アセスメントシート
留意事項
運動・移動について
1 （イスからの）立ち上がり □できる □つかまれば可能 □できない
2
何かにつかまらずに歩く（5ｍ） □できる □つかまれば可能 □できない
歩行状況 室内( ) 屋外( )
転倒傾向 転倒( ) つまづき( )
信号機が変わる前に横断歩道を
渡りきる
□できる □何とかできる □できない
3 片足立ち（1 秒） □できる □つかまれば可能 □できない
4
外出範囲 □近隣中心 □市内 □市外
外出手
段
日用品を買う店まで □行ける（手段：電車・バス・タクシー・自転車・車(運転・徒歩)
□誰かに頼む □行けない
病院等に行くときは □行ける（手段：電車・バス・タクシー・自転車・車(運転・徒歩)
□誰かに頼む □行けない
日常生活について
5 家族構成 □一人暮らし □高齢者世帯 □その他（ ）
6
家族の支援 駆けつけ時間 □30 分以内 □1 時間以内 □その他（ ）
7 訪問頻度 □毎日 □1 回/週・月 □その他（ ）
8 食事回数 □3 食/日 □2 食/日 □1 食/日 □その他（ 食/日）
食べる楽しみを □感じる □感じない
9 調理 □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
10 掃除 □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
11 洗濯 □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
12 ゴミ出し □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
13 買い物 □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
14 金銭管理 □できる □行っていないが能力はある □一部できる □できない
社
会
参
加
、
対
人
関
係
・
コ
ミ
ュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン
に
つ
い
て
15 日中誰と過ごすことが多いか □家族・友人等 □ほとんど 1 人で過ごす
16 外出する頻度（通院以外） □ 回/週 □ほとんど外出しない
17 親戚・友人と会う・連絡をとる頻度 □ 回/週 □ほとんどしない
18 身の回りの乱れ・汚れへの配慮 □気にしている □気にならなくなった
19 情緒が不安定になることの有無 □ない □情緒が不安定になることがある
20 1 人きりになることへの不安 □ない □1 人になることが不安である
21 普段の活動内容
について
□就労している □高齢者クラブ □公民館活動 □趣味活動
□サークル活動 □スポーツクラブやジム □その他（ ）
健康管理について
22
医師からの運動制限 □ない □運動を制限されている
備考( )
その他医師からの注意 □ない □注意を受けている
備考( )
23 健康診断の受診 □受診している □受診していない
24 現在の健康状態 □よい □まあよい □普通 □あまりよくない □よくない
備考( )
25 睡眠の状態 □よく眠れる □眠れないことがある（睡眠薬服用 有 ・ 無 ）
備考( )
26 服薬の管理状況 □指示通り飲める □支援があれば飲める □できない
備考( )
27 飲酒・喫煙の有無
飲酒 □する( 回/日・週・月) □以前はしていた □飲めない
喫煙 □吸う( 本/日) 吸わない
28 排泄の状況 □支障ない □尿漏れ・尿失禁がある □便秘 □その他( )
29 1 人で洗身 □できる □何とかできる □できない
30 1 人で浴槽をまたぐ □できる □何とかできる □できない
31 口腔機能の状況 □気にならない □硬いものが食べにくい □よくむせる □口が渇く
□義歯が合わない
32 歯の手入（義歯を含む） 頻度（ 回/日・週・月）・方法（ ）
も
の
忘
れ
に
つ
い
て
33 会話がまとまらない □いいえ □はい
34 もの忘れが気になる □いいえ □はい
35 電気機器類の操作ができる □できる □迷う □難しい
36 火の始末は心配ですか □心配ない □心配している □消忘れの経験あり
37 悪徳商法への注意 □注意している □注意していない □被害経験あり
38 役所や金融機関での手続き □一人でできる □人に尋ねながらできる □できない □していない
本人の主訴や意向
家族の主訴や意向
これからの生活についての希望
現在利用しているサービス □配食サービス □独居高齢者見守り支援事業(ヤクルト) □紙おむつ □緊急通報装置
□認知症徘徊ステッカー □その他( )
全体的な印象
氏 名 生年月日 M・T・S 年 月 日（ 歳）
