第 号様式（第三条第一項） 一
屋
設
請
申
可
許
）
置
（
示
表
等
物
告
広
書
外
平 年 月 日 成
（あて先）市原市長
申 請 者
（ 及、主たる事務所の所在地びて名称並びに代表者の氏名はあっ人）に 法
住 所
㊞ 名 氏
電 話 担当 者
次 例 と千可されるよう葉で県屋外広告物条、許のおをり屋外広告物等表示（設置）したい の
（ 。 第定２項 ）の規に条より申請します第８６６条第１項 ・ 第条の２第３項 ・ 第
１ 意氏所住の者計設匠告広び及者行施事工名 ．
工 者 （ 並所在地及び名称にび所代表者の氏名の事務て人あっには、主たる） 法 行施．ア 事
登 業 第録登告広外屋県葉千 号番号 録
住 所
氏 名
（ 所の所在地及び名称事並びに代表者の氏名務る）、主はてっあに人た 法 告 イ．広 意匠設計者
住 所
氏 名
定とこるす入記に合場るいてっま（。）の．屋外広告物等管名理者の住所氏 ２
法 名所の所在地及び称事並びに代表者の氏名務たるっにあ）て、主は 人 （
住 所
氏 名
資 格
市 番地 場．表示又は設置の所 原 市 先 ３
平 から 平成 年 月 日ま日月 期．表示又は設置の間 年 で ４ 成
積．数 量（種類・面等 ） ５
別 おとの１ ．付 近 見取 図 り ６ 紙
別 様おとの２ 面図び及書仕る料．形状、寸法、材及び構造に関すり ７ 紙
別 をおとの３ 面図す示法りび．意匠、色彩及表方示又は設置の ８ 紙
９ 別 合のみ添付する） ４のとお場るす要他の所有者又は管理者の同意書等（同意等をり ． 紙
10．他 別 する場合のみ添付 る） ５のとおすを要等法令に基づく許可書、確認書等（許可、確認り の 紙
11
請 に 係 る 広 告 物 等 と 既 設 の 広 告 物 等 が 、 自 己 の 氏 名 、 名 称 、 商 標 又 は 事 業 の 内 容 を 表 示
す 別 合る広告物等の場限に置る） ６のとおす設は業ため自己の住居、事所、又は作業場に表示し、又り る 紙
12． 平 事 月 年 完 日期定予成日 工 成
（ 省ことにより、押印を略すすることができるる署。場）・個人が申請する合自は、申請者の氏名を 注
