一関市医師会市民公開講座「安心の在宅緩和ケア」

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(1)一関市医師会. 市民公開講座. 「安心の在宅緩和ケア」. 実施報告書平成 27 年 11 月 7 日（土）午後 2 時～午後 4 時 30 分於：一関保健センター多目的ホール. 一般社団法人一関市医師会会長小野寺威夫. 助成対象年度：2015 年度前期提出日：2015 年 12 月 10 日.

(2) 【事業の背景と目的】当地域は広域過疎の医療圏である上に、少子化に伴う家庭の介護力不足はもとより、慢性的な医師不足、さらに医師の高齢化、訪問看護師などのマンパワー不足、在宅専門の医療機関が無いなど在宅医療を取り巻く環境は決してよくありません。しかしながら、多くの医師にとっては、それぞれ色々な理由がありますが、在宅医療に取り組むハードルが高いことも事実です。国の政策スケジュール上、各医療圏での地域包括ケア構築の動きは待ったなしですが、現実的には充実した在宅医療、緩和ケア、包括ケアの実現はまだ先の状況と痛感せざるをえません。急速な高齢化に伴う多死の状況は今後さらに加速していき、現在の病床数から考えても看取りの場を医療機関以外に求めざるをえないのは明白です。病床数の問題とともに各種の住民アンケートからも居宅での看取りのニーズは高い割合を示しております。以前、当医師会全会員に調査した在宅医療のアンケートでは、かかりつけ医として在宅での看取りは比較的多くの会員が自発的に行っている結果が示されました。長期間の定期的な在宅訪問診療は無理でも期間限定の終末期看取りは、当該患者さんのかかりつけ医としてある程度の意識を持っている証左とも考えられます。本人や家族の希望にそって、かかりつけ医として終末期看取りに関わることは多くの医師にとっても比較的受け入れやすい行動なのかもしれません。その中で、当地域で奮闘している団体（「一関市医療と介連の連携連絡会」や「一関在宅緩和ケア支援ネットワーク」など）の力を借りながら、まずは当医師会として住民のニーズに添い、かつ比較的取り組みに抵抗のない終末期看取りを多くの医師に取り組んでいただくことが、今後の当地域の包括ケア構築の最初の一歩になると考え、会員向けの研修会を 5 月に行ったところです。ついては、次の段階への歩みとして、住民向けのシンポジウムを行い、広く周知を計りたいと考えています。【方法】一般市民向け講演会の開催する（テーマ：在宅緩和ケア）構成は、講師を招聘しての講演と、パネリストを迎えてのパネルディスカッション地域住民等へ在宅緩和ケアに関しての理解を深めていただくこと。また、地域の医師会として活動を広く周知することにより、在宅緩和ケアを希望される方が当地域で安心して医療を受け、生活することができるようにする。この活動が、当地域全体における在宅緩和ケアの質の向上につながれば幸いである。在宅緩和ケアの推進は、まだまだ回数を重ねていかなければならないと痛感している。今後も継続的に住民そして地域のかかりつけ医へ周知していきたい。浸透されていけば、.

(3) 長期的にみて在宅での看取り数の増加へと波及することにもつながると考える。【実施内容】平成 27 年 11 月 7 日（土）14：00～16：30 司会一関市医師会理事. 於：一関保健センター多目的ホール. 谷藤正人. 座長一関市医師会理事（福祉医療部長）佐藤隆次第 1 部基調講演「自分の地域で安心して生き抜くことができる在宅緩和ケアのあり方とは？～自分の地域の良さや強みを一緒に考える～」講師：ＹＭＣＡ訪問看護ステーション・ピース所長濵本千春氏（広島県広島市）第 2 部パネルディスカッションパネリスト. 「一関地域の現状について」. 東山訪問看護ステーション. 所長. 鈴木美和子氏. ふじさわ訪問看護ステーション管理者八巻光恵氏一関病院訪問看護センター. 主任. 瀬戸広子氏. 助言者濵本千春氏【運営】主催：一関市医師会共催. ：一関在宅緩和ケア支援ネットワーク（ＩＺＡＫ）. 後援：一関市・平泉町・岩手県医師会・一関歯科医師会・一関薬剤師会岩手日報社・岩手日日新聞社・一関ケーブルネットワーク助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団【参加人数】 143 名（参考までに別添のアンケート結果に内訳あり）【感想】ＹＭＣＡ訪問看護ステーション・ピース（広島市）の濵本千春所長の基調講演と、地元の訪問看護３人から発表をいただいてのパネリストディスカッションが行われました。基調講演の濵本さんは、▷自分の地域で安心して生き抜くにはどうしたら良いのか、▷自分の地域の良いところや強みを再発見しよう、▷何よりも自分の強みを再発見しよう！をテーマに挙げて、在宅緩和ケアに不可欠なものは、▷からだを診る・看る（フィジカルアセスメント）、▷倫理的な視点と尊厳を重視したケアの実践、▷「苦痛」は可能な限り除去または緩和、▷双方向性のコミュニケーションを元にした意思決定の支援であると話されました。特にコミュニケーションにおいては、自分２割で相手８割で、相手の話を取らない、否定.

(4) しない、反論しない、即肯定がポイントであると話されました。「患者はさまざまな苦痛に苛まれ、目の前の現実にどう対処しようか悩んでいる。それでも自分の地域で生きていこう思えるような人間関係を築くことが大切」と強調されました。実際の事例を紹介しながら、生きる意味に言及され、「生きるってどんなこと？」については、▷自分の居場所が欲しい、▷誰かの役に立ちたい、▷ありがとうと言って欲しい・褒めてほしい、▷自分を認めてほしい、▷自分で自分のことを決めたい、▷でも決めきれない自分を見捨てないでほしいといった支援や心のケアの重要性も説かれました。第二部のパネルディスカッションでは、東山訪問看護ステーション鈴木美和子さん、藤沢訪問看護ステーション八巻光恵さん、一関病院訪問看護センター瀬戸弘子さん３人から、自施設の紹介と実際の事例のプレゼンテーションをしていただきました。その後は、地元の強みを知っていかに伸ばすかといったところで、濵本さんからのアドバイスやフロアーとの熱のこもった質疑応答が行われました。参加者は、医療従事者が多かったですが、地域の民生委員や区長さんの参加もあり、広くアナウンスできたことは収穫でした。主催者としては、参加人数や時間配分に課題は残るものの、継続的に開きたいテーマであるため、次回も市民へのさらなる周知のため、企画をしたいです。また、アンケート結果を元に市民の希望する内容にもなるべく沿えるよう構成していきたいと思います。最後になりますが、今回の市民公開講座を開催するにあたり、ご協力いただいた共催団体、後援団体、そして助成をいただきました公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団様には深く感謝申し上げたいと思います。.

(5) 一関市医師会市民公開講座. 宅緩和在ケのア心安一関市医師会では、在宅緩和ケアについて地域. 住民に対する普及啓発とともに、保健医療福祉従事者の資質向上を目的として市民公開講座を開催します。多くの方々のご参加をお待ちしております。座長一関市医師会理事佐藤隆次（一関在宅緩和ケア支援ネットワーク会長） . 入場無料平成 27年. 日時. 11月 7日土 ▼. 14：00 16：30（開場 13：30）. 会場. 一関保健センター多目的ホール一関市山目字前田13番地1／TEL.0191－21－2160. 申込み. 不要. ⎛但し、団体で申し込まれる場合は下記まで⎞ ⎝ご連絡下さい ⎠. 第 1 部基調講演. どんな地域でも、安心して生き抜くことができる在宅緩和ケアのあり方とは？～いろんな地域と比較して自分の地域の良さや強みを一緒に考える～講師：ＹＭＣＡ訪問看護ステーション・ピース所長浜. 本千春氏（広島県広島市）. 第 2 部パネルディスカッション. 一関地域の現状についてパネリスト：東山訪問看護ステーション所長鈴木美和子氏. 共催：一関在宅緩和ケア支援ネットワーク（ＩＺＡＫ）. ふじさわ訪問看護ステーション管理者八. 後援：一関市／平泉町／岩手県医師会一関歯科医師会／一関薬剤師会／岩手日報社岩手日日新聞社／一関ケーブルネットワーク. 助言者：ＹＭＣＡ訪問看護ステーション・ピース. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 巻光恵氏一関病院訪問看護センター主任瀬戸広子氏所長浜. 本千春氏（広島県広島市）. お問い合わせ一関市医師会事務局 TEL 0191－23－8811.

(6) 一関市医師会. 市民公開講座. 「安心の在宅緩和ケア」平成 27 年 11 月 7 日（土）午後 2 時～午後 4 時 30 分於：一関保健センター多目的ホール. 司会座長第1部. 一関市医師会. 理事谷藤正人. 一関市医師会理事（福祉医療部長）佐藤. 隆次. 基調講演. 「どんな地域でも、安心して生き抜くことができる在宅緩和ケアのあり方とは？～いろんな地域と比較して自分の地域の良さや強みを一緒に考える～」. 講師：ＹＭＣＡ訪問看護ステーション・ピース所長濵本千春氏（広島県広島市）休憩 10 分. 第 2 部パネルディスカッション. 「一関地域の現状について」. パネリスト. 東山訪問看護ステーション所長鈴木美和子氏ふじさわ訪問看護ステーション管理者八巻光恵氏一関病院訪問看護センター主任瀬戸広子氏助言者濵本千春氏. 主催：一関市医師会. 共催：一関在宅緩和ケア支援ネットワーク（ＩＺＡＫ）. 後援：一関市・平泉町・岩手県医師会・一関歯科医師会・一関薬剤師会岩手日報社・岩手日日新聞社・一関ケーブルネットワーク助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

(7) O1. 地域の紹介自分の地域で安心して生き抜くことができる在宅緩和ケアの在り方とは？～自分の地域の良さや強みを一緒に考える～. 世界遺産・・原爆ドーム・宮島スポーツ・・カープとサンフレッチェ等産業？・・自動車と造船と自衛隊と海上保安名物・・お好み焼き・アナゴ丼・つけ麺・汁無し担々麺などなど銘菓？迷菓？・・もみじまんじゅう意外に広島発のもの・・カルビー・ふりかけ・ゆかり・モルテン・百円ショップ・アンデルセン等々. YMCA訪問看護ステーション・ピース濵本千春 [email protected]. 「広島」という街. 私の自己紹介. 安芸vs備後廣島・ヒロシマ・広島は意味が違う文都・軍都・平和都市へ広島人の特徴：熱し易く冷め易い広島弁って…代表はPerfumeかな？！広島市vs広島県…半端な二重行政？！広島市…半径2k圏内にがん拠点病院4つ！半径10k圏内に緩和ケア病棟7つ、来年1つ追加. 広島市中区の訪問看護ステーション職員20名程度、患者数110名程度在宅での看取り 50％ぐらい医療保険：介護保険＝７：３ぐらい 2000年～当ステーションに勤務 2007年～がん看護専門看護師認定 2012年～管理者へ…まだ、修行の身です. さて、皆様の地域の特徴は？. 本日のテーマ. 私の地域の特徴は？岩手県って、○○なところ！一関って、○○なところ！名物は？！この地域の福祉・医療ってどんな特徴がありますか？. 自分の地域で安心して生き抜くためにはどうしたらいいかしら？自分の地域での在宅緩和ケアってどんなものであってほしい？自分の地域の良いところや強みを再発見してみよう！そして・・・何より、自分の強みを再発見してみましょう！.

(8) 在宅緩和ケアで不可欠なことからだを診る・看る（フィジカルアセスメント）倫理的な視点と尊厳を重視したケアの実践. その前に、ちょっと真面目な話. 「苦痛」は可能な限り除去又は緩和双方向性のコミュニケーションを元にした意思決定の支援. ちなみに、変わりゆくがん医療とその問題点 長期化する化学療法 忘れられる放射線療法後の晩期障害 低侵襲の手術療法と新たな視点（移植）、その後の負担 ある意味ロングセラーな免疫療法 疼痛コントロールの技術低下と薬剤の進化 迫られる療養場所の選択⇒病院or自宅or他 地域で多職種支援⇒複合型組織で抱え込みへ. 本当にがんだけが困っているの？「がん」ばかりが注目される理由「非がん」の方がもっと困っている！不十分な苦痛の緩和と環境調整求められ続ける意思決定「私は生きてはいけないの？」生きることに困っている人々…認知症、精神疾患、発達障害…等々に複合する疾患を抱えている人と支える家族…そして、彼らの支援を専門とする専門職の不足. この地域で生きてよかったと思えるために地域の資源を知る顔の見える連携⇒腹の中が見える連携腹黒さが許せる？！連携？！って玄人も素人も一緒に「生きる」「生活する」方法を探す玄人が陥る穴⇒自分だけが知っている素人だから解る鍵⇒世間の常識. がんのこと、少し話させてくださいませ・・・.

(9) 在宅療養するがん患者の現状 世界の果てまで、最新治療を求めて「最期まで闘い抜きたい！」という決意と「最期をどこで迎えるか」に苦悩する 最初から闘わないと決意した人たち⇒人生の終焉はドラマや映画ではない、自己責任を果たせない人々の増加 がんサバイバーの抱える問題噴出新たな身体感覚や能力を獲得するためのリハビリテーションの不足、雇用（経済）問題等など. がん患者を支える家族の現状 家族が「健康」とは限らない・・・例えば、意外に多い精神的に病んでいる家族、クレーマーと呼ばれる人たち、共依存、地域との希薄な関係etc 変化する「家族」の枠組み 疑似家族？！ 所得格差の拡大and紙一重 一人親家庭の隠れた問題…特に女性. 最近の「がん患者」の在宅療養事情経済困窮のためサービスが利用できない病院の枠組みに入れない人々「ただ」「安値」「24時間営業」が当たり前？！いえいえ、知識と技術にお金がかかるものなのですよ！自分の身体の責任は誰が取るのか？支援に関する知識と技術の格差拡大. 患者と家族の捉え方の基本 患者と家族は最も近しい存在であるが、同一ではない 患者の危機＝家族の危機とは限らない 健康障害＝社会的・精神的な障害とは限らない⇒誰が最も健康なのか？ 家族には家族の歴史があり、決断がある 家族の関係性に着目する（扇の要は誰？） 患者・家族の代わりは誰にもできない. では？！患者の強みって何でしょう？家族や重要他者の強みって何でしょうか？実は…「知らない」って言語化できることは最大の武器であるプロは「知らない人」にわかり易いように現象を説明できることである. 確認しておきたい豆知識.

(10) 在宅医療を導入するきっかけ 病院の立場だと…在宅復帰率と在院日数実際は…以下の点が一つでも当てはまる時 病院でなんだか揉め事が多い 独歩での通院が困難な状況 麻薬などの鎮痛剤処方の開始 独居、老老・遠距離・大幅な他人介護の場合 若年者 複雑な家族背景を持つ場合などなど. 在宅で医療者が絶対にすること、しちゃいけないこと苦痛をとる、とる努力をするちゃんと、話を聴く敬語を使う、マナーを守る人を責めない、自分の都合を優先しない当たり前だけど、なんだか抜けてることがある…医療の常識は世間の非常識なのだから. ちょっと真面目に～痛みとは. とっても大事なコミュニケーション. 痛みには意味がある取れる痛みと取れない痛みがある痛みの分析・方略・評価は必ず患者と一緒に共有・確認する⇒素人でも玄人でも結果が同じであること最近の鎮痛剤⇒麻薬処方の資格だけでは処方できないオピオイドもある効果よりも副作用対策の方が重要. 双方向性自分2割、相手8割自分の価値観は（）に入れて相手の話を取らない、否定しない、反論しない、即肯定自分の話を真剣に聴いてくれる人を好きになる⇒真剣でないと…怒り「何を言うか」⇒「誰が言うか」が大事. ちょっとその前に私が現場で大事にしたいこと…. 在宅での様子・・・. 自分は無知であることが大前提、教えてもらう、知りたいと関心を向ける相手の問題は相手の問題、私の問題ではない解決できるのは本人しかいない誰でも自分のことは自分でしたい（自律）必ず相手の言葉を使って話をする感情を無視しない、相手を否定しない「できない」ではなく「落としどころを探す」相手の強みを最大限に探し・褒めて・伸ばす！外してはいけないポイントを1～3つに絞る.

(11) それぞれの良さと強みを活かす. 改めて生きることを考えると…. 生きるってどんなこと？！. スピリチュアルペインとは. 自分がここに居ていい存在なのか？居場所がほしい！誰かの役に立ちたい、ありがとうって言ってほしい、褒めてほしい自分を認めてほしい自分で自分のことを決めたいでも決めきれない自分を見捨てないでほしい. 終末期のリハビリの本当の意味は尊厳を守るために必要なケア患者の思い… 「最期まで自分のことは自分でしたい」「『生』を実感できる時間を守りたい」「希望を失いたくない」「○○できるようになりたい」その本当の意味は？終末期のケアはそこにケア提供者が存在しているだけで成り立っている⇒伝えるべきメッセージは見捨てないこと、一人にしないこと、患者の力（奇跡も含めて）を信じていること. 「存在」についての痛みのこと有名なところで…村田先生… 自律・時間・関係性の側面から… 支援は必要だが、この痛みは緩和できるのか？！誰が解決できるのか？できることは何？ …本人のちからを阻害しない支援とは？. 終末期と輸液なんで輸液が問題になるのか？本当は誰が苦痛なのか？を明確にする輸液する場合、何の目的で、どの程度、いつ終了するのかを明確に！なぜ、家族が希望するのか⇒生きてほしい、失いたくない思いの表れと罪悪感時にある…患者が輸液を希望するとき.

(12) ○○を認めたくない△△さん例えば、現状を認めたくない家族… なぜ、認めたくないのか？本当に認めて、受容する必要があるのか？葛藤して当たり前、すんなり受け入れる人の方が…問題あり容認したくない話は誰となら語れるのか？誰の話なら耳を貸すのか？！聴きたくない人には無理に言わない、でも、相手がこちらの話を聴きたくなるように目一杯擁護してみると場面展開するかも…. 告知の取り扱い告知とは家族のみの場合⇒そもそも、なぜ家族のみなのか？本人が聞きたいとき≒語りたいとき、 ≠知りたいとき例えば、「これから自分がどうなってしまうのか」という不安な気持ちについて双方向性で語り合う⇒感情を無視しない. 連携と調整の違い. 例えば退院前カンファレンス. 誰と、誰を結びつける？⇒連携誰と、誰の意見が対立している？⇒調整 ⇒情報を共有して○○する⇒互いを守るために. 何の目的でするのか？費用対効果を考えること必要性を感じていない人々の理由⇒自分の役割や責務が理解できていない確認すべきこと⇒症状マネジメントの実際、疾患に伴ってどの程度日常生活が障害されているのか、予測される事態、緊急時の受け入れ体制. 勝手に他職の仕事をしない元○○が△△の仕事をする…あなたは何の目的で支援者としてこの現場に介入しているのか？. 在宅での緩和ケアに必要なこと. ちょっと、これまでのまとめ. 意思決定支援と尊重 苦痛の緩和と除去 緊急時対応⇒急変って何？ 患者と家族内と医療従事者との関係調整 どのように時間を過ごすか決定するために必要な情報の提供と整理 各々の想いを吐露できる場の設定.

(13) 老々介護. さて、皆さんの地域の強みを活かすと… 次の事例はどのように支援しますか？. がん＋独居＋認知症…実は 80歳代男性、肺がん、多臓器転移あり病院から脱走を繰り返し、強制退院へ脱走には理由がある生活歴から読取る…実は今でいうところの発達障害？！彼の望む生活、傍にいてほしいのは… 逃げ惑う人々…なんでそんなに怖がるの？. 知的障害者とその家族と看取りが辛い医療者と 30歳女性、知的障害あり、食欲不振にて精査され、大腸がんと診断される家族も知的障害があり、病院とのボタンの掛け違い患者家族の頼りたい医師は「看取り」が大嫌い…と公言だって…「辛いんだもの」. 80歳代男性、前立腺がん、骨転移あり、日常生活に支援が必要である、オピオイド内服中して激痛が緩和した妻も同世代、脊柱管狭窄症のため痛みがあり動きが儘ならないある日、妻から「あの薬は良く効きますね。嘘のように痛みが無くなりました」看護師は「？？？」目をパチクリとして. なりたくてなったわけではないのに …誰も助けてくれない… 50歳代女性、統合失調症、半年前に吐血で救急搬送され胃がんと診断される暴れる患者と治療に積極的ではない家族退院へ。かかりつけの精神科からの一言困惑する要介護認定の両親状態が悪化する中、幽閉される患者心の助けとなるCMやヘルパーとの出会い. この患者と家族をどのように支えましょうか？ 94歳女性、慢性心不全、年相応の認知症状あり。要介護２ 30年前に夫が亡くなり、長女を頼り転居。長女が10年前に膵臓がんにて60歳で死去。激しい痛みを伴う最期であった。現在は61歳の四女と生活中。四女は非正規雇用で2人合わせて月10万程度の収入である。時折、二女・三女が面会に来る。娘たちの面会は嬉しいが、 CMから「娘さんが来るのなら、介護保険サービスを減らしてほしい」と言われてしまった。最近、息苦しさと全身の浮腫みが著しくて辛い。医師に相談したいが、上手く伝えられない。そんな中、四女が風邪症状に似た呼吸症状と膣からの不正出血にて受診し、子宮体がんと診断された。精査中ではあるが、転移もあるらしく、あまり状態が良くないらしい。.

(14) 可能な限り最期まで安心して地域で生きるために必要なこと 自分の意思決定と責任を担う 「自分を支えてくれる人」を支援する地域のチーム創り. ⇒地域の人・物・金・時間・情報の資源を最大限に活かす、強みを最大限に引き出す. まとめ. 適切な苦痛の緩和 療養環境の調整・変更への柔軟な対応 ◎介護体制の整備 ◎緊急時対応の明確化.

(15) 東⼭訪問看護ステーションの紹介. 安⼼の在宅緩和ケアを⽀える訪問看護の役割平成２７年度⼀関市医師会市⺠公開講座平成２７年１１⽉７⽇公益社団法⼈岩⼿県看護協会⽴東⼭訪問看護ステーション鈴⽊. 平成１２年７⽉に開所. . 平成１５年より居宅⽀援事業所東⼭を併設. . スタッフ：看護師１０名（介護⽀援専⾨員兼務５名）. . 訪問地域：⼀関市全域（主に⼤東町・東⼭町・川崎町⼀関地域の⼀部）. . 訪問⼈数：70〜80⼈／⽉. . 対象者. 乳がん末期の60代⼥性. . 病名の告知、インフォームドコンセントが⼗分に⾏われた上で、療養者本⼈と家族が在宅での看取りを希望していること。あるいは残された時間を可能な限り⾃宅で過ごしたいと希望していること。. . 痛みやその他の苦痛症状のコントロールが可能であること。. . 家族、その他の介護⼒があり、物理的環境が整っていること。. . 主治医の往診および訪問看護師の２４時間対応体制が整っており、いつでも必要なケアが受けられること。. . 療養者本⼈の持っている能⼒・機能を最⼤限に引き出せること。. ⾃宅で看取りをした⼀事例. 在宅緩和ケアを受けるには⼊院中から退院準備を⾏う・ご本⼈の「家に帰りたい」ご家族の「家に連れて帰ってあげたい」という思い。・退院後の⽣活をイメージしながら看護師や医療相談室担当者から情報収集し、在宅療養に必要な条件を整備する。（医師からの説明を理解できているのか。往診は受けられるのか。家族の介護体制はどうか。ケアサービスは何が必要なのかなど。）・介護保険を申請し、ケアマネジャーや訪問看護ステーションに相談する。・不安なく病院から在宅に移⾏できるように退院前カンファレンスをして、ケアチームが情報を共有し、ケア内容を確認する。・病院で技術的な指導を受けていても不安があるのが当たり前。在宅での医療処置は⽣活を優先し完全を求めない。退院後は訪問看護師から確認できるので安⼼。・すべての準備が整わなければ帰れないと思わないことが⼤切。・⾃宅で看取ると決めていなくても在宅緩和ケアは始められる。いざとなったら⼊院できるベッドあるという安⼼感があると良い。・時間的な余裕が無い場合にも対応は可能。まずは相談しましょう。. ：年齢に関係なくどなたでも利⽤可。. 在宅緩和ケアの条件. 退院して3か⽉. . 事務員１名. 介護保険・医療保険のどちらかで対応。. 美和⼦. 事例紹介 . .

(16) 在宅医療を支えるふじさわ訪問看護ステーションの現状. ふじさわ訪問看護ステーション管理者・看護師長八巻光恵. ふじさわ訪問看護ステーションの紹介平成11年7月1日藤沢町訪問看護ステーションとして開設平成23年9月26日一関市に合併し事業所名変更ふじさわ訪問看護ステーションに一関市病院事業に属している. 一関病院事業組織図. ふじさわ訪問看護ステーションの体制. 一関市国民健康保険藤沢病院. 管理者（看護師長）看護師 3名（一名は研修中）理学療法士 2名事務職員（病院と兼務）. 1週間約110件 5名で訪問. 一関市病院事業. 所長（藤沢病院内科長兼務）. 老人保健施設老健ふじさわ. ５４床、内科（小児）、外科、整形外科看護師３５名、PT２名、OT１名、入所６０人、通所２５人看護師５名、OT２名. ふじさわ訪問看護ステーション. 看護師４名、PT２名. （指定居宅サービス事業所として届けでている）長期８７人、短期１５人看護師４名. 特別養護老人ホーム光栄荘デイサービスセンター. 利用定員２５人. グループホームやまばと. 入所定員９人. ふじさわ指定居宅介護支援事業所高齢者総合相談センター 2015/11/4. （地域包括支援センター）. 介護支援専門員８人. 保健師・社会福祉士各１名. 藤沢町は保健・医療・福祉の町. 藤沢町の在宅医療. 在宅医療積極的に展開訪問診療を実施入院時から在宅医療を考える多職種連携は常識訪問看護の必要性も理解せれている医師や看護師から直接依頼ケアマネージャから依頼在宅チームとして対応. 15.

(17) 一関市病院事業職員誰もが顔馴染み. 住み慣れた家で暮らすためにチームとして支援を提供藤沢病院事業連携で殆ど全て対応可能病院を中心に訪問診療訪問看護ステーション訪問看護と訪問リハビリ施設・事業所では介護の提供. 在宅医療＝チームで支援繋ぎ目のないサービスを提供. 連携. 在宅訪問看護ステーション. 看護師・リハビリスタッフ・施設介護員・介護支援専門員＊看護師＊リハビリ科＊介護員＊ケアマネ. 病院・特養・老健・ステーション病院・老健・ステーション病院・老健・特養居宅・老健・特養. 連携訪問診療＋訪問看護＋居宅支援事業所・信頼. 連携. ・安心. ・支援. 連携で情報の共有・施設・ケアマネージャー・ヘルパー等多職種携連. 藤沢病院. 勤務交代します！. ☆3分間ミーティング☆ 毎日情報の共有・訪問時の報告・予定の確認・対応方法の確認等. 病院・施設の方が安心. ・・・家ではやっぱり不安・・・. ふじさわ訪問ステーションでの看取り. 病院とは違うお医者さんと看護師さんは居ません出来ることは限られる大丈夫かな・心配＊在宅で看取る＊. でもやっぱり. 気持ちが有れば叶います. 訪問看護で支援します. 希望は叶うものです＊あなたはどこで迎えたいですか？.

(18) 訪問看護での支援医療と介護の提供不安・苦痛の排除いつでも対応話相手・相談相手家族へもサポート無理しない・頑張らない. 訪問看護ステーションでのターミナルケア. 平成25年度から今年の10月迄. 利用者様が亡くなった所死亡総数. 病院死亡者数. 在宅死亡数. 28. 26. 22. 18. 16 8. 25年. 21. 6. 26年. 5. 27年10月末. 平成26年度利用者様が亡くなった癌と非癌の人数亡くなった総数 28名. ターミナルケアとエンドオブライフケア癌で亡くなる方と非癌で亡くなる方. 病院で亡くなった 22名. 在宅で亡くなった 6名. 癌非癌癌非癌癌非癌 11名 17名 8名 14名 3名 3名. 平成27年10月まで利用者様が亡くなった癌と非癌の人数亡くなった総数 21名. 病院で亡くなった 16名. 在宅で亡くなった 5名. 癌非癌癌非癌癌非癌 6名 15名 5名 11名 1名 4名.

(19) 町外の病院と訪問看護の連携在宅で亡くなった方. 事例紹介. 85歳女性・胃癌末期本人に余命は知らされていない町外の病院を退院し在宅に戻る主介護の嫁は不安があった訪問看護利用：3回退院翌日から訪問在宅日数：1週間 7月７日退院7月13日亡くなった訪問診療の予定だったが先生の訪問前に亡くなった. 訪問診療と訪問看護の連携在宅で亡くなった方. 町外の病院からの在宅に戻ったが藤沢病院で亡くなった方. 52歳男性・大腸癌末期経過：平成24年進行性の大腸癌診断平成25年1月から藤沢病院転院で治療継続平成27年3月癌進行で症状悪化、通院困難本人は入院を希望せず、奥さんのみ受診訪問診療・訪問看護導入となる両親・息子夫婦の6人家族、主介護者：妻最期まで望みは捨てずに奥さんと一緒に癌と戦った家族に見守られて静かに息をひきとった訪問看護利用から13日目に亡くなった. 83歳男性・膵臓癌末期、町外の病院に入院 ☆サービスの調整されずに在宅に退院奥さんと二人暮らし、家族が居宅支援事業所に相談ケアマネージャーが対応方法をステーションに相談ステーションから訪問看護指示書を依頼する老々世帯で介護は初めて通院も困難で地元の病院を希望訪問看護から退院調整看護師を返し主治医へ依頼退院10日目に訪問診療依頼目的で藤沢病院受診する肺炎と脱水で入院、在宅に戻ることなく亡くなった転院の調整を支援した事で評価頂いた. エンドオブライフケア（老衰の終末期） ☆在宅で亡くなった方. グリーフケア看取った家族の支援. 91歳女性・訪問診療利用家族：息子夫婦・孫の5人暮らし主介護者は嫁経過：平成23年頃から寝たきり平成27年2月食事量減少徐々に状態低下在宅での看取りの話をされるお嫁さんは在宅での看取りに不安があった訪問看護が係わり在宅での看取りに繋がった訪問看護利用から約一ヶ月、在宅でなくなった. ＊訪問看護はしっかりサポートします＊家族のケア悲しみからの立ち直り本当にこれで良かったのか ⇒でも良かった他の方法が有ったかも ⇒ホットしましたもっと出来る事が有ったかも ⇒安心しました ☆やっぱり満足しています☆.

(20) 訪問看護ステーションの役割在宅療養生活を支援します本人や家族の希望を叶えます安心して暮らせるよう支援します多職種との連携を図ります在宅医療を支えるます. 訪問看護を利用してください. ご清聴ありがとうございました. 在宅は生活中心の家です. 訪問看護ステーションは支援します.

(21) 一関病院訪問看護センター紹介.  病院の訪問看護冊子に載っていない介護保険、医療保険での訪問看護実施. 当院訪問看護の現状一関病院訪問看護センター瀬戸広子.  体制病院として対応（夜間は当直外来での対応）. 自分が育てた花と家族に囲まれて旅立たれたＳさん. 費用は？訪問看護料金表訪問看護. ２０分未満. ２０分以上３０分未満. ２６２単位. ３９２単位. ３０分以上６０分未満. ５６７単位. ６０分以上９０分未満. ★特別管理加算Ⅰ. ５００単位/月（５００円）. ８３５単位. ★特別管理加算Ⅱ. ２５０単位/月（２５０円）.  ７３歳女性すい臓がん  娘さん夫婦と３人暮らし. 介護保険負担金２６２円. 負担金３９２円. 負担金５６７円. 複数訪問の場合. 負担金８３５円. ★緊急時訪問看護加算. ２９０単位（２９０円）. ２５４単位（２５４円加算）. １割負担. 医療保険５６０点. 負担金５６０円. ３割負担. ５６０点×3. 負担金. 交通費. ２ｋｍ未満（２００円） 2～5ｋｍ未満（３００円） 5～10ｋｍ未満（５００円）. １６２０円. 自宅での旅立ちを決意し退院家族、近隣の人に見守られ静かに旅立最後は曾孫さんが、体を拭くのを手伝ってくれた. 10～15ｋｍ未満（６００円）15～20ｋｍ未満（７００円） 20～25ｋｍ未満（８００円）. コーヒーと入浴を楽しみにしていたＲさん. 愛猫と家族に看取られたＴさん  Ｔさん６４歳男性  妻と娘さん夫婦の４人暮らし脳腫瘍寝たきり状態点滴在宅酸素尿留置カテーテル.  Ｒさん７８歳男性妻を亡くし、息子夫婦、孫と５人家族胃癌再発し手術後一関病院へ転院食事も食べれるようになり、６月自宅へ退院. Ｔさんの思いを叶える事を決意した娘さん家族、愛猫達、親族、介護職に囲まれ静かに永眠.    . ディサービス昼の訪問介護訪問看護訪問診療. 週２回（水、金）週３日（月、火、土）週１日（木）２週に１回.

(22) 状態の変化.  ８月頃から労作後の息切れ、動悸あり自分でディサービス断ることあり  訪問診療内服治療し息切れ軽快  ケアマネージャーに連絡し、状態報告. ディサービスに行ってお風呂が楽しみ  ディサービスに行ってお風呂に入るの楽しみなんだ。ディサービスに行くとみんなが心配して声かけてくれるんだ」  ケアマネージャーへ連絡し、ディサービスの入浴を楽しみにしていることを伝える. 動悸、息切れあってもトイレへ.  「息子が疲れて帰ってきてポータブル便器の片づけさせるのは可哀そうだべ。」  「だからトイレへ行くんだ。」  「それによ、帰りに台所であったかいコーヒー飲んで来るのが楽しみなんだ」. コーヒーが切れた.  労作時後の動悸持続  「コーヒー、切れてて飲めないんだ」コーヒー持参し訪問. 動悸が強くなり入院. 息子さんより電話.  入院中訪問「あのよ、動悸が良くならねんだ。でもよ、よっぽど昨日這ってでも家に帰ろうと思ったんだ。ずっと、ここに居てもつまらないし庭をみたい」息子さんと相談するように伝えた。床頭台には飲みかけの缶コーヒーが。.  「入院診療計画書の予定期間になった。今後、どうしたら良いのか？」  本人の思いと、息子さんの考えを話し合い、先生に話してみては？と提案  介護休暇を取るなどして、後悔しないようにして欲しいと伝えた。.

(23) その次の夜、意識消失.  病棟の看護師より、下血し意識消失したと報告あり９月５日、家へ帰ることなく永眠。. 親父、家に帰りたがっていたが帰る事ができなかった、４９日まではお骨を家に置きたい.

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一関市医師会 市民公開講座「安心の在宅緩和ケア」

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