地域早期療育システムの整備に関する研究(1) : 旭川市の乳幼児健康診査と心身障害児の母子支援活動を中心に
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(2) . 北海道教育大学紀要 （第１部Ｃ） 第４５巻. 平成 ７年３月. 第２号. Ｓｅ ｆ Ｈｏｋｋａ ｉ ｌ ｉ ｄｏ Ｕｎ ｉ ｉ ｉ ｆＥｄｕｃａ ｌｏ ｔ ｔ ）Ｖｏ Ｊｏｕｒｎａ ｔ ｏｎＩＣ ｓ ｏｎ（ ｃ ｖｅｒ ｙｏ ．４５ ‐２ ，Ｎｏ. Ｍａｒｃｈ ， １９９５. 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１） －－旭川市の乳幼児健康診査と心身障害児の母子支援活動を中心に－－. １. 伊. 藤. 則. 博 （北海道教育大学旭川校）. 工. 藤. 美. 加 （登別市立鷲別小学校）. 坪. 井. 龍. 彦 （北海道教育大学附届旭川幼稚園）. 飯. 浜. 浩. 幸 （旭川福祉専門学校）. はじめに. １ ）が開始され 各地でシス テム 北海道では， 平成元年度より心身障害児の 「早期療育システム整備事業」 ， づくりが進展してきている‐ 早期療育システムにおいて， 最初の発見機能を担うのが保健・医療分野で と ， りわけ保健婦を中心にして行われている乳幼児健康診査 （以下健診と省略する） が重要である‐ わが国の乳 幼児健診というのは， 母子保健法を中心とした制度に基づいて実施されているが， そのシステムの完成度は 世界一であるといわれており， 現在は国内全域においてきめの細かい実践がなされている‐ 乳幼児期というのは， 人が健康な生活を送るための第１歩であり， 障害や疾病をすこしでも早く発見して 各種の対応を施していくことが， この時期だけでなく人の生涯を通しての健康の保持と増進， 生活と発達の 保障を図るために重要であり， 現在わが国ではそのための体制の整備と支援業務内容の質的向上が求められ ている． 我々は本研究を皮切りに， 北海道の早期療育シス テムの整備状況に関する継続研究を実施する‐. ２ 研究課題と調査の方法 １ 研究課題 旭川市では， 北海道の早期療育の事業展開に先駆けて昭和６２年１月から地域の関係者による 「早期療育シ ）が行 わ れ てい た という が その 後 の シス テム 整備 が どの段 階ま 来 ス テム 連 絡 会議」２ で て いる の であ ろう か‐ ，. 特に， さま ざまな種別と程度の障害を持っ た乳幼児が旭川市の乳幼児健診においてどのよう に発見され そ ， こでどのような対応を受け， 次に どのような援助体系へとつながっ ていっているのか‐ 乳幼児健診から療育 までの全プロセスにかかわっ てその実情を調査し， 旭川市における心身障害児の早期発見システムの成果と 今後の課題を明らかにしようと考えた‐ ２ 調査方法 本研究では， 次の諸方法を用いて各種資料と情報の収集を行った‐. ・文献及び資料の収集－母子保健法関連諸制度の学習と旭川市の乳幼児健診諸資料の収集 ・面接調査÷「①北海道旭川保健所と旭川市衛生部健康管理課の保健婦に対して ②乳幼児健診後の相談機関， 療育機関の関係者に対して ・参加観察ｒ「①乳幼児健診 （道保健所， 旭川市健康管理課） 場面 ②乳幼児健康相談と幼児健康教室 「なかよし教室」 （旭川市） 場面 健診の場面では， 健診内容・問診方法・スクリーニングの仕方・保健指導の様子など， また保健婦や医師 １４９.
(3) . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸. などの関係者の対象児とその母親へのかかわり方について観察した‐ また， 療育システムと機関連携のあり 方を調査するために道旭川児童相談所， 市特殊教育センター， 市愛育センター， 市家庭児童相談室ほかを訪 ね， 関係者への面接調査を行っ た‐. ３ 乳幼児健診について 健診の目的. １. 旭川市では， 市の健康管理課保健婦を中心とした 「４か月児健診」 「１歳６か月児健診」 ， 道旭川保健所に よる 「３ 歳 児 健診」 が行 わ れて いる． ４ か月 児 健 診 で は， 次の５ 項 目 が目指 さ れている‐. ・運動発達遅滞をフォローし， 正常な運動の獲得を支援する ・難聴児の早期発見によって， ことばの発達を促す ・母親への正しい育児指導， 及 び母子関係確立のきっ かけづくり ・栄養問題の解決 ・疾病の早期発見と治療 １歳６か月児健診では， これにさらに次の３項目が加えられている． ・精神発達及 び社会性の遅れの発見とその支援 ・間食の与え方と歯の手入れの指導 ・幼児期の食事の問題についての支援 ３歳児健診の項目もほぼ同様であるが， 身体的な診査のほかに精神心理的な発達面に重点を置き， また問 題解決だけでなく個々の状態を良く知り， ニーズに合わせて保健指導するという方向に重みが置かれるよう にな っ て き ている という 話であ っ た．. ２ 対象児の把握と健診通知 健診計画の樹立にあたっ ては， まずその規模が問題となるが， その根本となるのが出生児数である． 健診 対象は地域の出生児数の９割程度を予定して計画されており， ３歳児健診では発達状態の ばらつきや問題点 の多様性を集約しようと， 対象児の月年齢が３歳３～４か月児に絞られている． また， 各健診前には個人通 知によって事前の知らせが行われていた． ３ 健診内容 ◎４か月児健診：ハ ガキによる個人通知を行い， 集団方式で身体測定・問診・小児科診療・保健指導・栄 養指導を実施． ここでは運動発達遅滞の発見に重点が置かれ， 適切な治療に結びつけるとともに， 正常な発 育・発達を促すよう支援する． また， 正しい育児情報を提供し， 育児不安を取り除き， さらに離乳食や栄養 の指導も行う． ⑤１歳６か月児健診：問診票送付による個人通知を行い， 集団方式で身体測定・問診・歯科検診・小児科 診療・保健指導・栄養指導を実施． ここでは， 予めアンケートなどによって予診的な情報を得てから問診を 行うのだが， その段階で重要なことは言語発達・社会性の発達・精神発達の領域で問題が疑われる児を見落 とさないことである． 疾病や視聴覚の異常・精神発達や運動発達の遅滞を早期に発見し， かれらの発達を促 すために， １歳６か月児健診は乳児健診と３歳児健診の間で重要な意味を担っているとされている． ◎３歳児健診：目と耳のアンケート調査票の個人通知を行い， 集団方式で問診・歯科検診・尿検査・身体 計測・内科診察・保健指導・栄養指導を実施‐ １歳６月児健診と同様に， 目に見えない精神的な問題を持っ １５０.
(4) . 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１）. 表１. ４か月児健診継続基準 項 目. １小ジ訴斗診察. ：；； ′ － ２１醐叩. 判. 定. 基. 準. ・医師の指示によって連絡票の発行. 医師の指示に. ・その他. よって支援. （１） 首 が坐らない （２） 腹ばいで頭、 肩をあげない （３） 玩具などを握らない （４） 身体がかたかったり、 やわらかすぎて抱きずらい ※ （１） （２） （３） が１つでもあれ‘潟総統 （４） 状況を確認のうえ他の所見を見て判断. ３音の反応. ４精神発達. 支 援 方 法. ７か月. 乳児相談. （１） 眠っているときの音への反応め；ない （２） 人の声に対して反応め；ない 少なく、 反応め；ない （３） 色々な音に対して関心度カシ ※ （１） （２） （３） が１つでもあれ鱒継続 （１） 動くものを目で追わない （２） あやしても笑わない （３） あやしに対し声のだいかえしがない （４） 顔を見たり、 目と目を合わさない ※１つでもあれ；煽継続 （５） 空腹を訴えずおとなしい （６） 哨乳に時間がかかる （７） 睡眠について ※他の所見と合わせて判断. ７か月. 奉じ鴨目談. ５発育値. ・身長、 体重のいずれかが３Ｐ以下 ・低出生体運勢皇２０００グラム以下. ６栄養. ‐授乳方法に問題がある場合 （体重増加不良、 肥満）. 学Ｕ宅相談. ７その他. 蘇卿境の問題なと瀦断続支 を要 母の育児不安、 育Ｂ. 訪問 手 鴇尼相談. するもの. 表２ ４か月児健診要指導基準 項 目. １小児科診療. 判. 定. 基. 準. ・現在治療中 ・経過観察中. 支 援 方 法. ・医療機関の指示 による. ・４か月児健診で発見された要・ 治療のもの. ２鋤繊. ′身体がかたかったり、 やわらかすぎて抱きずらい. ３音の反応. ・母親の声かけに対して反応め；ない. ４発育値. ‐カウプ指数２０以上 ・頭囲－２ＳＤ以下または、 十２ＳＤ以上のもの. 季Ｕ皇相談ＰＲ. ・低出生体運動宅２００１グラム～２５００グラム のもの. １５１.
(5) . . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸. 表３ １歳６か月児健診継続基準 判. 項 目. 定. 基. 支 援 方 法. 準. 医師、 歯科医師 指示による支援. １小児科・歯科 ・医師の指示によって連絡票の発行 ・その他 診療. する. ２鋤艇. ・ひとり歩き （－） ‐話かけると視線が合いますか （一）. ・３か月以内の幼. ３視聴覚機 Ｅ 能. ・隣の部屋の物音に反応 、しますか （ー） ・名前を呼ぶと振り向きますか （－）. ・カ ンフ ァ レンス. 勺 児健康相談子株 、 による判断で６ か月以内の訪問. ４精神発達. ‐車を走らせたり、 人形を抱いたり、 食べるつもり などの遊びをしますか （－） ・テレビや大人の身ぶりなどをまねしますか （－） ・鉛樺…を持ってなぐり書きをしますか （ー） ‐多動な行動が見られる. ・６か月後の幼巳 健康相談予約. ２語 ３～ ５語 ５言語と. 精神発達. 以下 ４語. 問題項目なし. 要. 精神発達 絵 本. 読んで貰いたがる （－）. 継. 継. 聞いている （一）. 継. 継. 細. 継. 辻. 要. 指差し応答 （一）. ・カ ンフ ァ レンス. 等で児のキガ態・ 家庭環境、 母の 理解などに問題 がある場合は訪 問とする. 要. ※言語は自発語で意味のある単語とする. ・総語の消失 ・ 「０○持ってきて」 等の簡単な指示に従う （－） ・欲しいものがあると指差しで要求しますか （ー） ６社会性. ・相手になって遊ぶと喜びますか （－） ・他 鴇こ関心を示しますか （一）. ・動ィ膏肖失 ７目閉傾向. ・高い所へ上りたがる ・特定の物への固執 ・慣れない所でも母がいなくて平気. ‐６か月後の幼児. 姿予約 健康相談 ８発育. ９生活習慣. ・身長または体重が－２ＳＤ以下で食事などに問題 がある場拾 ‐カウプ指数２０以上で食事などに問題がある場合 ・水をコップで飲めますか ・スプーン、 フォークで食べ物を運ぶ 両方 （一） の場拾 ことができますか. １０食生活. ‐食事に極端な偏りがある場合. １１その他. ‐困った行動、 子育ての悩みなどがある場合、ゴ糟況 に応じて. ・カ ンフ ァ レンス. 等で児のヰ糟兄、 ．母の 家庭環境、 理解などに問題 がある場合は訪 問とする. ※但し基準以下でも、 必要に応じて家庭訪問をする。. １５２.
(6) . 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１）. １歳６か月児健診要指導基準. 表４. 項 目. 判. 定. 基. １小児科‐歯料 ・現在治療中 ・経過観察中 診療 ・１歳６か月児健診で発見された要治療のもの ２言語と. 支 援 方 法. 準. ± ・継粥 基準の項目５を参照 ：. ・医療機関の指示に よる. ・２歳の子育て相談 をＰＲ. 精神発達. ・心配なら母から電. ３発育. ・身長または体重がｌｏｐ未満. 話で相談を予約する. ４その他. ・母からの訴えやゴ糟兄に応じて. ※項目 ３ につ い て は. ことを勧める ６ か月毎に身体測定. をしてもらうよう指 導する. た児を見落とさないことが重要である． また， １歳６か月児健診後に問題が現れた児の発見や診断も必要と される‐ 健診の会場には絵を貼るな どして， 子 どもたちがな じみやすい会場づくりの配慮がなされていた‐. ４ 健診項目と判定基準 ４ か月 児 健診 は表１ ・２ の通 り， １ 歳６ か月 児健 診 は表３ ・４ の判 定 基準 によ っ て行 わ れて おり， こ の結. 果から事後の支援方法が検討される‐ ３才児健診も， ほぼ同様の 「３歳児健診継続基準」 によってその後の 支援方法が判断される．. ５ 未受診者への対応 ４か月児健診， １歳６か月児健診ともに未受診者 には電話をかけ， 次回の健診や乳幼児健康相談の機会を 勧める‐ ３歳児健診においては， 受診率の向上を目指して昭和６１年に未受診者に対する個人通知が開始され， それが５年ほど続けられた． 現在は， 健診前に個人通知で案内していることもあり， 未受診者への特別な連 絡 は行 っ て いな い という こ と であ っ た‐. 旭川市の保健婦も， 道旭川保健所の保健婦も健診問題では常 にみんなで話し合い， 勉強会やケース・カン フ ァ レンス を開 い て研究 し， よ りよ いス クリ ーニ ン グの 方 法や 親の気 持ち を考 えた 対応や 配慮 に心 が けてい. た． しかし， 乳幼児期の障害の発見及び判定が大変難しい仕事であり， 特に精神的または社会的発達上の問 題を持っ た乳幼児を見落としてしまわないことが大変重要だという意見が共通に語られていた点が印象的で あ っ た‐. ４ 事後指導について １ 継続支援の方法 ④助言指導－－問題が軽微である母子に対して ⑤経過観察 き÷÷ある程度の問題が伺われるが， 確定的所見を持たない母子に対して ・家庭訪問－－生活習慣や養育上の問題があると思われる場合 ｏ乳幼児健康相談・再検－－問題が認められても個人差の段階か， またはある程度の時間経過によって １５３.
(7) . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸. その問題が解消すると予想される場合 ）間 － 集団指 導 （他児 と の か か わり） や 母子 のコミ ュ ニケ ー シ ョ ン が必 要 とさ れる 場 合 ．幼 児 健康 教室３. ・電話相談一児の問題がたいしたことがなく， 乳幼児健康相談に来るまでもないと判断される場合 １ ‐÷→建診によるスクリーニングだけでは判断できず， さらに精密な検査を必要とする乳幼児に ⑥精密検査 対して各検診につながる事後の支援方法は， 表５， 表６， 表７の通りである‐ 表５ ４か月児健診事後指導方法. 表６ １歳６か月児健診事後指導方法. ・精密検査（医療・関係機関との連携） ・乳幼児健康相談 ・家庭訪問 ‐助言詩日薄. ・精密検査（医療機関・関係機関との連携）. ・助言指導. ・電話による支援. ・電話による支援. 表７ ３歳児健診事後指導方法. ・幼児健康相談→幼児健康教室 （なかよし教室） ・家庭訪問 又診 （問題なし）. 医療・施設街節理 ２ 継続支援の状況. 前述した支援方法が， 健診の事後指導と して実際 どれくらい実施されているのかを平成４年度の資料を参 考 にま とめ て み た‐. ４人， 受診児は２， ８３５人で受診率８ ９ ④４か月児健診：平成４年度の健診対象児は３，１ ８ ‐０％である‐ このうち， 健康上何らかの注意を要するものは全受診児の約４９％であり， さらに要継続支援児は全受診児の約１１％を占 め， そのうちの約５８％が運動発達・身体発達の問題で継続されている‐ それら要継続支援児のうちの３７人に は， 医師に対して精密検査の連絡票が発行されている． ４か月健診の時点での問題というのは多彩ではない ので， 継続児の多くが電話や乳児健康相談による支援につながるのである‐ ２７５人， 受診児は２， ９４２人で受診率８９ ⑪１歳６か月児健診：平成４年度の健診対象児は３， ．８％である． この ５％， 継続児のうち精神発達 うち， 健康上注意を要するものは全受診児の約５５％であり， 要継続支援児は約１ と社会性に問題のある児が約６ ３％を占めていた． また， 継続児のうちの４５人には医師に対して精密検査の連 絡票が発行されている． その他の支援状況について， 表８ に示 した． 表８. 平成３年度１歳６か月健康診査で把握された継続ケースの支援状況. 総 数. 健 診. ３６１. ３０. （８‐ ３）. ．. 訪 問 ５８. （１６‐ １）. 相 談 １４６ （４０． ４）. 電 話. 転署不明. １００. ２１. 人 （％）. 支援なし ６. 拒 否 Ｏ. （２７． ７）. ６９８人で受診率８１ ３１１人であり， 受診児は２， ◎３歳児健診：平成４年度の健診対象児は３， ．４％であった． そ ６人で全受診児の約８％であり， 彼らには医療機関や児童相談所を のうち， 精密検査が必要とされた児は２１ ５０人であった． 紹介し必要に応じて保健婦が訪問指導を行っている． また， 再検査となっ た児は１ 旭川の保健婦たちは， 多様な仕事を持ちしかも多忙な中でできる だけ多くの母子とかかわりを持ち， 支援 して い こう と努力 している． 現在， 保健 婦 によ っ て行 わ れている 母子 保健 活動 はこ の 地域 の親 と子 に と っ て. 必要度の高いものであり， 重要な機能と判断できるものである． 保健婦の支援の仕方は， 時間をかけまた継 続性のあるていねいな対応である． 今後も， 地域の親子のための質の高い支援が期待される．. １５４.
(8) . 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１）. ５ 相談と療育の機関と体制 １ 医療機関 精密検査の結果で，身体的問題の医学的治療あるいは精神面に対する医学的療法が必要とされた場合には， 医療機関で継続して対応されることになる‐ また， 障害児の発見において医療機関の果たす役割も大きなも のがあり， そこから児童相談所や療育機関へスムースに紹介されていくというルートの整備が今後の課題で ） あ る４ ‐. ２ 相談機関 ◎児童相談所：旭川市において， 現在乳幼児健診後の相談の機関として正式に位置付けられているのは旭 川児童相談所であるが， 平成４年度から同所の判定員が旭川市の２歳児健康相談場面に 「発達相談員」 とし て加わっ ている． 児童相談所は障害を判定し， 入所または通園施設に子どもを措置するという法的権限も有 しており， 相談から療育への橋渡しにおいて大きな役割を果たしているが， 旭川児童相談所は日本一という 広いエリアを担当し全道一多忙な業務量を抱えているため， 早期療育の諸活動で多くを期待できない点が難 点 である‐. ⑤早期療育相談室：市愛育センター内に設けられている 「早期療育相談室」 は， 市の事業として週２日間 開かれているが， ここを訪れる来談者は乳幼児から学齢児まで非常に幅広いものがある． 家族支援と地域諸 機 関の コー ディ ネー シ ョ ンの 中心 と しても広 く 活用 さ れて いる． 表９ は， 早期 療 育相 談室 の 新規ケ ース の相. 談経路である‐ これは， 乳幼児健診事後のみではなくさまざまな年齢からの相談であるが， 市の保健婦サイ ド （健康相談） と児童相談所からつながってくる場合が多いことがわかる‐ また， 表１０はここでの相談の処 遇先であるが， 圧倒的にこの教室と親戚関係にあるたんぽぽ教室 （後述） へつながることが多い‐ 表９ 平成４年度新規相談経路. 表１０ 平成４年度新規処遇 （人）. 庭. １１. 機 関. 家. （人） 宅. ４. ３. たんぽキ寵段室. ２６. 市幼児健康相談. １３. わかくき学園. ７. 児童相談所. １６. みどり学園. ３. 幼稚園・保育所. Ｉ. 幼 稚 園. ２. 施 設. ４. 保 育 所. ５. 他. ３. 学. ２. 医 療. 通 そ. 園 の. 在. 校. そ の 他. ２. 週 に２ 日間だけしか開かれていないこの相談室でこれだけの相談数があるということは. ， 児童相談所に おける相談件数の多さとともにこの地域の住民のニーズを考える上で非常に重要な意味を持っ ていると考え られる‐ つまり， 早期療育における相談機能の意義を例証しているものであろう． ⑨特殊教育センター：平成４年４月にオープンした市特殊教育セ ンターは， 市町村単位の教育施設として １５５.
(9) . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸. 設置され多くの人が来所しているが， その中心は乳幼児である． センターを訪れる親子の問題も幅広い内容 で， 現在では相談だけではなく 「幼児ことばの教室」 「幼児情緒障害教室－わかば教室」 への連絡機関とし ての役 割も 担 っ て いる． 今， よう やく ２年 がたち 「セ ンター の ある べき 姿 が見 え てきた ところ だ」 と いう こ と であ っ た‐. 相談機関の問題としては， 第１にていねいな継続支援を行えるほどの資源がこの地域に用意されていない ということ， 第２に各機関が個々別々に親子とかかわりあい， 独自の援助体制をとっているため支援方法を めぐってしばしば混乱があるということである． 機関同士の役割分担と連携の問題の存在が想定される‐ ３ 療育機関 乳幼児健診後の心身障害児の事後指導機関としては， 現在 「旭川手をつなぐ親の会」 が運営している自主 訓練施設 「たんぽぽ教室」 と児童福祉法に基づいて設置されている通園施設の 「みどり学園」 （知的障害－ 定員３０人） と 「わかくさ学園」 （肢体不自由一定員４ ０人） がある‐ ④たんぽぽ教室：心身障害 （その疑いを含む） を持った援助の必要な母子 （家族を含む） に対して， 必要 ）が 現在では１歳６か月健 なサービスを提供しようという目的で始まったこの教室は今年で１８年目になる５ ， 診からつながってくる子だけでも年間４０名を越える数になるため， ３歳児健診の事後指導対象児までは受け 入れられない状態になった． そこで， 各方面と協議の上平成５年度からは対象児を３歳未満児としたのであ る‐ それでも３０人前後の参加数で推移している． ⑤みどり学園：３歳児健診以降の発達障害児を主なる対象にしており， 児童相談所による入所判定に基づ いて子どもが措置されている． しかし， みどり学園もたんぽぽ教室同様入所希望者が多くて， 現在の定員３０ 名はいつも満杯状態で， 平成６年２月現在の待機児が２ ４名 （児童相談所調べ） にも及んでいる‐ ０名以上の欠員状態が続いているが， 肢体不 ◎わかくさ学園：この学園は４０名定員で， この１０年間は常時１ 自由児施設という制約があるため他障害児を措置できないようである． ④旭川市母子通園センター：北海道が推進しているシステム整備事業に含まれる 「母子通園センター」 の 適用を受けているところが， 実は旭川にもあるのである． 当初， 旭川市の福祉部局が道の事業の指定を拒ん 図１. １. 発. 。４か月児. 旭川市における障害の発見から療育への流れ. 見. １ ：ー相 １. 談ー ：１. 療. 育. １. 幼児健康相談 幼児健康教室 ↓. （児童相話好殉協力） . ０１歳６か月 〇３歳児健診. . たんぼる湖 臨 ・. ・. （市愛育センター）. ・. ↓Ｔ. ・. ○関係機関より ○保護者より直接. ・. ↓↑. 育センター ”. どんぐり教室 みどり学園. 旭＝児誕猷鴎蘇折. ○医療機関より. ↓Ｔ. 「. わかくき学園. さも 効槌 幼児. ”鞭 蔀談 ： 幼児情緒 （わかば） 教室 ー 書 盲・鰹学校幼稚部、 聴覚 隣 窮即ｉ児療育事業. １５６.
(10) . . 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１）. だという 事情から， 教育委員会の運営する 「幼児ことばの教室」 と 「わかば教室」 が代わりに認定を受けた という事実経過があった‐ ところが， 道が指定する母子通園センターという のは本来障害の種別・程度・年 齢等に関係なく 「誰でもが参加できる機関」 ときれているのに対し， 幼児ことばの教室もわかば教室も特定 の障害 （ことばの問題と行動問題） のみが対象ときれ， また地域療育システムとは無関係 に独自に入室者が 決め ら れて いる と いう 現 実 がある‐ こ の ため， 旭川 の 母子通 園セ ンター は 本来の 機 能を 果た して いない の で. はないかという地域内外からの指摘がある． 旭川の心身障害児への早期対応の流れを示すと図１のようになるが， 以上に述べたよう に相談と療育の分 野 に関 して はいく つ かの 大きな 問 題 を抱 えて いる．. ６ 旭川の早期療育システムの問題点 我々の調査結果から見て， 旭川の早期療育で緊要の課題と考えられるのは次の３点である‐ （１） 要経過観察 （グレーゾーンと呼ばれる） ときれる児に対する対応の場がほとんどないということ‐ 旭川市の乳幼児健診は， しだいに受診率も向上し現在では９０％程度の値となっ ており， 未受診者への対応 も し っ かり して いる の で， ほ ぼ１００％ 近 い 乳 幼児 把 握 率 に な っ て いる‐ しか し 健 診 で 要経 過 観 察 と判 断さ ， れた乳幼児 つ ま り グレー ゾー ンの児 と家 族 に対する 支 援 は， この 地域 で はかろう じて 図２ にある機関が１部 ）による と グレー ゾンと い わ れる 児 の存 在 数 は心 身 障害 児 手 が けて いる だ けな の である‐ 我々 の 実態調 査６ ， の 数の２‐５倍以 上 である という こ と が分か っ ている． グレー ゾーン （要経過観察児） の流れ. →. →. 歳. どんぐり教室 （児 弓酌 誕猷目談｝. 一. 騰勢目談. 児. なかよし教室 （市保健婦） →. たんぼる鵡校室 一 →. 健 診 一. 「１ 歳 ６ か 月 児 健 診 一. →. 一３. 図２. ４か月児健診で要経過観察と判断され， 保健婦によっ てその後の支援を受けているうち に１歳６か月児健 診となり， 再び要経過観察となる場合もある． また， その後さらに３歳児健診を受け， そこでも要経過観察 児として追跡されているケースもあるという‐ 幼児健康相談の中で行われている発達相談を受けて 児童相 ， 談 所 の 「どん ぐり 教室」 （通 所 指 導） につ な が っ たり， 保 健 婦 によ っ て行 わ れて いる 「な かよ し教室」 につ な が っ て 支援 を受 ける こ と になる 親 子も いる が， その 数 は少 な い‐ ３歳児健診以降の要経過観察児について は， 今 回の 調 査 でケース の流 れを 明 ら かにする こ と ができ な か っ た ‐ とこ ろ で， 母 子通 園セ ンタ ー は グ レー ゾー ンを 含め た療育 の 場 である と規 定さ れている が 旭川 の 母子 通 ，. 園センターでは前述したような事情からこれが対象とされず， 結局グレーゾーンの親子の相談と指導の場は ま っ たく 確 保さ れて い な い という 実 情 がある‐. （２） 相談の窓口が一本化されていない 旭川市には， 相談機関として早期療育相談室・児童相談所・特殊教育センター・家庭児童相談室などがあ ることを前述したが， その中で地域全体の状況を捉えているのは児童相談所であろう‐ しかし， 児童相談所 １５７.
(11) . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸. への連絡やそこの情報なしに他の機関で障害児にかかわる場合もある‐ また， 児童相談所から特殊教育セン ターを紹介されるというケースもあるし， 相談所から早期療育相談室へいき， そこでまた初めから相談が始 が個々に活動を行っているため， 障害を持つ親子にと まる －ということもある． 結局は， それぞれの相談機関 っては療育につながるまでにいくつもの相談機関を訪れなければならないのである． 旭川市による本格的な 相談の窓口がおかれ， そこを中心に全体が動くということになっていないから， 地域全体のことが把握でき ない し， た らい 回 しが多く なり， 親子 は どこ を訪 れた ら 良いの か迷う の である‐. （３） 療育機関が破綻している 相談機関からたんぽぽ教室を紹介され， そこを訪れる親子は今も増え続けている‐ しかし， この教室は愛 育センターのみどり学園とわかくさ学園の間借りで運営されており， 週１回の活動しかなく， 毎回２０人以上 の乳幼児に対して指導員３人と学生ボランティアで対応しているという現状からして， もはや自主グループ としての運営は限界に来ている‐ 他方， みどり学園では入所待機児を大量に抱えながら， 退所予定者はごく わずかであり， 今後さらに待機児が増える見込みである． 現在は， ３歳になってたんぽぽ教室を終了し， み どり学園を希望してもその願いはすぐには実現されない． 母子通園センターである幼児ことばの教室とわか ０年にわたって地域の障害幼児の受け皿と ば教室は特定の障害種別の子どもしか受け入れてく れない‐ 過去２ ）し また保育には して頑張っ てきた障害児保育は， 全体で７０名程度の統合保育の受け入れ枠で限界である７ ， 原則として一定期間療育を受けた子 どもがつながるべきものであろう‐ これが， 現在の旭川の実情である． 療育機関への入所を希望する親子は， 乳幼児健診システムの整備に伴 って確実に増えつつある‐ しかし， 彼らを受け入れる相談と療育の場が不足し， たくさんの親子が支援を受 けられないという矛盾が起きている‐ これは， 程度の差こそあれおそらく 全国的な傾向なのだろうが， 旭川 市の状況はその象徴とも言えるほどその矛盾が典型的に現れている といえる． 早期療育システムを担わなけ ればならないはずの諸機関が， 住民のニーズと実情に合わず形骸化しており， 必要に迫られて親自身や ボラ ンティア が自主的な療育サー ビス を行うという努力を２０年近くも続けてきているにもかかわらず， 市行政当 局は今なおそれに甘ん じている． これが， 北海道第２の都市旭川の後ろ姿である‐. ７ 旭川市の今後の課題. １ 相談機関の充実 現在の旭川市の相談機関は個々には優れた働きをしているのだが， 大部分のケースを取り纏める場所が存 在しない． 早期療育システムの中心を担うコーディ ネーターとして の相談窓口の確保 が， どう しても必要で ある． それを， 現在の 「早期療育相談室の拡充・整備」 によって実現したらどうであろうか‐ この相談室が 乳幼児健診や児童相談所からのケースの引 き継ぎ機関として， またたんぽぽ教室・み どり学園・わかくさ学 園・障害児保育等への紹介機関として， この地の障害乳幼児全体を責任をもって取り纏めていくシステム 上 の中心機関として， 今後共もっ ともふさわしいところであると考える‐ 「地域の子は， 地域で責任を持っ て ケ アす る」 と いう の が， こ れか ら の 時代 の理 念であろう．. グレーゾーンを含めた心身障害児の公共的療育の場を確保する. ２. ‐. 現在， 旭川 市 で は グレー ゾー ンへ の 対応 がほと ん どな さ れて いない． 実態 の把 握さ えさ れてい な いの であ. る． 今後は， グレーゾーンを含めた心身障害乳幼児の発達支援の場を早急に確保しなければならない． その 場は， 障害の種別や程度また年齢に関係なく， どんな子どもたちも引き受けるという柔軟性を持っているこ とが必 要で あり， 「相 談」 と 「療育」 と 「コ ー ディ ネー シ ョ ン」 が一 体とな っ て いる こ とが望ま しい． つま り， １５８.
(12) . 地域早期療育システムの整備に関する研究 （１）. 「いつ でも引 き受 ける」 「誰でも引 き 受 ける」 「じっ く り相 談する」 「育児 を支援 する」 「個 人 に ふ さ わ しい療. 育を行う」 「他機関にきちんと紹介する」 「他機関と連携した活動をする」 という機能のすべてを備えている ことが大切である． 現在， 旭川で小規模で細々ながらこの種の活動を実践しているのは 「早期療育相談室」 「た ん ぽ ぽ教室 そ して 「な かよ し教室」 の３つ である が こ れ らはい ず れも い わ ば必 要 に迫 ら れて 自主 活 」 ， 動 か らス タ ー ト したも の であ り， 今も な お その色 合い が濃い‐ しか し， た ん ぽ ぽ教室 は１０名 の 定員 に対 して. 常時２ ５名以上の通級児があり， ‐自主運営としてはもはや限界に来ている‐ さらに， 長い間教室を支えてきた 教育大学の学生 ボランティアの力を期待することも難しくなっ てきている‐ 一方では， 市保健婦が中心にな っ て頑 張 っ てき たな かよ し教室 も，この とこ ろ の 保健 婦業 務の 激化 に よ っ て見 直 しの声 が聞 こえ始 め ている．. 帯広市や釧路市の母子通園センター （１型） の定員 と利用状況から予測すると， 旭川市の母子通園センタ ） しかも こ れ以 外 に グ レー ゾー ンの た め の対 応 枠 （約 ー の 適 当 な 定員 枠 はＩｏｏ名 程 度 と推 計 さ れて いる８ ‐ ，. ２００名） が必要なのである‐ 繰り返すが， 現在北海道が示す母子通園センターの役割を旭川で果たしている の は， 週２ 日間１名の非常勤職員で対応している 「早期療育相談室」 と週半日間 （平成６年度からは週２日 間 にな っ た） こ れま た３名 の 非 常 勤 職員 と学 生 ボ ラ ンテ ィ ア で対 応 して いる 「た ん ぽ ぽ教室」 ， そ して隔 週. に１回３時間保健婦によって維持されている 「なかよし教室」 の３か所であり， 市はこれらの活動を統合し て 「母子通園センター」 として位置付け， 建物の確保はもちろん相談機能を含めた総合的乳幼児支援センタ ー をつく る べ き で ある‐ そこ に は， 当 然の こ と と して相 談と療 育 とコ ー ディ ネー シ ョ ンという 臨床 的， 専 門. 的力を持った常勤職員の配置を考えるべきであり， それが現代の世界の流れなのである‐ 市民への福祉・教 育．医療な どの行政サービスを 「国や道の仕事だ」 と考えたり， またそれを国や道に頼ろうとする行政姿勢 はもはや時代後れだということに気づかねばならない‐. ８ まとめ 旭川市の乳幼児健診では， 障害を疑われる子どもたちの発見技術が向上してきた‐ しかし， そこで発見さ れた乳幼児の多くがどこの相談・療育機関にも所属できずにあふれている状況があって， 親子は苦悩のうち に在宅し， 親の不安は募り子 どもの発達が停滞している‐ これは， 福祉行政が取り組むべき緊急の課題であ る． 旭川市では， １８年間にわたって活動してきた自主訓練機関の 「たんぽぽ教室」 が現在実質的な健診後の 相 談 と療育 の 機 関 になりつ つあ る‐ しか し， そこ で はス タ ッ フ の確 保・ 開催 日程 ・ 対象児 数な どたく さ んの. 問題を抱えており， 旭川市の早期療育は揺れ動き， システムも形成できていない‐ 今， こ の 旭川 で できる こ と は何 なの だろう か？ そ れは， わ か ば教室 や こ と ばの 教室， み どり 学 園や た ん ぽ. ぽ教室， 早期療育相談室や特殊教育センターなどのいろんな機関が個々別々にやっている活動を， 市当局が きちんと取り纏めていくことではないだろうか． 今後の市行政の対応がこれからのこの地のシステムを左右 する こ と は 明ら か である‐ 旭川 市 が今で きる こ と を どん どん や っ てい かな け れ ばこ の問 題 は 次第 に大 きく そ. して深く広がっていくことだろう‐ この問題をほんの１部の市民の問題と考えるのではなく， 地域全体が取 り組むべき課題として旭川市民がみんなで知恵を出していかなければ， 旭川市は決して「人にやさしいまち」 に はな らな いよう に思う．. 文. 献. １） 伊藤 則博・近藤 弘子・佐々木 明員・皆川. 尚史 （ １９９ １ ） ：地域早期療育システムの試み， 発達障害研究１３巻１号， ｐ‐ ３ ４一４１ １９ １ ） ：旭川市における早期療育システムの現状と課題， Ｐ‐ １－２ ２） 旭川地区早期療育システム連絡会議編 （ ９ ２ １５９.
(13) . 伊藤則博・工藤美加・坪井龍彦・飯浜浩幸 ７ ） ：旭川市幼児健康教室の活動， 北海道教育大学情緒障害教育研究紀 １９８ ３） 小倉 碩員・山田 笑子・山崎 陽子・伊藤 則博ほか （ 要 ６号， Ｐ． １ － ６. ９一３３０ 陽子 （ １ ９９ ３ ） ：発達障害幼児の家族支援， 精神療法１９巻４号， Ｐ． ３１ ， 金剛出版 「 ３１ ） ： たんぽぽ教室」 の歩み， 旭川市地域福祉活動研究調査委員会編 「地域福祉への提言」 ５） 守屋 陽子・伊藤 則博 （ １９ ８４ ， Ｐ‐ １ 一１８６ 旭川市 ，. ４） 伊藤 則博・守屋. １９８８ ） ：北海道における早期療育システムに関する調査検討報告書， 北海道 ６） 北海道障害児早期療育調査検討委員会 （ ７） 伊藤 則博・三野 綾・坪井 龍彦 （ １ ９９ ４ ） ：旭川市における統合保育の実態と課題， 北海道教育大学紀要４５巻１号， 第１部Ｃ， Ｐ‐ １５１－１６４. ２ ） ：北海道における早期療育システムの現状と課題， 北海道ノーマライゼーション ８） 阿部 哲美・村上 勝彦・伊藤 則博ほか （ １９９ 研究４号， Ｐ‐ １－１ ６ ， 北海道ノーマライゼーション研究センター （伊藤 則博－本学旭川校教授， 工藤 美加－登別市立鷲別小学校教諭， 坪井 龍彦－本学附属旭川幼稚園教諭， 飯浜 浩幸－旭川福祉. 専門学校講師）. １６０.
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