様式第１号（第５条関係）
熊谷市農業委員会農地利用最適化推進委員候補者推薦書（個人用）
年 月 日
熊谷市農業委員会 宛
推薦をする者（代表者） 氏名
私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の委嘱に関する規則第５条の規定に基づき、 下記の者を熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の候補者として推薦します。
記 １ 推薦を受ける者
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
推薦する地区（該当地区に○）
第１地区 ・ 第２地区 ・ 第３地区 ・ 第４地区 第５地区 ・ 第６地区 ・ 第７地区 ・ 第８地区 熊谷市農業委員候補者への
推薦又は応募の有無
有 ・ 無
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
※ この情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類については、 返却いたしません。
※ 添付する書類
推薦を受ける者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 同意書兼誓約書
熊谷市農業委員会 宛
１ 私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の候補者として推薦を受けることに同意 します。
２ 私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員候補者の選考等に関する規則第２条に規 定する資格に該当することを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的とし て熊谷市農業委員会が関係部署・関係機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
電話番号 電話番号
ふりがな 性別
氏 名
（代表者）
男・女
住 所
〒
職 業
生年月日 年 月 日生（満 歳）
別紙
推薦理由書
推薦を受ける者の
氏 名
様式第２号（第５条関係）
熊谷市農業委員会農地利用最適化推進委員候補者推薦書（法人・団体用）
年 月 日
熊谷市農業委員会 宛
推薦をする者（代表者） 氏名
私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の委嘱に関する規則第５条の規定に基づき、 下記の者を熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の候補者として推薦します。
記 １ 推薦を受ける者
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
推薦する地区（該当地区に○）
第１地区 ・ 第２地区 ・ 第３地区 ・ 第４地区 第５地区 ・ 第６地区 ・ 第７地区 ・ 第８地区
熊谷市農業委員候補者への 推薦又は応募の有無
２ 推薦をする者
※ この情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類については、 返却いたしません。
※ 添付する書類
推薦を受ける者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 同意書兼誓約書
熊谷市農業委員会 宛
１ 私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の候補者として推薦を受けることに同意 します。
２ 私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員候補者の選考等に関する規則第２条に規 定する資格に該当することを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的とし て熊谷市農業委員会が関係部署・関係機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
（ふりがな）
名 称
（法人・団体名）
代 表 者 氏 名
事 務 所 の 所 在 地 〒
電 話 番 号
団体の活動の 主たる目的
構 成 員
別紙
推薦理由書
推薦を受ける者の
氏 名
様式第３号（第５条関係）
熊谷市農業委員会農地利用最適化推進委員応募申込書
年 月 日
熊谷市農業委員会 宛
私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の委嘱等に関する規則第５条の規定に基づき、 熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員に応募します。
記
※ 上記の情報は、住所及び電話番号を除き全て公開となります。また、提出された書類について は、返却いたしません。
※ 添付する書類
応募する者の住民票の写し
（本籍の記載があり、かつ、個人番号が記載されていない、３か月以内に発行されたもの） 誓約書兼同意書
熊谷市農業委員会 宛
私は、熊谷市農業委員会の農地利用最適化推進委員の委嘱等に関する規則第３条に規定する資 格に該当することを誓約するとともに、当該誓約内容に関する真偽の確認を目的として熊谷市農 業委員会が関係部署・関係機関に照会することに同意します。
年 月 日
氏名 ○印
ふ り が な 性別
氏 名 男・女
住 所
〒
生 年 月 日 年 月 日生（満 歳）
電 話 番 号
職 業
経 歴
農業経営の概況
応募する地区（該当地区に○）
第１地区 ・ 第２地区 ・ 第３地区 ・ 第４地区 第５地区 ・ 第６地区 ・ 第７地区 ・ 第８地区 熊谷市農業委員候補者への
推薦又は応募の有無
別紙
