都市型軽費老人ホームは、お身体が弱ってきたことなどにより生活に少し不 安のある高齢者の方などが、安心して自立した生活をしていただくための施設
です。食事の提供や入浴の準備、生活相談などのサービスが受けられます。「茂
ホーム」と「ケアハウス足立万葉苑」の二つの施設があります。
１ 募 集 期 間
区役所・高齢福祉課にて随時受付けます。お申込みいただいた方を受付順 に登録し、空き室が出た際に登録順にて入居審査をおこないます。
※ 平成２９年６月３０日現在、空き室はありません。
２ 申 込 方 法
申込書を区役所・高齢福祉課までご本人（または、ご家族等の方）が持参 または、郵送ください。
受付日時：平日、午前８時３０分から午後５時００分まで
受付場所：〒1 2 0 - 8 5 1 0 東京都足立区中央本町一丁目 1 7 番 1 号
足立区役所北館１階 １２番窓口 高齢福祉課
電 話：０３−３８８０−５４９８
交通手段：電車（東武スカイツリーライン）「梅島駅」から 徒歩１２分 バス（都営バス）「北千住駅」西口から「竹ノ塚駅」または、 「足立清掃工場」行き乗車｢足立区役所前｣下車 徒歩１分
３ 募集のしおり（申込書）
茂ホーム、ケアハウス足立万葉苑、高齢福祉課にて配布しています。
※ 区のホームページからもダウンロードできます。
※ 施設の見学を希望される方は、必ず、事前に連絡をお願いします。
〇 茂ホーム 電話：０３−３６２０−５１８８
〇 ケアハウス足立万葉苑 電話：０３−５８５１−８２５６
都 市 型 軽 費 老 人 ホ ー ム
４ 施 設 内 容
１ 茂ホーム
（１）所 在 地：〒1 2 ０- ０００６ 足立区谷中一丁目１７番７号
（２）交通手段：（電車）千代田線北綾瀬駅東口より徒歩７分
（バス）綾瀬駅東口よりコミュニティバスはるかぜ「亀有 駅南口」行き乗車「すいすいランド綾瀬」下車 徒歩２分
（３）運営事業者：社会福祉法人 長寿村
（４）施設の概要、設備
① 平成２３年４月１日開設
② 鉄筋コンクリート造り５階建ての２階部分
③ 併設施設：サービス付高齢者住宅グループリビングあやせほか
④ 定員：１２名（１人部屋）
⑤ お部屋は洋室で 1 2 .6 0 ㎡、ベッド・エアコン・洗面台・収納スペース・
カーテンが設置されています
⑥ 共用部分には、食堂、浴室、トイレ、洗濯室があります
２ ケアハウス足立万葉苑
（１）所 在 地：〒1 2 １- 0 8 1 4 足立区六月二丁目１１番２０号
（２）交通手段：（電車）東武スカイツリーライン西新井駅東口より徒歩 1 5 分
（バス）西新井駅東口よりコミュニティバスはるかぜ「八潮 駅北口行き乗車「島根住区センター」下車 徒歩５分
（３）運営事業者：社会福祉法人 射水万葉会
（４）施設の概要、設備
① 平成２６年６月１日開設
② 鉄筋コンクリート造り 4 階建ての１階部分
③ 併設施設：特別養護老人ホーム足立万葉苑ほか
④ 定員：１０名（１人部屋）
⑤ お部屋は畳敷きで９．8 9 ∼1 0 .4 2 ㎡、ベッド・エアコン・洗面台・
収納スペース・カーテンが設置されています
⑥ 共用部分には、食堂、浴室、トイレ、洗濯室があります
5 入 居 資 格
１ ６０歳以上の低所得者で足立区に概ね１年以上居住している方
２ 身元保証人が得られる方（ただし、特別の事情がある場合はご相談下さい）
３ 身体機能の低下等により自立した日常生活を営むことについて不安がある
方または、病状の急変等の可能性があり、具体的な見守りを必要とする方 （要介護１までの方）
４ 財産管理及び日常の金銭管理等について判断能力に関連した問題がなく、
自己管理ができる方
６ 問題行動を伴わない者で共同生活が可能な方
７ 家族や住居の状況など、現在置かれている環境の下では、在宅生活を継続
することが困難な方
8 暴力団員等でない方（ここでいう暴力団員等とは、「暴力団員による不当
な行為の防止等に関する法律」第２条第６号に規定する暴力団員及び、関 係者をいいます）なお、確認のため、警視庁へ照会する場合があります。
６ 使 用 料 等
１ 入居者の食事等の生活費、居住費、事務費及び管理費を使用料として負担
していただきます。
２ 使用料は、収入額に応じて使用料一覧表のとおりとなります。
なお、物価の変動等により変更することがあります。
３ 各部屋の電気代、水道料金等は実費額を自己負担になります。
このほか個人的にかかる費用も、すべて自己負担になります。
４ 使用料一覧表（単位；円）
（１）一覧表において、「対象収入」とは、前年の収入（社会通念上収入とし て認定することが適当でないものを除く。）から、前年の租税、社会保険 料等の必要経費を控除した後の収入になります。
また、「生活費」には、食費に共用部分の光熱費と維持管理費が含まれます。
（２）１１月から翌年３月までは、暖房費として（月額）使用料に２,０７０円 が加算されます。
【茂ホーム 使用料一覧表】
対象収入区分
サービス提供 に要する費用
生活費
居住に要 する費用
（月額）使用料
対象収入区分
サービス提供 に要する費用
生活費
居住に要 する費用
（月額）使用料
2 ,7 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,8 0 0 ,0 0 0 7 1 ,0 0 0 1 6 9 ,5 0 0 2 ,8 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,9 0 0 ,0 0 0 7 8 ,0 0 0 1 7 6 ,5 0 0 2 ,9 0 0 ,0 0 1 ∼3 ,0 0 0 ,0 0 0 8 5 ,0 0 0 4 4 ,8 0 0 5 3 ,7 0 0 1 8 3 ,5 0 0 3 ,0 0 0 ,0 0 1 ∼3 ,1 0 0 ,0 0 0 9 2 ,0 0 0 1 9 0 ,5 0 0 3 ,1 0 0 ,0 0 1 以上 1 4 3 ,1 0 0 2 4 1 ,6 0 0
【ケアハウス足立万葉苑 使用料一覧表】
対象収入区分
サービス提供 に要する費用
生活費
居住に要 する費用
（月額）使用料
1 ,5 0 0 ,0 0 0 以下 1 0 ,0 0 0
4 4 ,8 1 0 2 7 ,0 0 0
8 1 ,8 1 0 1 ,5 0 0 ,0 0 0 ∼1 ,6 0 0 ,0 0 0 1 3 ,0 0 0 8 4 ,8 1 0 1 ,6 0 0 ,0 0 1 ∼1 ,7 0 0 ,0 0 0 1 6 ,0 0 0 8 7 ,8 1 0 1 ,7 0 0 ,0 0 1 ∼1 ,8 0 0 ,0 0 0 1 9 ,0 0 0 9 0 ,8 1 0 1 ,8 0 0 ,0 0 1 ∼1 ,9 0 0 ,0 0 0 2 2 ,0 0 0 9 3 ,8 1 0 1 ,9 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,0 0 0 ,0 0 0 2 5 ,0 0 0 9 6 ,8 1 0 2 ,0 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,1 0 0 ,0 0 0 3 0 ,0 0 0 1 0 1 ,8 1 0 2 ,1 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,2 0 0 ,0 0 0 3 5 ,0 0 0 1 0 6 ,8 1 0 2 ,2 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,3 0 0 ,0 0 0 4 0 ,0 0 0 1 1 1 ,8 1 0 2 ,3 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,4 0 0 ,0 0 0 4 5 ,0 0 0 1 1 6 ,8 1 0 2 ,4 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,5 0 0 ,0 0 0 5 0 ,0 0 0 1 2 1 ,8 1 0 2 ,5 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,6 0 0 ,0 0 0 5 7 ,0 0 0 1 2 8 ,8 1 0 2 ,6 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,7 0 0 ,0 0 0 6 4 ,0 0 0 1 3 5 ,8 1 0 2 ,7 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,8 0 0 ,0 0 0 7 1 ,0 0 0 1 4 2 ,8 1 0 2 ,8 0 0 ,0 0 1 ∼2 ,9 0 0 ,0 0 0 7 8 ,0 0 0 1 4 9 ,8 1 0 2 ,9 0 0 ,0 0 1 ∼3 ,0 0 0 ,0 0 0 8 5 ,0 0 0 1 5 6 ,8 1 0 3 ,0 0 0 ,0 0 1 ∼3 ,1 0 0 ,0 0 0 9 2 ,0 0 0 1 6 3 ,8 1 0 3 ,1 0 0 ,0 0 1 以上 1 4 3 ,1 0 0 2 1 4 ,9 1 0
７ おもなサービス
１ 食事サービス
食事は 1 日 3 食を食堂で提供致します。配膳、下膳はセルフサービスと
なります。
２ 入浴サービス
浴場は男女共用です。時間帯別で入浴していただきます。入浴介助は行 いません。
３ 相談助言サービス
４ 緊急時の対応
各部屋には、緊急通報装置（ナースコール）を設置してあります。 緊急時には、施設の職員が関係機関への連絡等を行います。
夜間は、宿直員が対応します。
※ 清掃、洗濯等身の回りのことは、入居者ご自身に行っていただきます。
なお、日常生活上の援助や介護を必要とする状態になった場合には、 介護保険等の福祉サービスを利用していただきます。福祉サービスを 利用しても日常生活を維持することが困難な心身の状況になったとき は、退居していただきます。
８ 退居していただく場合
次のような場合には、施設使用の取消を行い、退居していただくこととなり ます。
１ 不正または偽りの行為によって使用の承認を受けた場合
２ 正当な理由なく使用料を滞納した場合、又は使用料を支払うことができな
くなった場合
３ 特別養護老人ホーム入所対象程度の心身の状態になった場合
４ 金銭の管理、各種サービスの利用について自分で判断できなくなった場合
５ 共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかける場合
９ ご
注
意
次の事項について、あらかじめご承知おきください。
１ 今回の募集は、登録順を決定するためのものです。
ご入居いただく際は、入居資格審査を実施します。 審査の結果、入居できない場合があります。
２ 使用にあたっては、管理規程などの指示を遵守していただきます。
３ 使用権を譲渡、転貸することや使用者以外の方を同居させることはできま
せん。
４ 共同生活のルールを守っていただきます。
５ 入居の際の保証人は、原則として緊急時の対応のできる範囲にお住まいの
親族の方に限ります。
１０ 案 内 図
１ 茂ホーム
綾瀬駅
北千住
亀有 東綾瀬公園
北 綾 瀬 駅
環七通り
314号
足立区東綾瀬 公園プール
・
・
軽 費 老 人ホーム茂ホーム （あや せコミュニティパーク内）
・
綾瀬署 加平IC
（すいすいらんど綾瀬）
軽 費 老 人
ホーム
茂
ホーム
案 内 図
・
そば屋大
谷
田
陸
橋
所 在 地
住 所：〒1 2 ０- 0 ００６ 東京都足立区谷中一丁目１７番７号
電 話：０３−３６２０−５１８８
交通手段：電車（東京メトロ）
・「北綾瀬駅」東口より 徒歩７分 バス（足立区コミュニティバスはるかぜ）
２ ケアハウス足立万葉苑
所 在 地
住 所：〒1 2 １- 0 8 1 4 足立区六月二丁目１１番２０号
電 話：０３−５８５１−８２５６
交通手段：電車（東武スカイツリーライン） ・「西新井駅」東口から 徒歩１５分 ・「竹ノ塚駅」東口から 徒歩２０分 バス（足立区コミュニティバスはるかぜ）
・「西新井駅」東口から「八潮駅北口」行き乗車、「島根住区 センター」下車 徒歩３分
バス（東武バス）
・「西新井駅」東口から「花畑桑袋団地」行き乗車、「島根二 丁目」下車 徒歩７分
１１ 申込から入居まで
区役所・高齢福祉課（北館１F ）にて受付ます 平日のみ、午前８時半から午後５時まで
申込受付順に、登録をおこないます
入居資格審査をおこないます
審査をする方には電話でご連絡いたします
ご本人と保証人の方に面接を受けていただきます
空き室が出た場合、登録順に現況調査を行い、入 居に問題がないと認められた方は、ご本人と保証 人同席の上で契約を行います
申込書の受付
登
録
契
約
入
居
< 申込書の記入方法 >
〇希望施設
希望する施設名をお書きください。複数の施設を希望される場合は、それ ぞれ申込書を作成ください（コピー可）
○ 入所希望者
入所を希望する方の氏名、性別、生年月日、年齢、住所、電話番号、足立 区での居住年数をお書きください
○ 家族構成
ご家族の氏名、年齢、同居か別居か、続柄、住所をお書きください
○ 身元保証人
身元保証人の氏名、続柄、住所、電話番号をお書きください
○ 収入状況
年間（申し込みの前月までの１２ヶ月間）の収入金額を記入ください 収入の種類をお選びください。収入の種類が複数ある場合は、すべての番
号を○ で囲んでください
その他の収入をお書きください
生活保護を受給の有無を○ で囲んでください
例）年金と仕送りの両方がある場合は、合わせた金額を記入ください
その場合は、１と 2 両方の番号を○ で囲んでください
○ 保有資産
ご本人の所有する資産についてお書きください。持ち家の場合は、後の項 目「現在のお住まい」で、該当する番号をお選びください
○ 現在のお住まい
該当する番号をお選びください
区営住宅、U R 賃貸住宅、公社住宅にお住まいの方は、3 都営住宅等を○
で囲んでください
居住困難となった理由をお書きください
例）建替え、老朽化、道路拡張、近隣とのトラブル、大家とのトラブル等 事由とその状況をお書きください
○ 介護保険の状況
申請中の方は、その他にお書きください。介護認定を受けている方は、介 護度を記入してください
○ 障害者手帳
手帳をお持ちの場合はご記入ください
○ 健康状態
該当する番号をお選びください
既往症や通院歴を記入ください。通院している医療機関をお書きください
医療器具等を使用している方は□ にチェックし、器具名をお書きください
例）糖尿病で薬を服用 月一回通院 足立区△ △ ○ ○ 病院
☑医療器具を使用している（具体的に インシュリンの注射）
○ 生活状況等
１ 生活動作について
日常生活で支障がある場合お書きください。介護や見守りが必要である 場合は、特に具体的にお書きください
例）① 歩行は、杖等を使用し、時間がかかっても自分で歩ける ② 補聴器を使用すれば会話に支障がない
③ 視力がやや弱視である
④ 足腰が弱っているので、入浴時に浴槽の出入り等介助が必要
２ 性格について
ご自分の性格についてお書きください
例）おおらかである。几帳面である。好き嫌いが多い。頑固である。など
３ その他
日常生活で特に伝えたいことがあればお書きください
○ 特記事項
特に申告しておきたい事項がある場合は、こちらにお書きください 都市型軽費老人ホームへの入居希望理由などもこちらにお書きください
○ 緊急連絡先
二か所お書きください
