様式5
評価項目調書
①
業務の実績に関する項目
業務に関する実績について、該当する欄の数字に〇を記入し、内容を記載してください。 また、1を選択した場合は、その内容を証する書類（契約書の写し等）を添付してください。
内 容
1
成田市発注の年間維持修繕業務の実積あり
年 度：
業務名：
2
なし
②
工事評定点に関する項目
平成27～28年度に完了した、成田市発注の土木工事における工事完成検査結果通知 書の平均評定点を記載してください。
平均評定点
点
③
優良工事に関する項目
平成24年度以降に完了した、成田市発注の土木工事で成田市優良工事の表彰を受け ている場合は、最新のものを記載して下さい。また、表彰を受けている場合は、その工事の 契約書の写しを添付してください。
平成 年度
工事件名：
提案者（社名）
④
指名停止に関する項目
平成27～29年度の成田市における、指名停止の有無を該当する欄の数字に〇を記入 してください。なお、指名停止は指名停止期間を対象とします。
2
指名停止あり
⑤
配置予定技術者に関する項目
配置予定技術者の氏名、生年月日及び有する資格を記載してください。
但し、資格については施工管理に関するもの（例：一級土木施工管理技士、二級土 木施工管理技士等。但し、建設機械の運転に関する資格等は除く。）とし、その 内容を証する書類を添付してください。
氏 名
生年月日
資 格
⑥
休日、夜間等の緊急時における作業員数に関する項目
休日、夜間等の緊急時に配置可能な作業員の人数について記入してください。
配置可能な作業員数
（配置予定技術者除く）
人
提案者（社名）
⑦
建設機械の配置に関する項目
本業務に配置可能な建設機械の台数を記入してください。
a.
ダンプトラック（
2
ｔ）
b.
バックホウ（
0.1
㎥
）
c.
除雪機（ペイローダー等）
d.
草刈機（肩掛け）
台
⑧
災害協定締結に関する項目
災害協定締結に関して、該当する欄の数字に〇を記入してください。
1
る協力会等に加入している
成田市との間に、災害時の応急協力に関する協定を締結す
2
加入していない
⑨
災害時における協力体制に関する項目
成田市内において、過去10年間に応急対応の災害活動（地震・風水害・雪害対策な ど）の実績（市道維持修繕業務委託及び入札による委託及び工事を除く）について、該当 する欄の数字に〇を記入し、内容を記載してください。また、1を選択した場合は、その内 容を証する書類（契約書の写し等）を添付してください。
内 容
1
応急対応の実績あり
年 度：
業務名：
2
なし
提案者（社名）
以下の
2
項目は、提案者名を記入の上別紙で提出して下さい。
⑩
本業務の組織体系に関する項目
本業務の組織体系について、提案内容を記載してください。なお、評価のポイン トは次のとおりです。
・連絡体制及び指揮系統が明確になっているか
・休日、夜間等の緊急時における連絡体制及び対応について、発注者への提出書類 として適切であり、かつ内容が具体性を持っているか
・業務の主旨を理解した上で迅速に対応来るような組織体系となっているか
⑪
本業務の作業時に関する項目
本業務の作業時における提案内容を記載してください。なお、評価のポイントは次 のとおりです。
・道路上における作業時の安全対策が明確になっているか
・作業計画が近隣住民に配慮しているか
