Case Report
症 例 報 告
＊1 東京女子医科大学脳神経外科／〒162−8666 新宿区河田町 8−1〔連絡先：光山哲滝〕
Address reprint requests to：Tetsuryu Mitsuyama, M.D., Department of Neurosurgery, Tokyo Women’s Medical University, 8−1 Kawada−cho, Shinjuku−ku, Tokyo 162−8666, Japan
＊2 亀田総合病院脊椎脊髄外科
前腕近位部における絞扼性正中神経障害の 1 手術例
A Surgical Case of Entrapment Neuropathy of the Median Nerve in the Proximal Forearm
光
山
哲
滝
＊1橘
滋
國
＊2佐々木
寿之
＊1譲
原
雅
人
＊2久保田
基夫
＊2平
孝
臣
＊1岡
田
芳
和
＊1Tetsuryu Mitsuyama, M.D., Shigekuni Tachibana, M.D., Toshiyuki Sasaki, M.D., Masahito Yuzurihara, M.D., Motoo Kubota, M.D., Takaomi Taira, M.D., Yoshikazu Okada, M.D.
Abstract
Entrapment neuropathy of the median nerve in the proximal forearm is comparatively rare. Lacertus fibrosus, pronator teres, and arcade of the flexor digitorum superficialis are possible sites of entrapment. We report the case of a patient with entrapment neuropathy of the median nerve in the proximal forearm；he was appropriately diagnosed and was treated successfully.
A 66−year−old man had become unable to turn a key or count bills with his right hand for sev-eral months. The symptoms had started 1 month after the beginning of hemodialysis treatment because of diabetic nephropathy. He presented with sensory disturbance on the median nerve ter-ritory of both hands and motor weakness in the right flexor pollicis longus, flexor digitorum profun-dus, and pronator quadratus. Tinel’s sign was not present in the wrist；however, Phalen’s test was positive in the right hand. He was unable to make a round ring with the right thumb and the forefinger. Flexion of the middle finger with resistance caused a reproducible pain in the proximal forearm, suggesting entrapment at the arcade of the flexor digitorum superficialis. Entrapment neu-ropathy of the median nerve in the right proximal forearm, including the anterior interosseous nerve was established. He underwent surgical decompression of the median nerve at both the right carpal tunnel and proximal forearm. Immediately after the decompression and severing of the fibrous aponeurosis of the flexor digitorum superficialis muscle, the patient could achieve full flex-ion of the distal joints of the right thumb and forefinger. All of his complaints disappeared within 5 months of the surgery.
A thorough understanding of both regional anatomy and pathophysiology is essential in diag-nosis of median nerve entrapment in the proximal forearm. Simple classification by entrapment sites may be helpful in diagnosis and treatment. Tracing the median nerve from the proximal direc-tion , a surgeon can expose the possible entrapment sites, which are the lacertus fibrosus, prona-tor teres, and flexor digiprona-torum arcade, in anatomical sequence.
（Received：August 2, 2013；accepted：January 6, 2014）
Key words
anterior interosseous nerve, arcade of the flexor digitorum superficialis muscle, median nerve entrapment, proximal forearm, tear−drop sign
前腕近位部での絞扼性正中神経障害はまれであり，一 般の診療において見逃されることも少なくない1∼3）．お もな絞扼部位として，円回内筋や浅指屈筋起始部，上腕 二頭筋腱膜が報告されている4∼6）．また，手根管症候群 に類似する指のしびれ感や感覚障害の分布を示すため， しばしば手根管症候群と誤診される7）．今回，診断に苦 慮したが手術により症状の完全な消失が得られた，前骨 間神経麻痺を呈する前腕近位部における絞扼性正中神経 障害の 1 例を経験した．手術所見や絞扼部位を鑑別する 誘発試験とともに，文献的考察を加えて報告する． 患 者：66 歳，男性 主 訴：右手指で物がつまみにくい（特に鍵を回す動
はじめに
症例提示
作やお札を数える動作） 職 業：不動産業（元銀行員） 現病歴：透析導入（左前腕シャント）の 1 カ月後から， 右手で鍵を回しにくいこと，小銭やファスナーをつまみ にくいことを自覚した．その 2 カ月後には，右手指の動 きにくさが悪化し，両側の第 2 指から第 4 指にかけての しびれも自覚するようになった．3 カ月経過しても症状 の改善を認めなかったため，頚動脈内膜 /離術後の当科 外来受診時に相談となった．歩行障害や排尿障害，上肢 放散痛の自覚症状はなく，腱反射亢進や病的反射は認め なかった．頚椎 MRI で明らかな脊髄・神経根への圧迫所 見は認めなかった． 既往歴：慢性腎不全（65 歳から透析導入），左頚部内 頚動脈狭窄症（65 歳，頚動脈内膜 /離術），糖尿病（イ ンスリン療法），高血圧症． 喫煙／飲酒歴：15 年前に禁煙（約 80 本／日×30 年間）， ほぼ毎日ビール 500 ml 飲酒． 身体所見：両側の第 2 指から第 4 指にかけて常にし びれを自覚し，起床時にしびれの増強を認めるが，痛み は伴わなかった．手根部・肘部管での Tinel 徴候は両側 で陰性，Phalen 徴候は右で陽性（手指しびれの増強）だっ た．また，両側で正中神経領域に一致する母指から環指 橈側にかけての感覚低下（痛覚：右 0／10，左 5／10，触 覚：左右ともに 5／10）と右前腕回内筋力低下（4＋／5 MMT），両側母指対立運動障害（右 4−／5，左 4＋／5 MMT）を認めた．右手では母指と示指で正円を形成でき ず（tear drop sign），母指と示指の第 1 関節の屈曲障害（不 全麻痺）を認め，右前骨間神経麻痺を呈していた（Fig. 1）． 末 W神経伝導検査（Table 1）：両側の肘関節付近より 遠位での正中神経，尺骨神経の末 W神経伝導検査を実施 した．感覚神経活動電位は両側の正中神経，尺骨神経と Fig. 1a：A preoperative photograph of hands, showing the inability to form a round circle with the right thumb and index finger due to paresis of the flexor pollicis longus and flexor digitorum profundus.
b：A photograph of the hands 5 months after surgery. Showing the Patient can form a round circle with the right thumb and index finger.
a
b
Motor nerve conduction study
Distal latency （ms） W−E NCV （m／s） Amplitude （mV） Nerve 4.9 6.2 3.1 2.9 36.8 47.6 48.9 53.7 0.4 6.1 5.1 6.2 Rt. median Lt. median Rt. ulnar Lt. ulnar
Table 1 Nerve conduction studies
Sensory nerve conduction study W−F NCV （m／s） Amplitude （μV） Nerve 26.5 28.8 44.0 35.4 1.4 3.1 2.6 1.3 Rt. median Lt. median Rt. ulnar Lt. ulnar
NCV＝nerve conduction velocity, W−E＝Wrist−Elbow, W−F＝Wrist−Finger
も順行性検査では検出されず，逆行性検査でのみ検出さ れた．いずれも活動電位は低振幅であり，神経伝導速度 の低下を認めた．両側の正中神経では終末潜時の延長と 手関節以遠での著明な伝導速度の低下を認めた．また， 右正中神経で肘∼手関節間に明らかな伝導速度の低下を 認めた． 誘発試験：抵抗を加えた右中指屈曲により前腕近位部 での疼痛の誘発を認めた． 診 断：手関節以遠の正中神経領域の感覚障害と母 指・示指のピンチ動作の障害から，前骨間神経分岐部を 含む右前腕近位部での絞扼性正中神経障害と診断した． 抵抗を加えた右中指屈曲により前腕近位部での疼痛が誘 発されることから，絞扼部位を浅指屈筋アーチと診断し た．また，電気生理学的にも右前腕部での正中神経障害 を支持する所見が得られた．なお，糖尿病性多発神経障 害と両側手関節での正中神経障害を示唆する検査結果も 得られた．手関節での Tinel 徴候は認めなかったが，誘発 試験である Phalen 徴候の陽性所見と末 W神経伝導検査 の結果から，右手根管での絞扼性正中神経障害も合併し ている可能性があると診断した．6 カ月以上経過しても 運動障害の改善を認めず，むしろ悪化していたため，発 症 9 カ月目に局所麻酔下に手術治療を実施した．同一術 野で短時間に手術が行えること，ならびに誘発検査や電 気生理検査で手根管での絞扼性正中神経障害を示唆する 所見が得られたことから，前腕近位部だけでなく手根管 部でも右正中神経の絞扼解除術を同時に実施した． 手 術：まずは右手根管開放術を行った．次いで，右 前腕近位部における正中神経の絞扼解除術を実施した Fig. 2 Intraoperative photographs
a：A curved skin incision on the proximal forearm surrounding the reproducible pain site by resisted flexion of the middle fin-ger, and another skin incision for carpal tunnel release.
b：Lacertus fibrosus（◎）, an aponeurosis of the biceps brachii muscle, is identified after the dissection of the superficial layer. c：Pronator teres muscle（☆）is exposed by severing the lacertus fibrosus.
d：Proximal part of the median nerve（●）and the brachial artery（○）are identified by retracting the pronator teres muscle. e：Distal dissection of the median nerve.
f：Entrapment of the median nerve at the arcade of the flexor digitorum superficialis muscle（＊）.
g：Decompression of the median nerve by severing the fibrous aponeurosis of the flexor digitorum superficialis muscle. h：Illustration shows the anterior interosseous nerve（★）arising from the main trunk of the medial nerve just distal to the
flexor digitorum arcade.
i：Complete recovery of thumb and index finger movements just after the decompression.
a
b
◎ ◎c
☆ ☆e
○ ○ ● ☆ ☆f
● ☆ ☆ ＊ ＊d
○ ○ ● ☆ ☆g
● ☆ ☆ ☆ ★ ●i
h（Fig. 2）．誘発試験での疼痛部位を囲むように弧状の皮 膚切開を加え，上腕二頭筋腱膜を切開し，円回内筋を露 出した．円回内筋の近位側で，上腕動脈に伴走する正中 神経本幹を確保した．円回内筋を尺側へ牽引して末 W側 に正中神経の /離を進めると，浅指屈筋アーチでの正中 神経の強い絞扼を確認した．その線維組織を切断し正中 神経の神経絞扼を解除するとすぐに，母指と示指の第 1 関節屈曲障害の改善が確認された． 術後経過：術後 5 カ月目には右手指運動障害は消失 し，鍵回しやお札数えの動作が支障なく行えるようにな り，右手の母指と示指で正円を形成できるようになった （Fig. 1）．Phalen 徴候は陰性となり，他覚的な感覚運動 障害も両側で消失した．また，手指のしびれも両側とも 自覚しなくなった． 正中神経は，腕神経叢の内側神経束と外側神経束から 形成されたのち，上腕二頭筋内側溝の中を上腕動脈とと もに肘まで下降する4,5）．肘関節高位では，上腕骨内側上 顆側より，正中神経，上腕動脈，上腕二頭筋腱膜の順で 位置する4,6）．上腕二頭筋腱膜の下を通り肘窩部へ到達し た正中神経は，円回内筋の上腕頭と尺骨頭との間（円回 内筋トンネル）を通り前腕に達し，浅指屈筋近位縁の線 維性アーチ（浅指屈筋アーチ）の下側へ進んでいく4,5）．
考 察
上腕骨外側上顆の 5∼8 cm 遠位，すなわち前腕近位部の 浅指屈筋アーチ近傍で，正中神経は前骨間神経を橈骨背 側へ分岐する6）．前骨間神経は，長母指屈筋と示・中指 深指屈筋，方形回内筋への運動枝と手関節と中手指関節 の関節包への知覚枝からなる5,6）．よって，前骨間神経の みの障害では，感覚障害は生じない． 前腕近位部で正中神経が絞扼される部位として，おも に上腕二頭筋腱膜，回内筋の上腕頭と尺骨頭の間（回内 筋トンネル），浅指屈筋起始部（浅指屈筋アーチ）の 3 カ所が考えられている4∼6）（Table 2）．絞扼部位の術前診 断は容易でないことが多いが，その局在診断には Spin-ner 誘発試験が参考になる（Fig. 3）．それぞれ，抵抗を 加えた肘屈曲により上腕二頭筋腱膜による絞扼部位での 疼痛を，抵抗を加えた回内運動により回内筋トンネルに よる絞扼部位での疼痛を，中指屈曲により浅指屈筋アー チによる絞扼部位での疼痛を，誘発する検査である4,6）． 本症例では，抵抗を加えた中指屈曲によって誘発された 疼痛部位が，術中に確認した神経絞扼部位である浅指屈 筋アーチに一致した． 円回内筋症候群とは回内筋での正中神経の絞扼性障害 により生じた疾患群であり，前骨間筋神経症候群とは前 骨間筋神経麻痺により母指と示指のピンチ動作障害を呈 する疾患群である4,6）．これら 2 つの症候群は，それぞれ 絞扼部位と運動麻痺から由来する名称であり，病名を定 義する際に混乱をきたす可能性がある．そこで，前腕近 位部の絞扼性正中神経障害と総称し，臨床所見や手術所 見から絞扼部位に基づいて分類するほうが理解しやすい （Table 2）．なお，上腕での絞扼性障害により前骨間神経 麻痺を呈した症例の報告もあり，前骨間神経麻痺を呈す る症例において，必ずしも前骨間神経分岐部である前腕 近位部で正中神経が絞扼されているとは限らない8）． 前腕近位部で正中神経全体が障害されると，手根管症Fig. 3 Provocative tests for median nerve entrap-ment in the proximal forearm（Reproduced with permission of the copyright owner5）） a：Pain in the proximal forearm provoked by resistance
to forearm pronation and wrist flexion suggesting entrapment at the pronator teres muscle.
b：Pain caused by resisting to forearm supination and elbow flexion suggesting entrapment at the lacertus fibrosus.
c：Pain by resistance to flexion of the middle finger sug-gesting entrapment at the arcade of the flexor digito-rum superficialis muscle.
a
b
c
Table 2 Proposed classification of entrapment neuropa-thy of the median nerve in the proximal forearm 1 Bicipital aponeurosis（lacertus fibrosus）
2 Pronator teres muscle（between the humeral head tendon and the ulnar head tendon）
3 The arcade of the flexor digitorum superficial muscle 4 Others
候群に類似するしびれ感や感覚障害を呈するため，しば しば手根管症候群と誤診される7,9）．手根管症候群との鑑 別点として，電気生理学的検査で手根部での伝導障害が みられないことや手関節近位部で分岐する手掌枝の支配 領域である母指球での感覚障害が指摘されている7）．ま た，前骨間神経のみの障害では感覚障害を呈さないが， 本症例のように病変が前骨間神経分岐部から正中神経本 幹に及ぶと感覚障害を呈する9）．なお，前腕部の運動神 経伝導速度のわずかな低下や回内動作での一過性の伝導 遅延を認めた報告もあるが，前腕近位部での正中神経障 害における神経伝導検査では明らかな異常がみられない ことが多い7,9）．また，前骨間神経麻痺の電気生理学的診 断として筋電図検査における支配筋の神経原性変化が指 摘されている7）． 本症例では，母指と示指のピンチ動作における特徴的 な運動障害と手指の正中神経領域の感覚障害から，右前 腕近位部での前骨間神経分岐部を含んだ正中神経本幹の 障害と診断した．右正中神経の神経伝導検査で前腕部に おける運動神経伝導速度の低下を認め，臨床診断を支持 する所見が得られた．そして，抵抗を加えた中指屈曲に よる前腕部疼痛の誘発から，絞扼部位を浅指屈筋アーチ と術前に診断し，手術所見との一致ならびに絞扼解除直 後からの運動麻痺の改善を確認した．また，手根管部で の圧迫を誘発する Phalen 徴候が右手で陽性であり，両側 正中神経での終末潜時の延長と手関節以遠での伝導速度 低下を認めた．そのため，前腕近位部と手根部での右正 中神経における multiple crush syndrome4）の可能性が十 分に考えられた．左手根管症候群の合併も考えられるが， 糖尿病合併例では電気生理学的検査の偽陽性率が 20％ 以上との報告もあり11），その診断には注意を要する．一 般に，絞扼性末 W神経障害の診断や治療評価において， 電気生理学的検査で絞扼部位前後での伝導速度の低下 （伝導遅延）や活動電位の振幅低下（伝導ブロック）の所 見は非常に有用である．しかし，前腕近位部での絞扼性 正中神経障害では，神経が筋層の中を走行するため，手 根管部や肘部管部のようにインチング検査で絞扼部位を 同定することは非常に難しい．したがって，その診断は 詳細な神経所見と絞扼部位での誘発検査によってなされ るべきであり，そのためには解剖学的知識に基づく的確 な診断技術が不可欠である． 手術において，上腕二頭筋腱膜の近位側で上腕動脈に 伴走する正中神経を同定し，末 W側に向かって正中神経 を露出していくことで，上腕二頭筋腱膜，円回内筋，浅 指屈筋起始部での絞扼の有無を順次確認することが可能 である6）．本症例では，浅指屈筋アーチの切断直後に母 指および示指第 1 関節の完全屈曲が可能になっている ことから，前骨間神経分岐部が浅指屈筋アーチの遠位近 傍にあったと考えられる． 両側の正中神経と尺骨神経の神経伝導検査において活 動電位の振幅低下と神経伝導速度の低下があり，透析が 必要な腎症を合併する糖尿病の存在から，糖尿病性多発 神経障害と診断した．発症前から糖尿病性神経障害によ る正中神経の脆弱性がすでに存在していた可能性があ る7）．そこに，左前腕のシャント造設により右手の使用 頻度が増加したために，右正中神経の絞扼性障害を発症 したと考える．なお，透析導入から短期間であるためア ミロイド沈着が原因とは考えにくい．本症例では，非手 術側である左手の症状も術後に改善している．これは， 右手指の運動機能障害の改善により左手の使用頻度が軽 減したためと推察され，左手に手根管症候群を合併して いたことを示唆する． 前骨間神経麻痺は上肢神経圧迫症候群の 1％以下とま れな病態であり3），その診断が見逃されることも少なく ない．しかし，母指と示指の第 1 関節屈曲障害により， 母指と示指で正円をつくることができない（涙のしずく のような形になる：tear drop sign）という特徴的な徴候 （Fig. 4）があり，その所見を確認できれば診断は容易で ある4∼6）．Ulrich ら3）は，前骨間神経麻痺 14 例の治療成 績から，発症 12 週間以内に症状の改善を認めない場合 には手術治療を推奨している．本症例では，運動麻痺の 症状が改善しないため発症 9 カ月で手術を行い，術後 5 カ月で神経症状の消失を確認した．しかし，手術治療が 遅れていれば，機能障害の十分な改善が得られなかった 可能性も否定できない． 手根管症候群を疑う感覚障害を呈した場合，前腕近位 部での絞扼部位誘発テストや母指と示指のピンチ動作障 害，母指球の感覚障害についてルーチンに検査すること
Fig. 4 A tear drop sign
Classic response of a right hand affected by anterior interosseous nerve palsy. Note the extension of the index finger distal interphalangeal joint and thumb interphalan-geal joint.
で，前腕部での絞扼性正中神経障害のスクリーニングが 可能である．特に，Tinel 徴候や Phalen 徴候など手根管症 候群に典型的な所見が乏しい場合には，前腕近位部での 絞扼性正中神経障害を疑う必要がある． 前腕近位部での絞扼性正中神経障害は，頻度が少ない ために見逃されることや感覚障害の分布から手根管症候 群と誤診されることも少なくない．その診断には，特徴 的な所見を示す前骨間神経麻痺や各種の誘発試験の知 識，解剖学的知見が不可欠である． 文 献
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