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事業者→介護保険課
介護給付費
下記 介護給付費 介護予防 日常生活支援総合事業費 ついて 過誤を申し立てます
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1 3 0 0 0 0 0 0
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様式番号
申立理
番号
別紙
過誤申立コ
ド表
を参照してください
20××年×月 ※実績取 下げ 事 を記載 中 一朗
事業所番号
被保険者番号
サ ビス提供年月 様式番号 申立理
番号
申立事 被保険者氏名
当す 方 チェックを入 担当課へ提出して下さい
お両方 ついて過誤をす 場合 申立依頼書を作成して下さい
電 03-1234-5678
FAX 03-1234-5679
担当者名 豊島 太郎
介護給付費
介護予防
日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書
記入見本
事業者名 豊島区役所訪問介護センタ