第１号様式（第２条関係）
特
定
建
築
物
届
年 月 日
長崎市保健所長 様
届出者 住所 （所有者等）
氏名 ○印
TEL
（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）
建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項及び第２項の規定により、次のとおり届
け出ます。
名称 用途
所在場所 長崎市
住所 特定建築
物所有者
氏名
住所 特定建築
物維持管
理権原者
氏名
氏名 免状番号 号 年 月 日
住所
所属名
所属所在地 TEL
他の特定建築物 との兼任の有無
兼任特定建築物 の名称 建築物環境衛生
管理技術者
有 ・ 無
兼任特定建築物
の所在場所
建築年月 年 月
特定建築物が使用される
又は特定建築物に該当するに至った日
年 月 日
◆ 添付書類◆
１．次の図面一式
①各階平面図及び断面図（各室の用途を記入したもの。概略図でも可） ②空調、換気設備の機器一覧表及び系統図（配管、ダクト）
③給排水設備の機器一覧表及び系統図
２．建築物環境衛生管理技術者免状の写し（原本と照合するため原本持参）
３．所有者以外に全部の管理について権原を有する者がある場合は、当該権原 を有することを証する書類
受付欄
構造設備の概要
敷地面積 建築面積 延べ面積 建物構造
㎡ ㎡ ㎡ 鉄筋
鉄骨
コンクリート造
地上 地下
階
階 延べ面積 室数 用途 階 延べ面積 室数 用途
㎡ ㎡
構
造
の
概
要
（注）特定用途以外の用途に供される部分の
面積は（ ）書きすること。
計
系統 設置場所 型式・性能 台数 風量
エアー
フィルター
加除湿装置
空
気
調
和
︵
機
械
換
気
︶
設
備
系
統
機器名 型式 性能 台数 設置場所
冷
却
塔
等
付
属
設
備
供給水の種類 加湿装置（ ） ・ 冷却塔（ ）
空
気
調
和
︵
機
械
換
気
︶
設
備
の
概
要
水源の種類 市水道 ・ 井水 ・ 併用
給水方式 直結 ・ 高置タンク ・ 圧力タンク ・ その他（ ）
受水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
高置水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
滅菌機 有 ・ 無 給水管材質
防錆剤使用 有（ ）・無
給湯方式 中央式 ・ 局所式 ・ その他（ ）
貯湯槽 容量（ ㎥） ・無
飲
料
水
等
給
水
設
備
の
概
要
管理 自主管理 ・ 委託管理（業者名 ）
用途 （原水の種類）
水洗便所（ ）・散水（ ）・修景施設（ ）・
清掃（ ）・その他（ ）
注：原水の種類は、井水・雨水等を記入
給水方式 直結 ・ 高置タンク ・ 圧力タンク ・ その他（ ）
受水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
高置水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
滅菌機 有 ・ 無 給水管材質
雑
用
水
設
備
の
概
要
管理 自主管理 ・ 委託管理（業者名 ）
排水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
汚水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
湧水槽 容量（ ㎥） 材質（ ） 設置場所（ ）
浄化槽 有 ・ 無
排
水
設
備
の
概
要
管理 自主管理 ・ 委託管理（業者名 ）
廃棄物 集積場所
㎡ 設置場所（ ）
清掃方法 自主管理 ・ 委託管理（業者名 ）
ねずみ等
生息状況調査
自己処理 ・ 業者委託（業者名 ）
清
掃
設
備
等
の
概
要
ねずみ等駆除 自主駆除 ・ 業者委託（業者名 ）
