1 今回は、前回の病院に続いて、診療所の動向について、厚生労働省の「医療施設調査 23（11 月 20 日 公表）」及び「医療費の動向 23（8 月 24 日公表）」に基づきレポートします。 ※今回の医療施設調査は、3 年に 1 回の特別調査で診療所データの詳細がわかります。 ＜本文＞ １ 診療所数・スタッフ数（医療施設調査） （１） 診療所数 2011 年における全国の医科診療所数は 99,574 か所、歯科診療所は 68,156 か所です。 日常生活の一部となっている他の施設、例えば、金融機関（ゆうちょ含む）が6 万か所弱、コン ビニエンスストアが5 万か所弱、ガソリンスタントが 4 万か所弱、行政機関・交番等が 2 万か所程 度と比較しても、医科診療所・歯科診療所の数の多さは際立っています。 2000 年以降で診療所の増減数をみると、医科診療所は年平均で 5,051 か所の増、▲4,381 か所の 減となり、通算して計6,723 か所の増（＋7.2％）ですが増減の傾向を見ると（下左図）、減少数が 徐々に増えている傾向にあることがわかります。 また、歯科診療所は年平均で2,277 か所の増、▲1,804 か所の減となり、通算して計 4,795 か所 の増（＋7.5％）ですが増減の傾向を見ると（下右図）、医科診療所に比較して増減とも安定してい ることがわかります。 さて、人口当たりの病院数＋医科診療数と、病院数の比率で、都道府県別の医療資源（歯科診療 所を除く）の特徴を確認します。 資源数が多いのは、前回レポートで病院医師数 の伸びが低い地域と確認された和歌山をはじめと する、徳島、熊本、島根です。資源数が少ないの は埼玉、千葉を筆頭に、茨城、神奈川などです。 また、病院（病床）数では、高知・鹿児島と東 京では大きく異なりますが、医科診療所を加える と、ほぼ同じ医療資源数となります。 今後、こうした地域差を収斂させる政策を進め るのか、地域差を前提に医療費負担を考えるのか は、大きな選択です。 レポート（Vol.11 H24 年 12 月 8 日）
＝診療所の動向（2011 年度）＝
2 （２） スタッフ数 診療所（医科・歯科合計）に勤務するスタッフ 数（常勤換算）は、3 年前より 7 万人（＋7.4％） 増加し104 万人となりました。医科診療所 73 万 人、歯科診療所31 万人の内訳です。 1 施設平均のスタッフ数（右図）は、医科診療 所は2002 年から＋15 増の 7.3 名、歯科診療所は ＋9％増の 4.6 名と、いずれも平均職員数が増えて います。 医科診療所の職員の内訳は、看護職30％、事務職 28％、医師等 17％、介護福祉士等 5％の構成 であり、2002 年以降伸びたのは、介護福祉士等、ＯＴ・ＰＴ等です。高齢者の介護需要に対応して、 医科診療所では、職員構成を変え、サービス内容の変容を進めていることがわかります。 一方、歯科診療所の職員の内訳は、歯科医師等が 30％、歯科衛生士が 30％、歯科業務補助者が 26％等であり、2002 年以降伸びたのは、歯科衛生士がわずかに伸びている程度です。医科診療所 では、職員構成が大きく変わりつつあるのに比べると、歯科診療所の職員構成は、従来のままで、 硬直していると言えます。 今後、高齢化による需要変動に応じて変わっているのか、このまま停滞するのか注目されます。
3 ２ 都道府県別の医療機能の状況（医療施設調査） （１） 在宅医療 今後の診療所に期待される中心的な医療機能は、 在宅医療ですが、現時点では、都道府県別にその 進捗状況は大きく異なります。 まず、在宅患者訪問診療と往診を実施する医科 診療所の比率の分布（右上図）をみると、各都道 府県の一般在宅医療の特徴をみることができます。 和歌山、島根、鳥取などは、医科診療所の3 割 以上が、在宅患者訪問診療と往診を実施する在宅 医療が普及している地域です。 一方、沖縄、岩手のほか、千葉、埼玉などでは、 在宅患者訪問診療と往診を実施する施設の比率が低く、先進地域とは 2.7～3.3 倍の格差があり、 今後、高齢化社会で重要とされる在宅医療がどのように進むのか、また進まないのか注目されます。 一方、歯科については、訪問歯科診療の居宅と 施設に関し、実施歯科診療所の比率の分布（右下 図）を見ます。 長崎、岐阜、島根などは、歯科診療所の2 割以 上が居宅も施設も実施しており、訪問歯科診療が 普及している地域です。 一方、埼玉、千葉のほか、茨城、栃木などでは、 実施比率が低く、先進地域と3.3～4.3 倍の格差が あり、今後、在宅医療がどのように進むのか、 特に、施設より居宅の実施比率が低い地域の多い 歯科の特徴が、どう推移するか注目されます。 （２）夜間救急 病院と診療所の夜間救急の分担も地域医療の重要な課題ですが、これも都道府県別に大きな格差 があります。例えば、石川、鳥取、島根、長崎は、夜間救急対応（週1 日以上）をする医科診療所 が30％を超え、毎日対応可能な医科診療所は 20％近くあります。 しかし、秋田をはじめ、北海道、岩手、茨城 等は、夜間救急対応（週1 日以上）をする医科 診療所が15％以下と先進地域の 1/2 以下です。 また、東京、千葉、埼玉、神奈川、大阪、奈 良などは、夜間救急対応を毎日する医科診療所 は5％未満と先進地域の 1/3 以下です。 同じ診療報酬の下で、職員配置に大差のない 診療所の夜間対応に、これほど地域的な違いが あるのは、どのような理由か明確にされる必要 があるでしょう。
4 （３）放射線検査機器（MRI・CT） マルチスライスＣＴを保有する診療所は、2008 年から 761 施設増えて 2,268 か所（下左図）に なりましたが、病院、診療所双方の普及で、1 台当たりの稼働数は 71 に減少し、100 床未満の規模 の1/2 程度の水準に低下しました。 都道府県別の平均稼働数を見ると（下右図）、京都が最大で110 件、富山が最低で 34 件と 3 倍の 格差があり、こうした低稼働の地域が増えたことが全体の稼働数を低下させています。 1.5 テスラ以上ＭＲＩを保有する診療所は、2008 年から 92 施設増えて 471 か所（下左図）とな りましたが、マルチスライスＣＴとは異なり1 台当たりの稼働数は 200 件強で安定しています。 都道府県別でも、福井、宮城、長崎では、病院並みの稼働を確保していますが、滋賀、三重、徳 島、石川、長野などは、福井等の1/10 程度の稼働にとどまっています。 こうした低稼働の設備の存在は、医療機関の経営を圧迫し、医療費の増加要因となっていると 考えられます。 （４）歯科インプラント 歯科インプラント治療については、歯科診療所の24％で実施しており、1 か月の実施数は 31 千 件です。 これを人口 10 万人当たりの、実施歯科診療所 数と手術件数の分布を都道府県別にみる（右図） と、実施診療所数の多い地域で、手術数が増える という関係にあることが確認できます。 人口当たりの手術数が最も多い東京は、最も少 ない島根の約7 倍以上の件数となりますが、医療 面から、この件数の差異が合理的に説明できると は思えません。 人口比で、歯科診療所が著しく多い東京で、自費 診療による収入拡大を目指す経営行動が強くなっ ていることを背景にしているものと考えられます。 東京では、訪問歯科診療等を実施する歯科診療所が少ない一方で、こうした特殊な行動が進んで いることを考えると、どのように歯科医療資源の偏在を進めて、高齢化社会における地域歯科診療 体制を整えるか、注目されるところです。
5 ３ 診療科別の医療費と1 施設平均の医療費（医療費の動向） 医療費の動向調査では、主要診療科の医療費（保険外診療を除く）の動きがわかります。ここでは、 診療科全体の市場規模、診療所平均の事業規模の2 つの視点で各診療科の特徴を示します。 （１）市場規模が拡大傾向にある分野 ① 事業規模が拡大中（内科・整形外科・耳鼻咽喉科） 内科等は、診療科総医療費が増加傾向、1 施設平均 医療費も増加傾向（右上図）にある診療科です。高齢 化等を背景に、最も成長力のある分野と言えます。 内科で言えば、診療科総医療費は 2000 年度から ＋14％増加して 39,484 億円の規模になり、1 施設平均 の医療費は2000 年度から＋11％増加して 9,939 万円 の収入規模になっています。 また、1 施設平均医療費＝1 施設平均延受診日数× 1 日当たり医療費 となりますが、この 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、3 診療 科とも、受診日数を低下させつつ、1 日当たり医療費 を増加させています。 内科（右下図）で言えば、1 施設平均延受診日数は、 2000 年度から△7％減少して 12,655 日（年間 250 日 の営業日数とすると1 日平均 51 人の患者数）になり、 1 日当たり医療費は 2000 年度から＋19％増加して、 7,854 円になっています。 ② 事業規模が横ばい（小児科） 小児科は、診療科総医療費が増加傾向、1 施設平均 医療費は概ね横ばい傾向（右上図）にある診療科です。 度重なる診療報酬改定等で、市場規模が増加中です。 診療科総医療費は 2000 年度から＋14％増加して 3,561 億円の規模になり、1 施設平均の医療費は 2000 年度から＋2％増加して 7,191 万円の収入規模になっ ています。 また、1 施設平均医療費の基礎となる 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、1 施設 平均延受診日数は、2000 年度から△3％減少して 14,088 日（年間 250 日の営業日数とすると 1 日平均 56 人の患者数）になっています。なお、2010 年から は、受診日数は増加し始めました。 一方、1 日当たり医療費は 2000 年度から＋5％増加 して、5,133 円になっています。
6 ③ 事業規模が縮小中（皮膚科・眼科） 皮膚科等は、診療科総医療費が増加傾向、1 施設平 均医療費は低下傾向（右上図）にある診療科です。 高齢化等を背景に、需要は増加しているものの、過剰 供給気味で、1 施設当たりの収入は低下している分野 です。 皮膚科で言えば、診療科総医療費は 2000 年度から 15％増加して、3,068 億円の規模になり、1 施設平均 の医療費は2000 年度から△3％減少して 7,419 万円の 収入規模になっています。なお、ここ数年は、1 施設 平均医療費は改善傾向にあります。 また、1 施設平均医療費の基礎となる 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、1 施設 平均延受診日数は、2000 年度から＋1％増加して 18,945 日（年間 250 日の営業日数とすると 1 日平均 76 人の患者数）になっています。通期では、減少と増 加を繰り返しています。 一方、1 日当たり医療費は 2000 年度から△3％減少 して、3,916 円になっています。 （２）市場規模が横ばい・縮小傾向の分野 ① 事業規模が拡大中（産婦人科） 産婦人科は、診療科総医療費が減少傾向の中で、 1 施設平均医療費が増加傾向（右上図）にある診療科 です。患者数に合わせた診療所数の減少と診療報酬改 定で、1 施設当たりの収入の増加に成功した分野です。 診療科総医療費は 2000 年度から△4％減少して、 1,892 億円の規模になり、1 施設平均の医療費は 2000 年度から＋16％増加して 5,022 万円の収入規模になっ ています。 また、1 施設平均医療費の基礎となる 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、1 施設 平均延受診日数は、2000 年度から＋6％増加して 8,626 日（年間 250 日の営業日数とすると 1 日平均 35 人の患者数）になっています。 一方、1 日当たり医療費は 2000 年度から＋10％増 加して、5,822 円になっています。
7 ② 事業規模が横ばい（外科） 外科は、診療科総医療費が減少傾向の中で、1 施設 平均医療費が横這いから増加傾向（右上図）にある診 療科です。2002 年度に、大きな変化が生じた後、度重 なる外科系の診療報酬改定で、1 施設当たりの収入改 善を進め、2000 年度段階の数値を超えるまでになった 分野です。 診療科総医療費は2000 年度から△21％減少して、 4,435 億円の規模になり、1 施設平均の医療費は 2000 年度から＋3％増加して 9,295 万円の収入規模になっ ています。 また、1 施設平均医療費の基礎となる 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、1 施設 平均延受診日数は、2000 年度から△15％減少して 15,561 日（年間 250 日の営業日数とすると 1 日平均 62 人の患者数）になっています。 一方、1 日当たり医療費は 2000 年度から＋21％増 加して、5,973 円になっています。 ③ 事業規模が縮小中（歯科） 歯科は、診療科総医療費が横這い傾向の中で、1 施 設平均医療費も減少傾向（右上図）にある診療科です。 受診率低下（在宅医療・障碍者など可能性のある分野 はあるが未開拓）の中で施設数が増えた結果、1 施設 当たりの収入が低下している分野です。 診療科総医療費は 2000 年度から＋4％増加（2011 年度の医療費増が貢献）して、25,291 億円の規模にな り、1 施設平均の医療費は 2000 年度から△4％低下し て3,722 万円の収入規模になっています。 また、1 施設平均医療費の基礎となる 1 施設平均延 受診日数と1 日当たり医療費の動きをみると、1 施設 平均延受診日数は、2000 年度から△7％減少して 5,943 日（年間 250 日の営業日数とすると 1 日平均 24 人の患者数）になっています。 一方、1 日当たり医療費は 2000 年度から＋4％増加 して、6,347 円になっています。
8 ４ まとめ 今回のレポートのポイントは、次の５点です。 ① 診療所の増減数をみると、2000 年以降、概ね安定しているが、医科診療所は減少数が増化傾向。 2000 年以降で診療所の増減数をみると、医科診療所は年平均で 5,051 か所の増、▲4,381 か所 の減、通算して計 6,723 か所の増であるが、減少数が徐々に増えている傾向にある。 歯科診療所は年平均で 2,277 か所の増、▲1,804 か所の減、通算して計 4,795 か所の増であり、 増減の傾向も、医科診療所に比較して安定している。 ② 診療所スタッフ数は、3 年前より 7 万人増加。介護福祉士、ＯＴ・ＰＴ等の増加が目立つ。 診療所（医科・歯科号 k 理）に勤務するスタッフ数（常勤換算）は、3 年前より 7 万人（＋7.4％） 増加し 104 万人（医科診療所 73 万人、歯科診療所 31 万人）となった。 2002 年以降伸びた職種は、医科診療所の介護福祉士、ＯＴ・ＰＴ等であり、高齢者の介護需要 に対応して、職員構成を変えサービス内容の変容を進めていることがわかるが、歯科診療所では、 基本的な職員構成の変化はない。 ③ 在宅医療、夜間救急等は、都道府県別で実施する診療所の比率が 2～4 倍違っている。 今後、診療所（医科・歯科）に期待される在宅医療（医科・歯科）、夜間救急（医科）の機能に ついては、実施している診療所の比率の都道府県別の差異は 2～4 倍になっており、これほどの地 域的な違いがあるのは、同じ診療報酬、ほぼ同じ職員構成の中で、どのような理由か明確にされ る必要がある。 ④ 診療所のＣＴ・ＭＲＩの稼働数は、大きな格差があり、低稼働が経営を圧迫している。 診療所保有のマルチスライスＣＴの稼働数は月 71 件、都道府県別の平均稼働数は 3 倍（110 件～30 件）の格差があり、また、1.5 テスラ以上ＭＲＩの稼働数は 207 件、都道府県別の平均稼 働数は 10 倍（300 件～30 件）の格差がある。 こうした低稼働の設備の存在は、医療機関の経営を圧迫し、医療費の増加要因となっていると 考えられ、今後の地域における設備投資の効率化をどう進めるかは重要な課題である。 ⑤ 診療所の主要な診療科の医療費の動きは、概ね 6 つのグループに分かれるが、ここ数年は、 いずれも 1 施設平均の医療費は増加傾向にある。 診療科全体の市場規模、診療所平均の事業規模の二つの視点から、主要な診療科は、概ね 6 つ に区分されるが、ここ数年は、診療報酬改定及び受診率の向上により、いずれも診療科も 1 施設 平均の医療費は増加傾向にある。 平成 24 年度の診療報酬改定が、この動きをどのように変え、平成 26 年度の診療報酬改定に どのように合理的に反映されるのか注目される。
