（Ｈ28.4 新規申請用）
小児慢性特定疾病医療費助成事業申請手続きの御案内
〇 小児慢性特定疾病医療費助成事業とは、小児慢性特定疾病にかかっている児童等について、健全育成の 観点から、患児家庭の医療費の負担軽減を図るため、その医療費の一部を助成する制度です。 〇 制度の概要、医療費助成・対象疾病等についての最新情報は、「小児慢性特定疾病情報センター」のホ ームページ（http://www.shouman.jp/ ）に掲載されています。１．対象となる方
次の①②にあてはまる場合には、小児慢性特定疾病医療費助成制度から医療費の助成（一部自己負担額 あり）を受けることができます。 ① 18歳未満の児童等であり、保護者（申請者）が広島市内に住んでいる方 （18歳到達時点で事業の対象となっており、かつ、18歳到達後も引き続き治療が必要と認められる場 合は、20歳未満の方も対象となります） ② 厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める疾病の程度である児 童等である方 ※ 対象疾病と基準は、「小児慢性特定疾病情報センター」のホームページ（http://www.shouman.jp/ ） にて御確認いただくか、主治医に御相談ください。２．給付の内容
承認疾病及び承認疾病に附随して発現する傷病についての、診察・医学的処置・治療・投薬などにかか る医療費の一部です。 ※ 承認疾病に附随して発現する傷病とは、その傷病の発現が承認疾病と医学的に因果関係を有するもの をいいます。 〇 入院・通院ともに給付が受けられ、医師の処方箋に基づく院外処方投薬や指示書に基づく訪問看護も 対象となります。 〇 健康保険の対象となる医療に限られます。（保険外の自費検査・診療等は対象となりません。）【注意事項】
〇 医療費助成の有効期間は、申請日（申請書類を提出した日）以降となります。申請日より前の期間は医療 費助成の対象にはなりません。 〇 受給者証の発行は申請日から２か月程度かかります。医療受給者証が届くまでの間、医療機関や薬局の会 計では「小児慢性特定疾病の申請中（申請予定）」などと申し出てください。 〇 指定医療機関での受診の際は、保険証と一緒に受給者証を御提示ください。支払の際は、自己負担上限額 管理票を提示し、医療機関等の記入・証明を受けてください。 〇 指定医療機関で医療を受けた場合のみ、医療費の助成が受けられます。指定医療機関以外で受診した場合 は、原則として助成の対象とはなりませんので御注意ください。 〇 この制度は、毎年更新が必要です。今回の申請による受給者証の有効期限は、原則平成２８年１２月３１ 日までとなります。治療を継続される場合は、有効期間が終了する前までに、更新手続きを済ませてくだ さい。平成２８年９月頃に、対象者の方に次回更新の申請の御案内を発送する予定です。３．手続きの流れ
① 必要な書類を揃えて、お住まいの区の保健センターの窓口に申請 ② 広島市小児慢性特定疾病審査会にて審査（毎月第３火曜日） ③ 認定となった方へ、こども未来局こども・家庭支援課から受給者証と自己負担上限額管理票を送付（認 定とならなかった方へは、その旨通知をいたします。）４．申請に必要な書類等
〇 ①⑤⑥⑨様式は広島市ホームページよりダウンロードできます。 〇 ②⑧医療意見書は小児慢性特定疾病情報センターホームページ(http://www.shouman.jp/) よりダウンロードできます。 〇 該当の方のみ提出するもの市
町
村
民
税
が
非
課
税
の
方
⑥市町村民税非課税世帯の収入申告書
・次のうち、給付のあったものをすべて記入し、振込通知書などの収入額がわかる書類のコピーを添付してく ださい。（例：障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済 年金等の年金、労災等による障害補償給付、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手 当、経過的福祉手当、源泉徴収票、確定申告書等） ⑦高額療養費の適用区分認定のために加入保険に提出するための書類
・保険者から情報提供をしていただく際、提出する必要があります。 国民健康保険 なし ※１ 国民健康保険組合 当該保険に加入する世帯全員の市町村民税額が確認できる書類 ※２ （年少の方、配偶者控除の対象となっている方については不要です。） 上記以外の医療保険 （会社の健康保険等） 被保険者本人の市町村民税額が確認できる書類 ※２ ※１ 国民健康保険の高額療養費の適用区分認定には、15 歳を超える方の所得状況を確認・合算する 必要があります。このため、税法上の扶養（所得ゼロ等の申告）であっても所得状況の確認が必要とな り、追加で簡易申告（所得ゼロの申告）をお願いする場合があります。 ※２ 「課税証明書・非課税証明書」などが該当します。広島市では「市民税・県民税課税台帳記載事項 証明書」を各区市税事務所・税務室において発行できます。 ４～６月に申請する場合は前年度分、７～３月に申請する場合は当年度分。 病 状 等 に 該 当 の ⑧重症患者認定申請書
・患者さんの病状が様式に記載の重症患者認定基準に該当する場合に添付してください。 ・身体障害者手帳等をお持ちの方は手帳の等級のわかる部分のコピーを添付してください。 ⑨人工呼吸器等装着者申請書
・今回申請する病名により人工呼吸器及び体外式補助人工心臓等を装着している方は、人工呼吸器等装着者 証明書欄を主治医に記入していただいたうえで添付してください。 全 員 が 提 出 す る も の ①小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
・内容をよくご確認の上、保護者が記入してください。 ②小児慢性特定疾病医療意見書
・自治体の指定する指定医に作成を依頼してください。文書料は自己負担となります。 ・成長ホルモン治療を行う場合は、「⼩児慢性特定疾病 成⻑ホルモン治療⽤意⾒書」が別途必要になりますの で添付してください。 ③市町村民税額を確認するための書類
・患者さんの加入する保険種別ごとに申請に必要な書類が異なりますので、３ページの「５．医療保険種別 に必要な書類と「世帯」の考え方」を確認の上、必要な書類を提出してください。 ④健康保険証のコピー
・患者さんの加入する保険種別ごとに申請に必要な書類が異なりますので、３ページの「５．医療保険種別 に必要な書類と「世帯」の考え方」を確認の上、必要な書類を提出してください。 ⑤同意書（保険者からの情報提供に係る同意）
・医療費助成の給付を行うにあたり、広島市が加入されている医療保険者に医療保険上の所得区分に関 する情報の確認を行います。同意事項を確認の上、被保険者が記入してください。５．医療保険種別に必要な書類と「世帯」の考え方
次の書類は患者さんの加入する保険種別ごとに申請に必要な書類が異なります。 ① 市町村民税額を確認するための書類 ② 医療保険証のコピー 被用者保険の場合（会社の保険、共済、けんぽ等） 〇市町村民税額を確認するための書類（自己負担上限額の決定と高額療養費の適用区分認定のために必要な書類） ・市町村民税課税世帯の場合 … 被保険者の市町村民税額を確認できる書類（※1） ・市町村民税非課税世帯の場合 … 被保険者の市町村民税額が非課税であることが確認できる書類 （※２）及び申請者の市町村民税非課税世帯の収入申告書 〇医療保険証のコピー 患者さんの保険証のコピー（被保険者氏名が記載されていない場合、被保険者の方のコピーも必要です。） 国民健康保険、国民健康保険組合の場合（広島市国保、建設国保組合、医師国保組合等） 〇市町村民税額を確認するための書類（自己負担上限額の決定と高額療養費の適用区分認定のために必要な書類） ・患者さんと同じ保険に加入する医療保険世帯全員（年少（16 歳未満）控除、配偶者控除となっている方を除く）の市町 村民税額を確認できる書類（※1） ・市町村民税非課税世帯の場合追加で必要な書類 … 申請者の市町村民税非課税世帯の収入申告書 〇医療保険証のコピー ※１ 市町村民税額を確認できる書類（次のいずれかの書類。自治体により書類の名称が異なります。） 〇市民税・県民税特別徴収税額の決定通知書のコピー 市町村民税の支払いがある方は、お勤め先で５月末ごろ配布されます。 〇市民税・県民税納税通知書のコピー 市町村民税の支払いを自身で行う必要がある方に自治体から送付されます。 〇市民税・県民税課税台帳記載事項証明書 １月１日時点で住所があった自治体で入手してください。広島市の場合、各区市税事務所等で入手できます。 ※４～６月に申請する場合は前年度分、７～３月に申請する場合は当年度分 ※２ 市町村民税額が非課税であることが確認できる書類（自治体により書類の名称が異なります。） 〇市民税・県民税課税台帳記載事項証明書 1 月 1 日時点で住所があった自治体で入手してください。広島市の場合、各区市税事務所等で入手できます。 ※４～６月に申請する場合は前年度分、７～３月に申請する場合は当年度分 〇 小児慢性特定疾病医療費助成制度における「世帯」の考え方６．重症患者申請について
重症患者申請をし、認定されると、自己負担額が一般の患者さんより低く設定される場合があります。 認定基準については、次の通りです。 ① すべての疾患に関して、次に掲げる症状のうち、１つ以上が長期間（おおむね６か月以上）継続する と認められる場合 対象部位 症状の状態 眼 眼の機能に著しい障害を有するもの（両眼の視力の和が 0.04 以下のもの） 聴器 聴覚機能に著しい障害を有するもの（両耳の聴力レベルが 100 デシベル以上のもの） 上肢 両上肢の機能に著しい障害を有するもの（両上肢の用を全く廃したもの） 両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの（両上肢の全ての指を基部から欠いているも の、両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの） 一上肢の機能に著しい障害を有するもの（一上肢を上腕の２分の１以上で欠くもの、一上肢の用 を全く廃したもの） 下肢 両下肢の機能に著しい障害を有するもの（両下肢の用を全く廃したもの） 両下肢を足関節以上で欠くもの（両下肢を足関節以上で欠くもの） 体幹・脊柱 １歳以上の児童において、体幹の機能に座っていることができない程度又は立ち上がることがで きない程度の障害を有するもの（１歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりの いずれもができないもの又は、臥位又は座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、そ の他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの） 肢体の機能 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、上記と同程度以上と認められる状 態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの（一上肢及び一下肢の用を 全く廃したもの、四肢の機能に相当程度の障害を残すもの） ② ①に該当しない場合であって、各疾患群に関して以下の項目に該当する場合 対象疾患群 症状の状態 悪性新生物 転移又は再発があり、濃厚な治療を行っている 慢性腎疾患 血液透析又は腹膜透析（CAPD、持続携帯腹膜透析を含む）を行っている 慢性呼吸器疾患 気管切開管理又は挿管を行っている 慢性心疾患 人工呼吸管理又は酸素療法を行っている 先天代謝異常 知能指数が 20 以下、又は 1 歳以上の児童であって、寝たきりである 神経・筋疾患 発達・知能指数が 20 以下、又は 1 歳以上の児童であって、寝たきりである 慢性消化器疾患 気管切開管理を行っている又は挿管を行っている 皮膚疾患 知能指数が 20 以下、又は 1 歳以上の児童であって、寝たきりである 染色体又は遺伝子に 変化を伴う症候群 上記の項目のいずれかに該当するもの７．自己負担額について
〇 医療費の一部負担金額は一律２割をご負担いただきます。 １カ月の自己負担上限額があります。 制度適用前は、かかった保健利用費の３割（未 就学児は２割）が医療機関から請求されます。 公的医療保険が負担 ７割 自己負担額 ３割 制度が適用されると、自己負担額が軽減されま す。自己負担上限額（月額）があります。 公的医療保険が負担 ７割 制度で公費負担 小児慢性特定疾 病医療費助 自己負担額 〇 同一「世帯」内で同じ保険に加入している方全員の市町村民税所得割額等を合算して自己負担上限額（月 額）を判定します。 階層 区分 階層区分の基準 一般 重症患者 高額かつ長期（※） 人工呼吸器等 装着者 Ⅰ 生活保護等 0 Ⅱ 市町村民税 非課税 低所得Ⅰ（収入等 80 万円以下） 1,250 500 Ⅲ 低所得Ⅱ（収入等 80 万円越） 2,500 Ⅳ 一般所得Ⅰ（市町村民税 71,000 円未満） 5,000 2,500 Ⅴ 一般所得Ⅱ（市町村民税 251,000 円未満） 10,000 5,000 Ⅵ 上位所得 （市町村民税 251,000 円以上） 15,000 10,000 入院時の食費 1/2 自己負担 ※ 小児慢性特定疾病にかかる医療費総額が１カ月に５万円（たとえば医療保険の２割負担の場合、医療費 の自己負担が１カ月に１万円）を超える月が年間６回以上（平成２７年１月以降）ある場合。別途申請 が必要です。医療費申告書（別紙様式第11号）と該当月の診療報酬明細書及び領収書の写しを提出し てください。該当が予想される方は領収書等の保管をしておいてください。ただし、小児慢性特定疾病 医療費の支給認定を受けていない期間の医療費については該当しません。 ○ 階層区分Ⅱ、Ⅲでは、合計所得金額に公的年金等の収入額、特別児童扶養手当等の金額も合算し判定し ます。 〇 気管切開を介した人工呼吸器、鼻マスク又は顔マスクを介した人工呼吸器、体外式又は埋め込み式補助 人工心臓を常時装着している方で、認定基準を満たす場合は、人工呼吸器等装着者の限度額が適用され ます。 〇 世帯内で複数の患者がいる場合、小児慢性特定疾病又は難病医療費の助成を受けている方がいる場合は、 自己負担上限額が世帯単位で按分され、自己負担上限額が個人ではなく世帯単位になり、自己負担上限 額最上位者の金額になります。〇 医療費の中には、対象とならな
いものがあります。
１．認定された疾病以外に対する治療 ２．指定医療機関以外での受診 ３．入院時食事療養費のうち、基準外のも の（基準内の１/２が公費負担の対象） ４．差額ベット代 ５．公的医療保険が適用されない治療行為８．申請事項に変更があったときの届出
次のように、申請事項に変更があった場合は、お住まいの区の保健センターへ届け出てください。
区 分 お持ちいただくもの 市内で転居された場合 ・受給者証 氏名を変更された場合 加入医療保険に変更があった場合 ・受給者証 ・健康保険証のコピー ※患者さんの加入する保険種別ごとに申請に必要な書類が異なり ますので、３ページの「５．医療保険種別に必要な書類と「世帯」 の考え方」を確認の上、必要な書類を提出してください。 ・同意書（保険者からの情報提供に係る同意） ・高額療養費の適用区分認定のために加入保険に提出するための書類 （市町村民税非課税世帯の場合） ※患者さんの加入する保険種別ごとに申請に必要な書類が異なり ますので、２ページの「4．申請に必要な書類等」の⑦を確認の 上、必要な書類を提出してください。 受診する医療機関を変更する場合 受給者証 ※医療機関を変更・追加する場合も、申請日より前の期間は医療費助 成の対象にはなりません。 治療や検査の必要があるために受 診する医療機関を追加する場合 受診券をなくしたり、破れたり汚 れたりした場合 ・（受給者証） 病気が治癒した場合 ・受給者証 患者さんが亡くなられた場合 市外に転出された場合 ※転出した日以降は、広島市発 行の 受給者証は使用できま せん。 ・受給者証 ※転出後も受診券の交付を受けたい場合は、すみやかに、お持ちの 受給者証の写しを転出先の都道府県（政令指定都市・中核市）に 提出し、新たに申請してください。９．小児慢性特定疾病児を対象とした関連事業
（１）相談室事業 子どもの成長段階に応じた支援や日常生活、保護者への心のケアなどの相談に、看護師などの専門スタッ フが応じます。 また、難病患者団体に関する情報提供や病気についての講演会、家族同士の交流会を開催しています。 場 所 ： 広島大学病院臨床管理棟１階（旧外来棟） 広島市南区霞一丁目２－３ 相談時間 ： 月曜日～金曜日（祝祭日・年末年始を除く） １０：００～１２：００、１３：００～１６：００ 相談方法 ： 電話、来所（予約優先）、その他 E - m a i l ： scidc@hiroshima-u.ac.jp ホームページ： http://home.hiroshima-u.ac.jp/cidc/soudan/syouni.html ※ 小児難病相談室は、広島県と広島市が広島大学に委託して設置したものです。受診する医療機関にかか（２）日常生活用具の給付 小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている方のうち、身体障害者福祉法などの他制度を利用できない方 に対し、在宅での療養生活を支援するため、身体の状況に応じ日常生活に必要な用具を給付する制度です。 給付する用具とその対象者
用 具
対 象 者
便器 常時介助を要する人 特殊マット 寝たきりの状態にある人 特殊便器 上肢機能に障害のある人 特殊寝台 寝たきりの状態にある人 歩行支援用具 下肢が不自由な人 入浴補助用具 入浴に介助を要する人 特殊尿器 自分の力で排尿できない人 体位変換器 寝たきりの状態にある人 車いす 下肢が不自由な人 頭部保護帽 発作等により頻繁に転倒する人 電気式たん吸引器 呼吸器機能に障害がある人 クールベスト 体温調節が著しく難しい人 紫外線カットクリーム 紫外線に対する防御機能が著しく欠けて、がんや神経障害を起こす恐れがある人 ネブライザー（吸入器） 呼吸器機能に障害のある人 パルスオキシメーター 人工呼吸器の装着が必要な人 ストーマ装具（蓄便袋） 人工肛門を造設した人 ストーマ装具（蓄尿袋） 人工膀胱を造設した人 人工鼻 人工呼吸器の装着または気管切開が必要な人 ※ 他の制度で上記の用具の給付対象となっている場合は、その制度が優先されます。 自己負担：用具の給付にあたっては、一部自己負担金額を業者に支払ってください。（世帯全員の所得税額 等により決定します。医療費の助成の自己負担限度額とは異なります。） 申請方法：下記の書類をお住まいの区の保健センターへ提出してください。 ・ 小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書 ・ 世帯全員の所得税等に関する証明書（３）県外医療機関受診のための交通費一部助成 小児慢性特定疾病の医療費助成の対象となっている子どもが、県外の病院で専門的な治療や検査を受ける 場合に、交通費の一部を助成します。 助成金額：受診医療機関の所在地域や患者さんの年齢、交通手段、同伴者の有無によって異なります。 県外医療機関の属する地域 助成金額 北海道・東北地方・関東地方 18,000 円～36,000 円 中部地方 13,000 円～26,000 円 近畿地方 9,000 円～19,000 円 中国地方・四国地方 5,000 円～11,000 円 九州地方 8,000 円～17,000 円 助成回数：１年度当たり３回まで 申請方法：受診を終えた日から２か月以内に、下記の書類を、お住まいの区の保健センターへ提出してく ださい。 ・ 小児慢性特定疾病治療に要する交通費助成金給付申請書 ・ 県外医療機関で受診したことを証明する書類 ※ 事前に県外医療機関での受診について承認を受けている必要があります。 ※ 助成は、承認を受けている病気の受診の場合に限ります。 ※ 県外医療機関のうち、山口県岩国市など広島～福山間の距離より近い場所に所在する病院への受診は 対象になりません。
