まもりすまい大規模修繕かし保険 施工報告書＜
ＲＣ・ＳＲＣ造、Ｓ造＞
（第一面）
記
入
日
申込受付番号
現場所在地
共同住宅及び住棟名
登録事業者名
事業者登録番号
現場施工確認者（現場検査立会者）
氏名
工事施工者名
構造
階
数
地上 階（地下 階）
延 べ 床 面 積
.
㎡
建 築 確 認 番 号 第 号
交
付
日
年 月 日□
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□
３条確認
備 考
１ 記入上の注意
（４）３条確認書が交付されている場合は、「その他」欄に該当する項目を記載してください。
年 月 日
⑥ 設備修繕の工事完了 予定日・「施工報告書」は、自主工事管理関係書類の一部として、登録事業者の方々が現場の施工状況や施工予定部分の
仕様等について記録していただく書類です。
・着工前の事前確認検査時に、施工部位、状況、工法等を確認するために、ご提示いただいて、確認をします。
・現場検査時に、工事完了している部分の状況について、機構が定める設計施工基準に適合した
施工であることを確認するために、ご提示いただいて、確認をします。
・大規模修繕工事の施工内容に該当する項目に記入していただき、可能な範囲でお書きください。
２ 「３条確認」について
「まもりすまい保険 設計施工基準」に適合しない仕様がある場合、保険申込前に保険申込窓口（事務機関）に、物件概要
と
採用する工法・仕様等が基準で規定する仕様と同等以上であることが確認できる資料を添えて事前相談をしてください。
基準と同等以上であることを確認した上で、使用の可否を判断して「３条確認書」を発行します。
なお、交付した「３条確認書」の写しは保険申込時にその他の書類と一緒に提出してください。
（３）完了現場検査時までに、設計施工基準に適合した仕様等であることを確認していただくために、又
保険対象工事であることを確認していただくためにも、対象の修繕実施箇所全ての記入をお願いいたしま
す。
年 月 日
② 構造部分の工事着工日□
□
工事予定
※ 右の該当する修繕工事の
□
に
チェックを入れ、各工事の着工日又は
完了予定日を記入して下さい。
※ 構造部分の修繕及び防水部分の修
繕は、施工中の検査があります。
（２）施工中現場検査時までに、施工実施部分は事業者欄のチェックボックスに
☑
と記入してください。
（１）事前確認検査時までに、施工部位、状況、工法等を確認していただき、事業者欄のチェックボックスに
☑
と記入してください。
現場情報
登 録 事 業 者 （ 工 事 施 工 者 ）① 事前調査（確認）日
□
ＲＣ造、
□
ＳＲＣ造
□
Ｓ造
年 月 日
年 月 日
⑦ 手すり等の塗装工事
完了予定日
⑧ 共用内部の工事完了
予定日
年 月 日
※3条確認（
□
有、
□
無）・・・有の場合は該当する二面以降の自主点検項目番号を○で囲み、
備考欄に内容を記入のこと。
年 月 日
年 月 日
年 月 日
③ 構造部分の工事 完了予定日 ④ 防水部分の工事着工日年 月 日
⑤ 防水部分の工事完了 予定日 2019年４月版1.1
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1.2□
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自主点検項目 該当 項目 事業者確認欄 事前調査 施工中 施工内容□
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まもりすまい大規模修繕かし保険 施工報告書 ＜ＲＣ・ＳＲＣ造用＞
劣化の部位（階数、面等）、状 況、施工内容等を記入 備考□
該当項目欄； 修繕工事がある場合は、チェックマーク☑を記入して下さい。 施工内容； 修繕工事の部位、状況、工法等をチェックマーク☑又は内容を記入して下さい。 事業者確認欄； 事前調査時及び施工時に該当する項目にチェックマーク☑を記入して下さい。 備考欄； 劣化の部位（階数、外部面等）、状況、施工内容等を自由に記入し、活用して下さい。□
・□屋根・外壁等の修繕あり、□なし ・□設備機器の設置あり、□なし ・建物荷重：□従前と同程度、□従前より軽い □従前より著しく重い → 地盤の確認により杭・基礎の補強：□必要、□不要□
□コンクリート 製造工場 □JIS認証工場、□その他（ ）□
・耐震診断による耐震補強工事（１０年） □あり □なし ・構造計算による新設・撤去を伴う工事（５年） □あり □なし□
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・耐震補強計画又は構造計算書 □あり、 □その他（ ） ・構造部位 □柱（ ）階、 □梁（ ）階 □壁（ ）階、 □床版（ ）階 □その他（ ） ・工法 □免震、 □制震、 □鋼板巻き、 □繊維巻き、 □コンクリート増打ち、 □新設補強 □鉄筋コンクリート、□プレキャスト、 □鉄板、□鉄骨ブレース、その他（ ） □その他（ ）□
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建物荷重 ・３条確認を受けたものについては、該当する検査項目番号を○で囲み、備考欄に内容を記載してください。 １ 構 造 部 分 の 確 認 耐震補強又 は構造耐力 上主要な部 分の新設、 撤去を伴う 工事 備 考 □連続繊維シート □許容応力度及び材料強度の確認、□その他（ ） □鋼材 鋼材等の規格 □JIS規格品、□その他（ ）□
・材料の品質 □鉄筋 製造工場 □JIS認証工場、□その他（ ）□
□コンクリート調合計画 調合管理強度： N/m㎡、スランプ： cm □コンクリート圧縮強度 圧縮強度： N/m㎡、材令： 日 1.3 耐 震 補 強 工 事 構 造 部 分 の 新 設 ・ 撤 去 工 事 □その他材料 （ ） （ ） □グラウト材 □無収縮モルタル、□その他（ ） □あと施工アンカー □許容応力度及び材料強度の確認、□その他（ ）□
□鉄骨部材 溶接部 □外観検査、□超音波探傷試験、□その他（ ） （RC第二面） 2019年４月版□
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備考□
2 防 水 部 分 の 確 認（ 保 証 期 間 ５ 年）□
勾配屋根 2.2 施工内容 ・下ぶき材の種類 □アスファルトルーフィング940 □その他（ ） ・下ぶき材の重ね幅 上下（ ㎜）≧100㎜ 左右（ ㎜）≧200㎜ 谷部（ ㎜）≧250㎜ 棟部（ ㎜）≧250㎜ □ぶき材製造者の基準による（製造者名： ）□
・壁面立上げ部 立上げ高さ（ ㎜）≧250㎜ 雨押え上端からの距離（ ㎜）≧50㎜□
□
□
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・３条確認を受けたものについては、該当する検査項目番号を○で囲み、備考欄に内容を記載してください。 備 考 ・勾配 □1/100以上 □その他（ / ） ・排水ドレイン ドレインの取替（□あり、 □なし） □改修用二重ドレインの設置（かぶせ方式の場合） □設置数、設置位置の状況 □排水管の室内貫通配管（□あり、□なし） ・かぶせ方式（カバー工法） □あり、□なし ・屋根勾配（ / 、新設屋根ふき材： ） （ / 、新設屋根ふき材： ）□
□
・防水塗装 □ウレタン、 □シリコン、 □フッ素、 □光触媒 □その他（ ） ・天窓の周囲の防水措置 □製造所の指定する施工方法 □その他（ ）□
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該当項目欄； 修繕工事がある場合は、チェックマーク☑を記入して下さい。 施工内容； 修繕工事の部位、状況、工法等をチェックマーク☑又は内容を記入して下さい。 事業者確認欄； 事前調査時及び施工時に該当する項目にチェックマーク☑を記入して下さい。 備考欄； 劣化の部位（階数、外部面等）、状況、施工内容等を自由に記入し、活用して下さい。 ・部位 □屋上、 □塔屋 □ルーフバルコニー（階数； ） □その他（ ）□
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事業者確認欄□
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施工時□
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事前 調査時□
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・防水工法の種類 □かぶせ方式（カバー工法）あり （□脱気装置等設置あり、 □なし） □JASS8適合方法 □アスファルト防水、 □改質アスファルトシート防水、 □シート防水、 □塗膜防水 □その他（ ） ・防水保護 □あり、□なし ・屋根廻りのシーリング処理 新設シーリング材の品質 □JIS耐久性区分8020の品質を有するもの □その他（ ） 既存シーリング材の劣化部位 □配管等貫通部、 □金物等埋込廻り、 □壁面立上げ部分 □その他（ ） ・下地の種類 （既存防水仕様）保護コンクリート等 □あり、□なし 防水層□アスファルト、□改質アスファルトシート □シート防水、□塗膜防水 □その他（ ） （既存保護、防水層の撤去区分） □保護層及び防水層撤去 □保護層撤去、防水層非撤去 □露出防水層撤去 □露出防水層非撤去 □保護層及び防水層非撤去 （新規防水下地） □躯体コンクリート、□既存アスファルト □既存シート、□改質アスファルトシート □塗膜、□その他（ ） □既存保護層（□コンクリート、□その他（ ）） ・新設パラペット上端部の防水方法 □金属製笠木 □防水材料（種類： ） □その他（ ）□
劣化の部位（階数、面等）、状 況、施工内容等を記入 該当 項目まもりすまい大規模修繕かし保険 施工報告書 ＜ＲＣ・ＳＲＣ造用＞
2.1 陸屋根 自主点検項目 （RC第三面）□
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2.4□
2.5□
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・状況 □ ひび割れ、 □ 欠損・劣化、 □ 鉄筋の露出、 □エフロレッセンス（白華現象） □ その他（ ）□
事業者確認欄□
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事前 調査時□
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備 考 2.4 ～ 2.5 ・シーリング工事 各部の雨水浸入防止措置 □コンクリート打継ぎ目地 □ジョイント目地 □耐震スリット目地 □ひび割れ誘発目地 □開口部の周囲 □貫通する管等の周囲 □その他（ ） 目地の構造 □ワーキングジョイント □２面接着、 □その他（ ） □被着面の処理 □接着性 □既存シーリングとの適応性 ・状況 □ ひび割れ、 □ 欠損・劣化、 □ 鉄筋の露出、 □エフロレッセンス（白華現象） □ その他（ ） 共用開放廊 下、外階段 の天井・床 自主点検項目 該当 項目 施工時 備考 劣化の部位（階数、面等）、状 況、施工内容等を記入 バルコニー の天井・床□
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・外部開口部 □建具の水密性能確保 □出窓の周囲の納まり ・補修材料 □セメント・ポリマーセメント系、 □エポキシ樹脂、 □アクリル樹脂 □その他（ ） ・補修工法 □ 表面塗布工法、 □ 注入工法、 □ 充填工法 □ その他（ ） ・状況 □ ひび割れ、 □ 欠損・劣化 □ エフロレッセンス（白華現象） □ 浮き、 □剥離・剥落 □ 鉄筋の露出 □ その他（ ） ・シーリング材の品質 □JIS耐久性区分8020の品質を有するもの □その他（ ）□
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・タイル仕上げの場合 □複数のタイルにまたがったひび割れ又は欠損あり □著しい浮きあり □エフロレッセンス（白華現象）□
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・３条確認を受けたものについては、該当する検査項目番号を○で囲み、備考欄に内容を記載してください。 施工内容まもりすまい大規模修繕かし保険 施工報告書 ＜ＲＣ・ＳＲＣ造用＞
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2 防 水 部 分 の 確 認（ 保 証 期 間 ５ 年） 2.3 外壁 （手すり 壁、庇） □タイル仕 上げ □吹付けタ イル □打放し □その他 （ ）□
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・部位 □妻側（ ）面、 （ ）面 □共用廊下壁面 □バルコニー壁面 □外壁面建具の取替 □玄関ドア、□窓サッシ、□その他建具 □その他（ ）□
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（RC第四面） 該当項目欄； 修繕工事がある場合は、チェックマーク☑を記入して下さい。 施工内容； 修繕工事の部位、状況、工法等をチェックマーク☑又は内容を記入して下さい。 事業者確認欄； 事前調査時及び施工時に該当する項目にチェックマーク☑を記入して下さい。 備考欄； 劣化の部位（階数、外部面等）、状況、施工内容等を自由に記入し、活用して下さい。 ・補修工法 □ 表面塗布工法、 □ 注入工法（アンカーピンニング併用） □ 充填工法 □ 既存仕上げ材除去の上、貼替え（塗替え） □ その他（ ） ・防水塗装 □アクリル、 □ウレタン、 □シリコン、 □フッ素、 □その他（ ）□
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2019年４月版3.1
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3.5□
3.6□
3.7□
3.8□
3.9□
3.10□
3.11□
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ガス設備□
・部位（ ） ・照明器具（□非常用照明） □取替・新設、□補修その他（ ） 共用部の換 気設備 ・電気配線（□ケーブル、□電線） □取替・新設 □配線の種別、太さの選定 電力会社との協議□あり、□なし□
電気配線 共用部の照 明器具□
・配管設備（□ガス配管、□遮断弁） □取替・新設、 □補修その他（ ） □ガス工事会社名（ ）□
□
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・３条確認を受けたものについては、該当する検査項目番号を○で囲み、備考欄に内容を記載してください。 該当項目欄； 修繕工事がある場合は、チェックマーク☑を記入して下さい。 施工内容； 修繕工事の部位、状況、工法等をチェックマーク☑又は内容を記入して下さい。 事業者確認欄； 事前調査時及び施工時に該当する項目にチェックマーク☑を記入して下さい。 備考欄； 劣化の部位（階数、外部面等）、状況、施工内容等を自由に記入し、活用して下さい。□
施工時 劣化の部位（階数、面等）、状 況、施工内容等を記入 （第五面） 共用 分電盤 ・分電盤（□電灯、□動力） □取替・新設、□補修その他（ ） 備 考 はつり・穴 開け工事 ・タンク（□受水槽、□高置水槽） □取替・新設、 □補修その他（ ） □タンクの容量・材質・形式・衛生・耐震性の確認 ・給湯管 □取替・新設、 □補修その他（ ） 材質 □銅管、□塩ビライニング鋼管 □ステンレス管、□その他（ ） 事前 調査時 ・既存の給水方式 □直結直圧方式、□直結増圧方式 □高置水槽直結増圧方式、□高置水槽方式（受水槽を設置） □圧力タンク給水方式（受水槽を設置） □その他（ ）□
3.4 給水設備 3.3 事業者確認欄 自主点検項目□
□
該当 項目 □あり（□既設配管、鉄筋位置の事前調査あり、□その他： ） □なし□
・排水桝（□汚水桝、□雨水桝） □取替・新設、□補修その他（ ） ・給湯機器（電気温水器） □取替・新設、 □補修その他（ ） ・排水ポンプ （□雑排水ポンプ、 □汚水ポンプ、 □湧水排水ポンプ） □取替・新設、 □補修その他（ ） □能力の決定（排水槽の容量・排水時間の確認） □形式の選定（用途の確認） ・電気容量の増量 □あり、□なし 各戸の契約容量（ ）Aを（ ）Aに増量 幹線ケーブルの取替 □あり、□なし ・給水管 □取替・新設 □更生（□ライニング工法、□その他（ ） 材質 □塩ビライニング鋼管、□ステンレス管 □鉄管、□その他（ ） 管径 （ ㎜） 水道事業者との協議 □あり、□なし ・部位（ ） ・換気設備 □取替・新設、 □補修その他（ ） □換気方式の選定（換気対象室の用途、目的を考慮） ・受変電設備 □変圧器、 □受・配電盤 □保護継電器・継電器盤 □制御・監視盤、 □計器用変成器、 □開閉器 □碍子、 □碍管、 □保護装置、 □支持フレーム □母線 □取替・新設、 □補修その他（ ） 電力会社との協議 □あり、□なし□
3 設 備 部 分 の 確 認（ 保 証 期 間 ５ 年）まもりすまい大規模修繕かし保険 施工報告書 ＜ＲＣ・ＳＲＣ造・S造共通＞
備考 ※給水方式の変更がある場合、方式を記 入。□
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・ポンプ （□増圧ポンプ、□揚水ポンプ） □取替・新設、 □補修その他（ ） □揚程・能力の確認□
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・排水管、通気管（□汚水・雑排水管、 □雨水排水管） □取替・新設、□補修その他（ ） □排水の管径、勾配の確認□
□
排水設備 3.2 受変電設備□
給湯設備 施工内容 電気容量の 増量4 手 す り 等 の 修 繕（ 保 証 期 間 ２ 年） 4.1
