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記入例 [申請書]介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書|豊島区公式ホームページ

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全文

(1)

事業者→介護保険課

介護給付費

下記 介護給付費 介護予防 日常生活支援総合事業費 ついて 過誤を申し立てます

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1 3 0 0 0 0 0 0

様式番号

申立理

番号

別紙

過誤申立コ

ド表

を参照してください

20××年×月 ※実績取 下げ 事 を記載 中 一朗

事業所番号

被保険者番号

サ ビス提供年月 様式番号 申立理

番号

申立事 被保険者氏名

当す 方 チェックを入 担当課へ提出して下さい

お両方 ついて過誤をす 場合 申立依頼書を作成して下さい

電 03-1234-5678

FAX 03-1234-5679

担当者名 豊島 太郎

介護給付費

介護予防

日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

記入見本

事業者名 豊島区役所訪問介護センタ

参照

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