越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱
趣
第 条 要綱 介護保険サ ス 利用 進及び利用者 経済的 担 軽減
介護保険サ ス 利用 所得者及び利用者 担金 軽減 実施 法人等 対
予算 範 交付 助成金 交付 関 越市補助金交付規則 昭和
越市規則第 号 規則 いう ほ 必要 事項
義
第 条 要綱 い 次 各号 掲 用語 意義 当 各号
利用者 担金 次 掲 額 いう
ア 指 居宅サ ス 要 用 額 算 関 基準 成 厚生省告示第
号 規 算 用 額 当 額 現 指 居宅サ ス 要
用 額 超え 当 現 指 居宅サ ス 要 用 額 介護保
険法 成 法 第 号 法 いう 第 条第 号 規 居
宅介護サ ス 及び 条第 号 規 特例居宅介護サ ス 支給額 当
額 法第 条第 項 支給限 基準額 超え 当 支給限 基準額
除 額
イ 指 地域密着型サ ス 要 用 額 算 関 基準 成 厚生労
働省告示第 号 規 算 用 額 当 額 現 指 地域密着型
サ ス 要 用 額 超え 当 現 指 地域密着型サ ス 要
用 額 法第 条第 号 規 地域密着型介護サ ス 及び 条
第 号 規 特例地域密着型介護サ ス 支給額 当 額 法第 条第
項 支給限 基準額 超え 当 支給限 基準額 除 額
ウ 指 施設サ ス等 要 用 額 算 関 基準 成 厚生省告示
第 号 規 算 用 額 当 額 現 指 施設サ ス等 要
用 額 超え 当 現 指 施設サ ス等 要 用 額
法第 条第 号 規 施設介護サ ス 及び 条第 号 規 特例施
設介護サ ス 支給額 除 額
エ 指 介護予防サ ス 要 用 額 算 関 基準 成 厚生労働
省告示第 号 算 用 額 当 額 現 指 介護予防サ ス
法第 条第 号 規 介護予防サ ス 及び 条第 号 規 特
例介護予防サ ス 支給額 当 額 法第 条第 項 支給限 基準額
超え 当 支給限 基準額 除 額
指 地域密着型介護予防サ ス 要 用 額 算 関 基準 成
厚生労働省告示第 号 規 算 用 額 当 額 現 指 地
域密着型介護予防サ ス 要 用 額 超え 当 現 指 地域密着
型介護予防サ ス 要 用 額 法第 条第 号 規 地域密着
型介護予防サ ス 及び 条第 号 規 特例地域密着型介護予防サ ス
支給額 当 額 法第 条第 項 支給限 基準額 超え 当
支給限 基準額 除 額
法第 条第 項 規 特 福祉用具又 第 条第 項 規 特 介護
予防福祉用具 購入 要 用 額 当 額 居宅介護福祉用具購入 支給限 基
準額及び介護予防福祉用具購入 支給限 基準額 成 厚生省告示第 号
支給限 基準額 超え 当 支給限 基準額 法第 条第
号 規 居宅介護福祉用具購入 又 法第 条第 号 規 介護予防福
祉用具購入 支給額 除 額
法第 条第 項又 第 条第 項 規 宅改修 要 用 額 当
額 居宅介護 宅改修 支給限 基準額及び介護予防 宅改修 支給限 基準額
成 厚生省告示第 号 支給限 基準額 超え 当 支給限
基準額 法第 条第 号 規 居宅介護 宅改修 又 法第 条第
号 規 介護予防 宅改修 支給額 除 額
ク 指 介護予防サ ス 要 用 額 算 関 基準 準 徴収 法
第 条 第 項第 号イ 規 第 号訪問事業 第 号訪問事業
いう 及び 号ロ 規 第 号通所事業 第 号通所事業 いう
要 用 額 当 額 現 第 号訪問事業及び第 号通所事業 要 用
額 超え 当 現 第 号訪問事業及び第 号通所事業 要 用 額
法第 条 第 項 規 第 号事業支給 除 額
ケ 指 居宅サ ス等 事業 人員 設備及び運営 関 基準 成 厚生省
第 号 指 居宅サ ス基準 いう 指 地域密着型サ ス
事業 人員 設備及び運営 関 基準 成 厚生 労働省 第 号
指 地域密着型サ ス基準 いう 指 介護予防サ ス等 事業 人員
方法 関 基準 成 厚生労働省 第 号 指 介護予防サ ス
基準 いう 指 地域密着型介護予防サ ス 事業 人員 設備及び運営並
び 指 地域密着型介護予防サ ス 介護予防 効果的 支援 方法
関 基準 成 厚生労働省 第 号 指 地域密着型介護予防サ
ス 基準 いう 指 介護老 人福祉施設 人員 設 備及び運営 関 基 準
成 厚生省 第 号 指 介護老人福祉施設基準 いう 介
護老人保健施設 人員 施設及び設備並び 運営 関 基準 成 厚生省
第 号 介護老人保健施設基準 いう 及び指 介護療養型 療施設
人員 設備及び運営 関 基準 成 厚生省 第 号 指 介護療
養型 療施設基準 いう 基 並び 指 介護予防サ ス基準 準
徴収 食事 提供 要 用 額 食 いう
コ 指 居宅サ ス基準 指 地域密着型サ ス基準 指 介護予防サ ス基準
指 地域密着型介護予防サ ス基準 指 介護老人福祉施設基準 介護老人保健施
設基準及び指 介護療養型 療施設基準 基 並び 指 介護予防サ ス基準
準 徴収 滞在 居 及び宿 要 用 額 居 いう
利用者 担第 段 人 間 合計所得金額及び課税 金収入額 合計額
合計所得金額等 いう 間 非課税 金収入額 加え 額 万
人 いう
利用者 担第 段 人 合計所得金額等 万 人 う 合計所得金額
等 間 非課税 金収入額 加え 額 万 超え いう
利用者 担第 段 人 合計所得金額等 万 超え 人 いう
利用者 担 助成対象者
第 条 利用者 担 助成金 交付 人 助成対象者 い
う 本市 行う介護保険事業 被保険者 次 各号 い 当 人
法第 条第 項 規 要介護被保険者又 法第 条 第 項第 号
規 居宅要支援被保険者等 属 世帯 世帯員 世帯員 いう
全員 市町 民税 非課税 あ
世帯員 間 収入 合計額 単身世帯 あ 万 単身世帯 外 世帯
複数世帯 いう あ 万 世帯員 人増え
万 加算 額 人
複数世帯 あ 万 世帯員 人増え 万 加算
額 人
世帯員 所 固 資産 居 用 供 い 土地及び家 並び 償却資産 除
く 固 資産課税 帳 記載 評価額 合計額 万 人
世帯員 い市町 民税 課 い 人 世帯課税者 いう 扶養
親族 い い人
世帯課税者 加入 療保険 い 被扶養者 い い人
本市 課 介護保険料 滞納 い い人
前項 規 わ 次 掲 人 助成対象者 い
生活保護法 昭和 法 第 号 規 扶助 い 人
介護保険法施行法 成 法 第 号 第 条第 項 規 措置入所
者 措置入所者 いう う 次 掲 要件 い 当 人
ア 本人 介護保険法施行法第 条第 項 規 厚生労働大臣 割合
措置入所者支給割合 いう あ 人
イ 指 介護老人福祉施設基準第 条第 項第 号 規 ト 基準 満
居室 号イ (ⅱ) 規 床面積等 基準 満 号 基準 満
い 除く ト型個室 いう い居室 居 人
法第 条又 第 条 規 保険給付 支払 一時差 い 人
法第 条 規 被保険者証 給付額減額期間 記載 い 人
第 条第 項第 号及び第 号 サ ス あ 利用者 担第 段 人及
び利用者 担第 段 人
法第 条 第 項 規 特 入所者介護サ ス 支給 法第 条
第 項 規 特例特 入所者介護サ ス 支給 法第 条 第 項
規 特 入所者介護予防サ ス 支給又 法第 条 第 項 規
特例特 入所者介護予防サ ス 支給 い い人 次 掲 サ ス
食 及び居 限 法第 条 第 項第 号 規 居
担限 額若 く 法第 条 第 項第 号 規 滞在 担限 額
介護保険法施行法第 条第 項第 号 規 居 特 担限 額 法第
条 第 項第 号若 く 法第 条 第 項第 号 規 食 担限 額
又 介護保険法施行法第 条第 項第 号 規 食 特 担限 額 達
い 支給 い い場合 除く
イ 第 条第 項第 号ク 掲 サ ス
ウ 第 条第 項第 号 掲 サ ス
エ 第 条第 項第 号 掲 サ ス
第 条第 項第 号ア エ 掲 サ ス
第 条第 項第 号 規 サ ス
越市社会福祉法人等 介護保険サ ス利用者 担金 軽減措置 助成金
交付要綱 成 日実施 第 条第 号 軽減 い 人
助成対象サ ス
第 条 助成金 交付 対象 サ ス 助成対象サ ス いう 次
各号 い 当 サ ス 次条第 項各号 掲
法第 条第 号 第 号 第 号及び第 号 規 介護給付 対象
サ ス
法第 条第 号 第 号 規 予防給付 対象 サ ス
法第 条 第 項 規 第 号事業支給 対象 サ ス
助成金 額
第 条 利用者 担 助成金 額 次
次 掲 サ ス 利用 利用者 担金 乗 得 額 当
額 未満 端数 あ 当 端数 捨 額
ア 法第 条第 項 規 訪問介護
イ 法第 条第 項 規 訪問入浴介護
ウ 法第 条第 項 規 訪問看護
エ 法第 条第 項 規 訪問リ リテ シ ン
法第 条第 項 規 通所介護
法第 条第 項 規 通所リ リテ シ ン
法第 条第 項 規 短期入所生活介護
ク 法第 条第 項 規 短期入所療養介護
ケ 法第 条第 項 規 福祉用具貸
コ 法第 条第 項 規 期巡回 時対応型訪問介護看護 利用者 担第
段 人及び利用者 担第 段 人 サ ス 除く
サ 法第 条第 項 規 夜間対応型訪問介護
シ 法第 条第 項 規 地域密着型通所介護
セ 法第 条第 項 規 小規模多機能型居宅介護
ソ 法第 条第 項 規 複合型サ ス
タ 地域 療及び介護 総合的 確保 進 関 法 整備等 関
法 成 法 第 号 第 条 改 前 法第 条 第 項 規
介護予防訪問介護 介護予防訪問介護 いう
チ 法第 条 第 項 規 介護予防訪問入浴介護
法第 条 第 項 規 介護予防訪問看護
テ 法第 条 第 項 規 介護予防訪問リ リテ シ ン
ト 地域 療及び介護 総合的 確保 進 関 法 整備等 関
法 第 条 改 前 法第 条 第 項 規 介護予防通所介護
介護予防通所介護 いう
法第 条 第 項 規 介護予防通所リ リテ シ ン
法第 条 第 項 規 介護予防短期入所生活介護
法第 条 第 項 規 介護予防短期入所療養介護
法第 条 第 項 規 介護予防福祉用具貸
法第 条 第 項 規 介護予防認知症対応型通所介護
法第 条 第 項 規 介護予防小規模多機能型居宅介護
第 号訪問事業 う 介護予防訪問介護 相当 サ ス
フ 第 号通所事業 う 介護予防通所介護 相当 サ ス
次 掲 サ ス 利用 利用者 担金 乗 得 額 当
額 未満 端数 あ 当 端数 捨 額
ア 法第 条第 項 規 特 福祉用具販売
イ 法第 条 第 項 規 特 介護予防福祉用具販売
ウ 法第 条第 項又 第 条第 項 規 宅改修
次 掲 サ ス 利用 食 及び居 額 乗 得 額
当 額 未満 端数 あ 当 端数 捨 額
ア 法第 条第 項 規 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
イ 法第 条第 項 規 介護福祉施設サ ス
ウ 法第 条第 項 規 介護保健施設サ ス 社会福祉法人 提供 サ
ス 除く
エ 健康保険法等 一部 改 法 成 法 第 号 附則第 条
改 前 法第 条第 項 規 介護療養施設サ ス
法第 条第 項 規 介護保健施設サ ス 社会福祉法人 提供 サ
ス う 社会福祉法 昭和 法 第 号 第 条第 項第 号 規 生
計困 者 対 無料又 額 用 介護保険法 規 介護老人保健施設 利
用 事業 利用者 サ ス 除く 利用 食 及び居 額
乗 得 額 当 額 未満 端数 あ 当 端数 捨
額
前項 規 わ 助成対象者 う 次 各号 い 当 人 対
助成金 額 当 各号 額 当 額 未満 端数 あ 当
端数 捨 額
法第 条第 項 規 小規模多機能型居宅介護及び 条第 項 規 複
合型サ ス い 利用者 担第 段 人及び利用者 担第 段 人
食 及び居 額 乗 得 額
ト型個室 居 措置入所者 措置入所者支給割合
人 居 額 乗 得 額
第 項第 号並び 第 号ウ及びエ並び 前項第 号 助成金 額 等額 軽
減 法人等 法人等 いう 対 助成金 額 当 法人等 軽減
額 割 範 市長 額 法人等 越市社会福祉法人等
介護保険サ ス利用者 担金 軽減措置 助成金交付要綱 助成金 交付
場合 要綱 助成金 交付 い
助成認 証 交付等
第 条 助成対象者 認 う 人 あ 越市介護保険サ ス利
用者 担金助成認 証交付申請書 第 号様式 収入申告書 第 号様式 資産申告
書 第 号様式 及び 金 情報提供 関 意書 第 号様式 添え 市長 申請
い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 当 申請者 助成対象者
あ 認 越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証交付通知書 第
号様式 通知 越市 介護保険サ ス利用 者 担金助成認 証
第 号様式 助成認 証 いう 交付 当 申請者 助成対象者 い
認 越 市介護保険サ ス利 用者 担金助成認 証 交付申請却 通知書
第 号様式 通知
認 消 市長 必要 認 場合 助成対象者 い
明 日 属 翌 認 消
助成認 証 効期間
第 条 助成認 証 効期間 日 翌 日
前項 規 わ 最初 交付 助成認 証 効期間 交付 申請
日 属 初日 最初 到来 日
助成認 証 更新
第 条 助成認 証 交付 い 人 助成認 者 いう 助成認 証
更新 希望 毎 日 日 間 市長 申請
い
第 条 規 助成認 証 更新 い 準用
助成認 証 再交付
第 条 助成認 者 助成認 証 破損 汚損 又 紛失 再交付 う
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証再交付申請書 第 号様式
市長 申請 い
助成認 証 返還
第 条 助成認 者 次 各号 い 当 速や 助成認 証 市
長 返還 い
本市 行う介護保険事業 被保険者 資格 喪失
法第 条第 項 規 要介護被保険者又 法第 条 第 項第 号
規 居宅要支援被保険者等 く
市長 返還 理 あ 認
市長 助成認 者 次 各号 い 当 助成認 証 返還
助成認 証 人 譲渡 又 貸
詐欺 行為 助成認 証 交付 認
軽減実施 申出
第 条 利用者 担 軽減 助成金 交付 う 法人等 あ
越市介護保険サ ス利用者 担金助成事業利用者 担金軽減申出書 第 号様式
市長 申 出 い
助成 手続
越市介護保険サ ス利用者 担金助成申請書 第 号様式
市長 申請 い
市長 前項 申請書 提出 あ 審査 助成 否 決
越市介護保険サ ス利用者 担金助成決 通知書 第 号様式 申請
者 通知
前条 申出 法人等 利用者 担 軽減 助成金 交付 う
市長 別 日 越市介護 保険サ ス利用者 担金軽減助成申請書
第 号様式 市長 提出 い
実績報告 特例
第 条 利用者 担 助成 規則第 条第 項 規 実績報告 前条第 項
規 提出 申請書 助成対象サ ス 提供 事業者 サ ス提供
事業者 いう 発行 領収書 添え 市長 提出 行う
サ ス提供事業者 利用者 担金 領 確認 市
長 認 領収書 添付 要 い
利用者 担 軽減 助成 規則第 条第 項 規 実績報告 市長 指
日 軽減対象者一覧表 市長 提出 行う
領委任
第 条 助成認 者 市長 要綱 基 く助成金 領 い 協 締結
い サ ス提供事業者 助成対象サ ス 市長 承認 得 助成
金 領 当 サ ス事業者 委任
法 等 助成等 調整
第 条 法 等 規 利用者 担金 対 助成 類 給付
あ 場合 当 助成等及び 要綱 規 助成 関 調整 市長 別
第 条 要綱 ほ 必要 事項 市長
附 則
要綱 成 日 実施 成 日 行わ 助成
対象サ ス 利用者 担金 い 適用
附 則
要綱 成 日 実施
要綱 成 日 実施 附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 い 改 前 第 号様式 越市介護保険サ
ス利用者 担金助成認 証 効期間 間 改 第 号様式 越市介
護保険サ ス利用者 担金助成認 証
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
効期間 特例
要綱 実施 日前 現 改 前 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱
規 基 助成認 証 交付 い 人 当 助成認 証 効期間 第 条
規 わ 成 日
適用
改 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 要綱 実施 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行わ
助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
附 則
要綱 成 日 実施
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 要綱 実施 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行わ
助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市介護保険サ ス
越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 様式 相当 様式 使 用
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 要綱 実施 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行
わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市介護保険サ ス
利用者 担金助成要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加え 改
越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 様式 相当 様式 使
用
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 要綱 実施 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行
わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市介護保険サ ス
利用者 担金助成要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加え 改
越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 様式 相当 様式 使
用
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 い 助成認 証 効期間 成 日
最初 交付 軽減認 者証 あ 交付 申請 日 属 初日
成 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行
わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 越市介護保険サ ス
利用者 担金助成要綱 規 様式 当 間 適 適 修 加え 改
越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 様式 相当 様式 使
用
附 則
実施期日
要綱 成 日 実施
経過措置
改 越市介護保険サ ス利用者 担金助成要綱 規 成 日
行わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 適用 日前 行
わ 助成対象サ ス 利用者 担金 助成 い 従前 例
要綱 実施 現 交付 又 保 い 改 前 第 号様式及び第 号様
式 当 間 適 適 修 加え 改 第 号様式及び第 号様式 相当
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証交付申請書
フリ
保 険 者 番 号
被保険者氏
被保険者番号
生 日 日 個 人 番 号 世
帯 構 成 被 保 険 者 除 く 。
氏 生 日
被保険者 関
個人番号
世 帯 員
記 越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証 交付 申請
日
所
申請者 氏
電 番号
先 越市長
□承諾
助成認 審査 次 い
□承諾
課 職員 世帯員 市民税及び固 資産税 課税 帳 閲覧
介護老人保健施設 社会福祉法人 提供 サ ス 限 入所 場合 社
会福祉法第 条第 項第 号 規 生計困 者 対 無料又 額 用
介護保険法 規 介護老人保健施設 利用 事業 申請者 金収
入額 い 入所施設 情報 提供
所
氏 ○印
注 承諾 い場合 世帯員 中 収入額 証明 所得証明 課税
証明等 及び世帯員 所 土地及び家 評価額 証明 資
第 号様式 第 条関 表面 収 入 申 告 書
日
先 越市長
所 氏
次 私 世帯 収入 申告
働い 得 収入
備考
給 賃金 農業 収入 種類 全 収入 記入 く い
必要経 欄 収入 得 必要 交通 料 入 社会保険
料等 総額 記入 く い
収入 容 証明 書類 給 源 徴収票 確 申告書 写 等 添付
く い
金 恩給等 収入
備考
国民 金 厚生 金 恩給 害者 金 非課税 金 含 種類 全
収入 記入 く い
収入 容 証明 書類 公的 金等 源 徴収票 支払通知書又 振込先口
預金通帳及び貯金通帳 写 等 添付 く い
金 支払者 金証書 確認 く い
無
働 い い 人
氏
申 請 者 続柄
事 容 勤務
先 会社 等
収 入 額 必 要 経
無
金 恩給等 い
人 氏 及び基礎 金番号
申請者 続柄
い 金 恩 給
等 種類及び支払者
収入額
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
基礎 金番号 支払者
氏 種類
裏面
配偶者 状況
送 収入
収入
備考 収入 容 証明 書類 添付 く い
扶養 状況
記入 注意
収入 種類 無 い ○ く い ○ 場合
右欄 記入 く い
記入欄 足 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く い
無
死別
別
氏 生 日 死別日又 別日
金 給 無 無
金 種類 国民 金 厚生 金 共済 金 農業者 金
無
送 人 収 入 額
所 氏 所 氏
無
容 収 入 額
生 命 保 険 等 給 付 金
産 収 入
土地 家 賃貸料等
申請者 世帯 属 人 市町 民税 課税 い 人
扶養 除 申告 い
□ 扶養親族 い 扶養者 所
氏 申請者 続柄 □ 扶養親族 い い
申請者 世帯 属 人 市町 民税 課税 い 人 加入 療保
険 い
□ 被扶養者 い 扶養者 所
第 号様式 第 条関
表面
資 産 申 告 書
日
先 越市長
所 氏
次 私 世帯 資産 保 状況 申告
動産 越市外 所
土地
家
備考
越市外 所 土地及び家 い 記入 く い
評価額 証明 書類 資産証明等 添付 く い 地 積 所 者氏 所 在 地
評価額
抵当権
宅 地
無
㎡
無
無
㎡
無
畑 無
㎡
無
山 林
無
㎡
無
無
㎡
無
床面積 延 所 者氏 所 在 地
評価額
抵当権
居 用
無
㎡
無
無
㎡
裏面
現金 預貯金 価証券
現金
預貯金
備考 預金通帳及び貯金通帳 写 日 降 出 入 記載 部
及び 額預金及び 額貯金 証書 写 添付 く い
価証券
備考 種類 欄 株券 国債等 別 記入 評価概算額 欄 現在売却 場
合 金額 記入 く い
記入 注意
資産 種類 無 い ○ く い ○ 場合
右欄 記入 く い
種類 資産 複数保 い 場合 全 記入 く い
記入欄 足 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 添付 く い
保 い 人 金 額
無
金 融 機 関 口 番 号 口 義 人 金 額
無
種 類 額 面 評 価 概 算 額
第 号様式 第 条関
金 情報提供 関 意書
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証交付申請 伴い 必要 あ 私
及び私 世帯員 金 給状況 い 越市 関 機関 対 報告 求
意
越市 関 機関 対 報告要求 対 関 機関 報告 い
私及び私 世帯員 意 い 関 機関 伝え 構い
○関 機関 金支給機関
○提供 容
日
所
本人氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
世帯員氏 ○印
電 番号
先 越市長
金 種類
金 課税 無
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証交付通知書
第 号 日 様
越市長 □印
日付 申請 あ 越市介護保険サ ス利用者 担金助成認
証 別添 交付 利用者 担段 助成 サ ス 異
細 認 証 覧く い
認 証 交付 申告 異 新 収入 資産等 あ 助成認 要件
第 号様式 第 条関
表面 裏面
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証
注 意 事 項
介護サ ス 必 事前 証 事
業者 提出 く い 提出 遅 助成
い場合 あ 注意 く い
介護サ ス 利用 場合 利用者 担金 介護保
険対象 割 担額 食 及び居 額 表面 記載
い 減額割合 減額 利用者 担段
やサ ス 種類 助成 容 異
越 市 介 護 保 険 サ ス 利 用 者 担 金 助 成 事 業 い
参照 く い
介護保険 被保険者 資格 く 助成認
要件 当 く 又 助成認 証 効期限
至 遅 滞 く 証 市 返 く
い 転出 出 証 添え く
い
証 表面 記載事項 変更 あ 日
証 添 え 市 出 く
い
証 使用 人 刑法 詐欺罪
懲役 処
証 交付 申告 異 新 収入 資産等
あ 認 要件 当 い 明 場合
助成認 消 場合 あ
※ 外 場合 減額割合 い
外 場合 特 福祉用具販売 居宅介護
宅改修又 社会福祉法人 提供 介護老人保健施設
場合
付 日 日
認 番号 確認番号
利用者 担段
給
者
所
フリ
氏
生 日 日
介護保険被保険者番号
適用 日 日
効期限 日
減
額
割
合
市助成 法人等助成
社会福祉法人 軽減
場合 生活困 者等 対 軽減
事業対象サ ス 場合
限
社会福祉法人 軽減
場合 社会福祉法人 提供
介護老人保健施設サ ス 除
く
法人等 軽減 場合
除く
外 場合 ※ 細 裏面 ―
発行機関及び印
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証交付申請却 通知書
第 号 日
様
越市長 □印
日付 申請 あ 越市介護保険サ ス利用者 担金助成認
証 交付 い 次 理 申請 却 決 通知
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成認 証再交付申請書
記 申請
日
所
申請者 氏
電 番号
先 越市長
備考
再交付申請 理 具体的 く記載 く い
破損 又 汚損 場合 当 助成認 証 添え 提出 く い
紛失 助成認 証 発見 速や 返還 く い
認 番号 被 保 険 者 氏
被 保 険 者 番 号
生 日 日
個 人 番 号
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成事業利用者 担金軽減申出書
日
先 越市長
次 利用者 担金 軽減 実施 申 出
申 出 者
称 ○印
主 事務所
所在地
郵便番号
連 絡 先
電 番 号 Ｆ Ｘ 番 号
表者 職 氏 職 氏
軽減開始
軽 減 実 施 予 事 業 所
事 業 所 番 号 称 所 在 地
サ ス
第 号様式 第 条関
表面
越市介護保険サ ス利用者 担金助成申請書
フ リ
保 険 者 番 号
被保険者氏
被保険者番号
生 日 日 個 人 番 号 申請金額合計
領方法
□ 窓口払い □ 口 払い
支払場所
越市役所
第 四銀 行 越 市役所
出張所窓口
振込先
金融機関
支店
口 種目 普通
口 番号
フリ
口 義人
記 関 書類 添え 越市介護保険サ ス利用者 担金 助成 申請
日
所
申請者 氏 ○印
電 番号
先 越市長
備考
申請書 裏面 利用 訳 記入 領収書 付 く い
一 利用者 担金 助成 申請
越市記入欄 欄 記入 い く い
保険料納付状況 領収書
確認欄
備 考
一般
支払方法 変更
給付額減額
裏面
別 訳書
利用 利用者自己 担額 助成率 申請金額
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
×1/2 ×1/4 ＝
合 計
備考
利用者自己 担額 助成 前 割 自己 担額 食 及び居
利用者 担段 やサ ス 種類 助成 容 異
特 福祉用具販売 居宅介護 宅改修及び社会福祉法人 提供 介護老人保健施設
助成率 サ ス 助成率
申請金額 未満 端数 あ 各 捨 く い
※ 領収書 付 く い 付 困 場合 別添 差 支え
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金助成決 通知書
第 号 日
様
越市長 □印
日付 申請 あ 越市介護保険サ ス 利用者 担金 助
成 い 次 決 通知
助成金 額
支 払 方 法
□ 窓口払い □ 口 払い
持 い
く
支払通知書 兼領収書
支払通知書 兼領収書
使用 印鑑
身 証明証 運転免許証等
振込先
金融機関
支店
支払場所
越市役所
第四銀行 越市役所出張所窓口
口 種目
口 番号
口 義人
第 号様式 第 条関
越市介護保険サ ス利用者 担金軽減助成申請書
日
先 越市長
所 在 地 称
表者 ○印
次 介護保険サ ス利用者 担金軽減 助成 申請
交付申請額
