様 第５号（第４条関係） 式
年 月 日
池 市長 様 田
給）事業者名 水 供用印 （ 水道
（ ）名者置設道水用 専
水
置
告
報
）
更
変
・
設
（
者
理
管
術
技
書
道
のましたので、次と）おり報告しますし更。技用水道の水道術・変管理者を（設置 専
水 □ 水 名称事業 道 道
□ 専 水道 用
水 事務所の所在地 道
水 （ 技術管理者氏名更前） 道 変
所 職 名 属 名
設 （変更）年月日 置
最 □を 、する塗りするかレ該点を記入して下さい当（数水学歴、修得学科目及び道の技術上の実務経験年） 終 黒
礎 教 育 を 受 け 卒 業 し た 者
木 工 学 以 外 の 工 学 及 び 理 学 ・ 農 学 ・ 医 学 ・ 薬 学 に 関 す る 学 科 目
又 これらに相当する学科目 は
学 ・ 理 学 ・ 農 学 ・ 薬
学 外の学科目 以
衛 生 工 学 ・ 水 道 工
学 関する学科目 に
左 以外の学科目 記
新 □2年 大学上 制 以
（ 1年 上） 以
※□1年 上 以
6カ 以上） （ 月
□3年 上 以
1 年 6 （
カ 以上） 月
※□2年 上 以
1年 上） （ 以
□4年 上 以
（ 2年 上） 以
□5年 上 以
（ 2 年 6
カ 以上） 月
旧 □2年 1年 大学上（上） 制 以 以
※□1年 6カ 上（以上） 以 月
□4年 上 以
（ 2年 上） 以
□5年 上 以
（ 2 年 6
カ 以上） 月
短 大 ・ 高 等 専 門 学 校
・ 制専門学校 旧
□5年 上 以
（ 2年6カ 以上） 月
□6年 上 以
（ 3年 上） 以
□7年 上 以
（ 3 年 6
カ 以上） 月
高 学校 等
旧 中等学校 制
□7年 上 以
（ 3年6カ 以上） 月
□8年 上 以
（ 4年6カ 以上） 月
□9年 上 以
（ 4 年 6
そ の 他
□10年 5年 者るす有務験経たし事従にをの実上術技の道水）上（上。 以 以
□ 外 国 の 学 校 に お い て 上 記 の 学 科 目 に 相 当 す る 学 科
目 規した後、それぞれの欄に定修する経験年数を有する者得に。お、上記に規定ある学校にい上て修得する程度と同等以 を
□ 厚 管理に関する習講を修了した者の道水う行が者るす定指の臣大働労。 生
地 □を さ下てし入記い点レ、かるすり塗を（）定公共団体の条例でめ者る資格を有する 方 黒
□* 水 道 事 業
者 条場合、当該地方公共団体の例あで定める資格を有する者るで。専水道用水供給事業者又は用体水道設置者が地方公共団 、
た 1日 1000 ）量水給大し、（び及水易簡は内道 だ 最
以 下 専用水道を対象とする。 の ㎥
※ 大 1 卒業後、大学研究科において院 学
年 以 上 衛 生 工
学 工て衛生工学若しくは水道学おに関する専攻を修了した者いに。程しくは水道工学に関する課を科専攻した者、又は大学の専攻 若
