全文
様式第 第 条関係
成 日
住 所 出者
氏 名 印
氏名又 名称及び住所並び 法人 あつ そ 表者 氏名
特定施設 害物質使用特定施設 害物質貯蔵指定施設 使用を廃止した 水質汚濁防止法第10条 規定 よ 次 出ます
工 場 又 事 業 場 名 称
※整 理 番 号
電話番号
工 場 又 事 業 場 所 在 地
※受理 日 日
特定施設 種類 ※施 設 番 号
特定施設又 害物 質貯蔵指定施設 設 置場所
別紙
※備 考
使 用 廃 止 日 成 日
使用廃止 理由
備考 水質汚濁防止法第 条第 項 規定 よ 出 あつた施設 使用廃止 出 あ 場合 特定施設 種類 欄 記載し い
※印 欄 記載し い
用紙 大きさ 日本工業規格Ａ す
特定施設 種類 欄 水質汚濁防止法施行 別表第 掲 号番号及び名称を記載す
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