細不明. 64. 女. 口蓋. 切除. 術後 3年. ―. ―. 再発後詳細不明. 24. 男. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 詳細不明. 1996. 31. 女. 頰粘膜. 切除. ―. ―. ―. 詳細不明. 14 能登原ら. 1998. 66. 女. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 3 年再発なし. 15 藤原ら6）. 1998. 66. 女. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 3 年 6 か月再発なし. 16 豊田ら7）. 1999. 30. 女. 頰部. 切除. ―. ―. ―. 1 年再発なし. 17 Fujitaら. 2004. 80. 女. 舌. 切除. ―. ―. ―. 他疾患死. 18 渡邊ら14）. 2004. 84. 女. 口蓋. 切除. ―. 術後 2 年 7 か月. ―. 頸部郭清後 2 年 6 か月再発なし. 19 Suzukiら31）. 2006. 66. 女. 舌根部. 切除. ―. ―. ―. 1 年 9 か月再発なし. 20 大橋ら32）. 2006. 65. 男. 舌根部. 切除. ―. ―. ―. 2 年 10 か月再発なし. 21 Suzukiら33）. 2007. 44. 男. 歯肉. 切除. ―. ―. ―. 1 年再発なし. 22 岡田ら13）. 2007. 45. 女. 臼歯部. 切除. ―. ―. ―. 2 年 10 か月再発なし. 23 仁村ら34）. 2008. 78. 女. 口底. 切除. ―. ―. ―. 1 年 8 か月再発なし. 24 吉田ら16）. 2009. 52. 女. 臼後部. 切除. 術後 1 年 1 か月. 術後 7 か月. 術後 3 年 6 か月. 肺転移死，局所再発 7 回. 25 小野田ら1）. 2012. 59. 女. 頰粘膜. 切除. ―. ―. ―. 4 年再発なし. 26 自験例. 2020. 67. 男. 口蓋. 切除. ―. ―. ―. 4 年 6 か月再発なし. 10 Ogawaら28） 11 12 13 三浦. 29） 30）. 11）. ○：初診時すでに認められた所見.

(5) 硬口蓋明細胞癌の 1 例. 口腔腫瘍 33 巻 1 号 2021. 報告されている。Hiroseら19）は，唾液腺由来の明細胞癌において，文献的報告も含めて，ＥＷＳʀ₁ exon 1. ―. ＡＴＦ₁. exon 1，ＥＷＳʀ₁ exon 14 ― ＣʀＥʙ exon 5，ＥＷＳʀ₁ exon 15 ― ＡＴＦ₁ exon 5 の 3 つのブレイクポイントを報告し，臨床的にはいずれも低悪性であるとした。一方，多くの明細胞肉腫では，ＥＷＳʀ₁ exon 8 ― ＡＴＦ₁ exon 4 の EWSR1-ATF1 融合遺伝子が同定されており，局所の再発や転移をきたしやすい。このように EWSR1-ATF1 融合遺伝子は明細胞癌の診断ばかりではなく，臨床的な予後予測の指標としても有用であると思われる。また Jinら17）は高悪性度の明細胞癌の病理組織学的所見として，多核の大きな核，有糸分裂像，壊死を認めたと報告している。本邦報告例の再発あるいは転移をきたした症例で，病理所見の記載があるものについて検討した。症例 1 および症例 6 に有糸分裂像を認め，いずれも肺転移をきたしていた。症例 5 に有糸分裂像，壊死を認め，局所再発をきたしたが，再手術後は再発を認めていない。症例 10 に壊死を認め，局所再発をきたしていた。本症例は EWSR1 の検索を行わなかったが，病理組織学的に明細胞癌の診断が得られ，多型の大きな核，有糸分裂像，壊死のいずれも認めず，低悪性度の明細胞癌と考えられた。切除範囲に関して，5 mm の安全域で再発を認めなかった報告 13）もあるが，再発あるいは転移を認めた症例では 5 mm から 10mm の安全域で切除されていた。本症例では隣接組織までを含む 10mm の安全域で切除し再発を認めていない。しかしながら，生検にて病理組織学的に予後不良因子が確認された場合は，唾液腺腫瘍の高悪性度として 15mm 以上20）の切除範囲を設定すべきと思われる。現在術後 5 年経過したが，腫瘍の局所再発や頸部転移を認めていない。しかし術後 6 年で再発した報告 19，21）もあることから，今後も厳重な経過観察を行っていく予定である。謝辞稿を終えるにあたり，本発表の病理組織学所見に対し，ご助言，ご指導いただいた産業医科大学医学部第二病理学講座，松山篤二先生に深甚の謝意を表します。本論文に関して，開示すべき利益相反状態は無い。文. 献. 1）小野田慈美，関勝宏，他：頰粘膜に発生した clear cell carcinoma，NOS の 1 例．日口外誌 58：288-291，2012. 2） Barnes, L., Eveson, J.W., et al. : Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors, International Agency for Research on Cancer Press, Lyon, 2005, 227-228. 3） Ellis, G.L., Auclair, P.L. : Tumors of the salivary glands. Atlas of tumor pathology 3rd series, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., 1996, 281-289. 4） Milchgrub, S., Gnepp, D.R., et al. : Hyalinizing clear cell carci-. 15. noma of salivary gland. Am J Surg Pathol 19：240-241, 1995. 5） Urban, S.D., Keith, D.A., et al. : Hyalinizing clear cell carcinoma : report of a case. J Oral Pathol Med 24：562-564, 1996. 6）藤原成祥，神谷祐司，他：口蓋小唾液腺原発 Hyalinizing clear cell carcinoma の 1 例．日口外誌 44：811-813，1997. 7）豊田博紀，山口万枝，他：13 年の病脳期間後に確定診断された頰部硝子化明細胞癌の 1 例．口科誌 48：498-502，1999. 8） Manoharan, M., Othman, N.H., et al. : Hyalinizing clear cell carcinoma of minor salivary gland: case report. Braz Dent J 13：66-69, 2002. 9） Balakrishnan, R., Nayak, D.R., et al. : Hyalinizing clear cell carcinoma of the base of the tongue. J Laryngl Otol 116： 851-853, 2002. 10）二階宏昌：腫瘍鑑別診断アトラス唾液腺，第 1 版，文光堂，東京，2016，118-123． 11） Fujita, H., Iida, M., et al. : Clear cell adenocarcinoma of the tongue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98：579-582, 2004. 12）日本唾液腺学会編：唾液腺腫瘍アトラス．第 1 版，金原出版株式会社，東京，2005，146-147． 13）岡田みわ，君塚哲，他：臼後部に生じた明細胞癌 NOS の 1 例．日口外誌 53：449-453，2007． 14）渡邊哲，神谷裕司，他：口蓋に発生し頸部リンパ節に後発転移を認めた硝子化明細胞癌の 1 例．日口外誌 50：15-18， 2004. 15）加藤高行，金子敏郎，他：口腔内小唾液腺原発の Glycogenrich Adenocarcinoma の 1 例．癌の臨床 28：352-355，1982. 16）吉田倫子，中野雅哉，他：臼後部に発生した明細胞癌の一例．愛院大歯誌 47：133-137，2009. 17） Jin, R., Craddock, J.K., et al. : Recurrent hyalinizing clear cell carcinoma of the base of tongue with high-grade transformation and EWSR1 gene rearrangement by FISH. Head Neck Pathol 6：389-394, 2012. 18） Antonescu, C.R., Katabi, N., et al. : EWSR1-ATF1 fusion is a novel and consistent finding in hyalinizing clear cell carcinoma of salivary gland. Genes Chromosomes Cancer 50： 559-570, 2011. 19） Hirose, K., Usami, Y., et al. : Clear cell carcinoma of palatal minor salivary gland harboring a novel EWSR1-ATF1 fusion gene: report of a case and review of the literature. Head and Neck Pathology 2020. Available at : https://link. springer.com/article/10.1007/s12105-020-01211-6. Accessed October 13, 2020. 20）道泰之，原田浩之：「口腔がん手術の適応を考える」組織型から考える．口腔腫瘍 29：206-211，2017. 21）山口朗，山崎亨，他：口腔に発生した clear cell tumor の 2 例．日病会誌 71：264，1982. 22）林雄三，竹本剛，他：唾液腺の clear cell tumor 8 例の形態学的研究．病院と臨床 2：1640-1650，1984. 23）石橋敏夫，北条洋，他：口蓋小唾液腺原発の clear cell carcinoma の 1 例．癌の臨床 33：943-948，1987. 24）北村完二，麻生智義，他：口腔内小唾液腺に生じた Glycogenrich clear cell adenocarcinoma の 1 例．日口外誌 33：12641269，1987. 25） Hayashi, K., Ohtsuki, Y., et al.: Glycogen-rich clear cell carcinoma arising from minor salivary glands of the uvula. A case report. Acta Pathol Jpn 38：1227-1234, 1988. 26）川上登史，西岡絵里子，他：軟口蓋原発 Glycogen-rich Clear Cell Carcinoma の 1 例．耳喉頭頸 62：875-880，1990..

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(7) 硬口蓋明細胞癌の 1 例. 口腔腫瘍 33 巻 1 号 2021. 17. A case of clear cell carcinoma in the hard palate of the mouth Toshiyuki Akimori, Akihiko Miyawaki, Yawaka Shitozawa, Daisuke Ueda, Mayuko Takada and Ryoichi Oya Department of Dentistry and Oral Surgery, University Hospital of Occupational and Environmental Health （Chief : Prof. Ryoichi Oya） Abstract We report a case of clear cell carcinoma identified in the hard palate of the mouth. A 67-year-old man was admitted to our hospital with a painless mass in his right palate. The mass beneath the mucous membrane measured 20×15mm, and had an ulcer at the center of the mass. Based on biopsy findings, a pathological diagnosis of clear cell carcinoma was made. No metastasis to the cervical node was observed. Under general anesthesia, the patient underwent partial maxillectomy and the defect was reconstructed with a buccal fat pad. After surgery, we found a naso-oral fistula at the central part of the hard palate of the mouth. The fistula was difficult to cover with upper dentures, and as a result, the patient experienced hyperrhinolalia and could not drink water. Two years after surgery, we closed the fistula using a tongue flap. His hyperrhinolalia improved, and he could drink water. As of 60 months after removal of the clear cell carcinoma, the patient remains free from disease and maintains oral function. Key words：clear cell carcinoma, palate, fistula Requests for reprints to : Dr. Akimori T., Department of Dentistry and Oral Surgery, University Hospital of Occupational and Environmental Health, 1-1, Iseigaoka, Yahatanishi-ku, Kitakyushu-city, Fukuoka 807-8556, Japan.

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