別記
第１号様式（第２条第１項・第２条第２項） 許可申請
道路占用 書 協 議 （宛先）野田市長
〒278- 0003
住 所 野田市鶴奉７−１
氏 名 野田 太郎 印
担当者 有限会社 野田工務店 ＴＥＬ ０４−１２３４−５６７８ 第３２条 許可を申請
の規定により します。 第３５条 協 議
車道・歩道・その他 番地から
番地まで
記載要領
１ 「許可申請 「第３２条 「許可を申請
第３５条」及び 協 議」については、該当するものを○ で囲むこと。
２
又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
３ 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称
及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属及び氏名を記載すること。
４ 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点
を記載すること。
「車道・歩道・その他」については、該当するものを○ で囲むこと。
５ 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを
（ ）書きすること。
６ 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を 添付した場合に、その書類名を記載すること。
占用の目的
占用の場所
占用物件 道路法
場 所
路線名 野田市 野田市
新 規
更 新
新
規 更
新 変
更 協 議」、
占用の期間
工事の期間
排水管接続のため
市道 １２３４５ 号線 変 更
規 模 数 量
については、該当するものを○ で囲み、更新及び変更の場合には、従前の許可書
占用物件 の 構 造
工事実施 の 方 法
添付書類
平成 年 月 日 （野土管（占）第 号
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日
φ １００ Ｌ＝１．５ｍ 鶴奉１−１
鶴奉１−１０ 名 称
塩化ビニール管
平成 １８年 ４月 ３０日まで 年 １ヶ月間
１年 ヶ月間 塩化ビニール管
直営 ・ 委託 ・ 請負 機械堀 ・ 手堀 片側 ・ 全面 ・ 横断 平成 １８年 ４月 １日から
平成 １９年 ３月 ３１日まで 平成 １８年 ４月 １日から
位置図 ・ 求積図 構造図 ・ 平面図
断面図・写真（縦断、横断） 備 考
別紙図面のとおり 道 路 の
