地域理学療法ガイドライン
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(2) 地域理学療法ガイドライン. 197. 表 2 認知症の指標 項目. 評価尺度名. 認知症のスクリーニング・認知機能. ① Mini-mental state examination（MMSE）. 全般的重症度. ② Clinical dementia rating（CDR）. 認知症の行動・心理症状（BPSD）. ③ Neuropsychiatric inventory（NPI） ④ Dementia behavior disturbance scale（DBD）. ADL. ⑤ Disability assessment for dementia（DAD） ⑥ Alzheimer’s disease cooperative study activities daily living（ADCS-ADL）. るために，その活動性を把握することは重要である。. な る。 こ こ で 挙 げ た 評 価 尺 度 は Alzheimer’s disease. Lubben social network scale（LSNS）は社会的孤立の. neuroimaging intiative（ADNI）等の国際的な研究や，. 指標として用いられ，社会的サポートのアウトカム指標. 抗認知症薬の臨床試験等で広く使用されており，認知. として有用な指標とされている. 14‒16）. 。また，Frenchay. activities index（FAI）の活動係数は，無作為試験の層. 症疾患治療ガイドライン 2010 でも取り上げられている 27） （④以外） （表 2 を参照）。. 骨頸. ① Mini-mental state examination（ 以 下，MMSE） は. 部骨折などを対象とした在宅理学療法においても有用で. 認知症のスクリーニングテストであり，診断後の認. 別要因となり得るという報告もあり，脳卒中や大 あるとされている. 17）18）. 。. 知症の進行度，重症度，治療効果の判定等でも用い. こ の ほ か，life space assessment（ 以 下，LSA） と. られる。30 点満点で 23/24 点をカットオフとすると，. 閉じこもりスクリーニング尺度も在宅高齢者や障害者. 日本語版の感度 0.83，特異度 0.93 であった. 28）29）. 。. の生活の実態の把握に活用できる。特に LSA は身体. ② Clinical dementia rating（CDR）は行動観察や介護. 機 能 や ADL や IADL だ け で な く，SF-12 や Geriatric. 者への面接により評価する観察式の重症度評価法で. Depression Scale（以下，GDS）の成績と相関しており，. ある. 再現性に優れ経時的変化を捉える指標としても適切であ るとされている. 19）20）. 。また，閉じこもりスクリーニン. グ尺度は，地域在住高齢者の活動状況把握に使用されて いる. 21）. 。閉じこもりは，要因により移動能力が低いタ. イプ 1 と移動能力が高いタイプ 2 とに分類され，対処方 法も異なってくる。いずれも予防の分野で広く活用され ている. 22）. 。. 30）31）. 。. ③ Neuropsychiatric inventory（NPI）は介護者に対す る面接に基づいて評価する，認知症の精神症状の評 価尺度である. 32）33）. 。国際老年精神医学会が作成した. BPSD 教育パック第 2 版の中でも BPSD の総合的評 価尺度として取り上げられている. 34）. 。. ④ Dementia behavior disturbance scale（DBD） は 介 護者からの情報に基づいて評価する，認知症の行動 障害の評価尺度であり，特に介護負担と関係する項. 3．QOL の評価. 目が挙げられている. 地域在住高齢者における QOL の評価指標は，SF-36，. る. 35）36）. 。短縮版も開発されてい. 37）. 。. Nottingham Health Profile, PGC morale scale が有用で. ⑤ Disability assessment for dementia（DAD） は 介 護. ある。なかでも SF-36 は，健康関連 QOL を測定するた. 者に対する面接に基づいて評価する，在宅の認知症. めの尺度で，地域理学療法の領域における研究で使用. 患者を対象とした ADL の評価尺度である. されており，総得点だけではなく，physical component. 別や文化的な背景により不適当な項目を除いて合計. 23）24）. 38）39）. 。性. 。デイホスピ. 点が算出できる。また各動作を自発性，計画・段取. タル利用者と訪問リハビリ利用者とを比較した研究で. り，有効な実行の障害の 3 要素に分けて評価するた. をアウトカム指標とする場合もある. は Nottingham health profile は，Barthel Index, Motor Club Assessment, Frequency Activities Index と と も にアウトカム指標のひとつとなっている. 25）26）. 。. め，支援方法の検討につながりやすい。 ⑥ Alzheimer’s disease cooperative study activities daily living（ADCS-ADL）は介護者からの情報に基 づいて評価する ADL の評価尺度であり，軽度から重. 4．認知症の指標. 度認知症までカバーする設問となっている. 40）41）. 。. 認知症に対する理学療法では重症度や認知機能を把握 したうえで，認知症の行動・心理症状（behavioral and. ＊認知症に対する運動療法の効果について. psychological symptoms of dementia； 以 下，BPSD）. 介入効果の項は提供体制別に述べているため，認知症. や ADL 障 害 な ど の 生 活 障 害 の 評 価・ 治 療 が 重 要 と. 効果についてをここに述べる。認知症患者に対する運動.
(3) 198. 理学療法学 第 43 巻第 2 号. 表 3 理学療法介入 小節. 細目. 推奨グレード. エビデンスレベル. B. 2. 1．訪問. 1）慢性期障害者に対する長期（6 ヵ月以上）の訪問リハビリの有効性. . 2）運動機能の維持・向上に対する訪問リハビリの効果. B. 2. . 3）生活機能の維持・向上に対する訪問リハビリの効果. C-1. 1. . 4）生活機能の維持・向上に対する運動プログラム提供の効果. A. 2. . 5）QOL の維持・向上に対する訪問リハビリの効果. B. 2. . 6）転倒予防に対する訪問リハビリの効果. A. 2. . 7）介護負担感軽減に対するリハビリの効果（訪問と通所）. B. 2. 2．通所リハビリ. 1）運動機能の維持・向上に対する通所リハビリの効果. B. 2. . 2）生活機能の維持・向上に対する通所リハビリの効果. B. 2. 3．施設入所. 1）運動機能の維持・向上に対する運動（PT）プログラム提供の効果. A. 1. . 2）生活機能の維持・向上に対する運動（PT）プログラム提供の効果. B. 2. . 3）転倒予防に対する多要因介入の効果. A. 2. . 4）認知症に対する運動（PT）プログラムの効果. C-1. 2. 4．健康教育. 1）運動機能の維持向上に対する地域群運動プログラムの効果. A. 2. . 2）予防的介入（介護予防，転倒予防）の効果. A. 1. . 3）習慣的な運動の効果. A. 1. . 4）運動プログラムを習慣化させる要因. A. 2. . 5）地域特性に応じた指導・介入の方法. A. 2. 5．在宅復帰と生活. 1）自宅退院を促す要因. A. 2. . 2）在宅生活を継続させる要因. B. 2. 療法の効果に関しては，複数のメタアナリシス 42）43）や システマティックレビュー. 44‒46）. で筋力，柔軟性，全身. 持久力などの身体機能，歩行能力，バランス等の改善が 報告されている。対象者の重症度 宅. 46）. 42）44）. や施設入所か在. にかかわらずその効果は得られ，認知障害がない. 対象者と同等であることが示されている. 47）. 。これらの. 介入は脱落者や転倒等の事故等も少なく比較的実施しや すい. 45）. 。身体機能の改善に伴って，ADL も維持改善が. 期待される. 44‒46）48）49）. 。これらの効果を得るためには有. 酸素運動がもっとも有効であるとされ. 50）. ，それに筋力. 5．その他 転倒恐怖感の測定方法として fall efficacy scale（以 下，FES）があり，転倒数の減少にかかわる要因として， FES の 29 点 以 下 が 報 告 さ れ て い る. 54）. 。 ま た，Berg. balance scale（BBS）は身体機能とバランス能力の向上 および転倒恐怖感の減少を目的にした多職種連携プロ グラムの研究. 55）. のアウトカム指標として使用され，転. 倒危険性が高い高齢者に対する総合的なプログラムの 研究. 56）. のアウトカム指標としても用いられている。ケ. アの指標としては，推奨グレードは高くないが Zarit 介 57）. や general. 強化運動やバランス運動等を組み合わせた複合運動で 1. 護 負 担 感 尺 度（Zarit Burden ス ケ ー ル ）. 回 45 ∼ 60 分，週 3 回以上，3 ∼ 4 ヵ月以上継続するこ. health questionnaire 28（GHQ-28）などがある. とが推奨されている. 。また ADL に関しては獲得. をめざす動作に特化した運動を行うことが効果的であっ たとの報告もある. 58）. 。. 44）46）. 51）. 。BPSD に関してはシステマティッ. 地域理学療法の介入効果について 他の理学療法ガイドラインの多くは，疾患別であるこ. クレビューの結果 1 回 30 分以上，週に数回の歩行で，. とが多く，その中に地域あるいは在宅の項を設けている. うつ気分，興奮，徘徊，睡眠障害が改善する可能性が. ことが多いため，地域理学療法ガイドラインを疾患別に. 示されている. 52）. 。一方でうつや行動障害に対する効果. は明らかでないとするメタアナリシス. 42）48）. もあり，定. 表現すると，明らかに他のガイドラインと重複する。そ のため，地域理学療法ガイドラインでは，提供体制別の. まっていない。認知機能に関する効果は従来明らかでな. 介入効果について，訪問，通所，施設入所，健康教育，. かったが，近年のメタアナリシスで改善の可能性が示さ. 在宅復帰と生活の 5 つに分類し，取りまとめることに. 48）53）. 。まだ十分明らかになっていないが身体. なった。本ガイドラインの推奨グレードとエビデンスレ. 機能の改善が気分，QOL の改善や介護負担の軽減につ. ベルについては表 3 に示す。以下，その概略について紹. れている. ながる可能性が示されている. 42）48）. 。. 介する。.
(4) 地域理学療法ガイドライン. 199 69）70）. 1．訪問. る効果も明らかになっており. 訪問理学療法の介入効果については，慢性期障害者，. も正確に把握した理学療法士が訪問することで，本人だ. 運動機能，生活機能，QOL，転倒予防，介護負担感に. けでなく家族にも直接介入する機会があるという点で，. 分類している。以下，その要点について述べていく。. 負担軽減に寄与できるものと考える。. 慢性期障害者に対する長期（6 ヵ月以上）の訪問理学. 訪問理学療法は対象者や環境，かかわる専門職が複雑. 療法は，IADL や ADL の低下を抑え，自己効力感の向. で，十分な検証が難しいが，その有効性について異論は. 上，転倒不安の減少に効果があり，2 年経過後の生存率. ないであろう。しかし今後は，単なる効果検証だけでな. 59）60）. にも影響する（生存率が高い）. 。また，股関節骨折. 術後の患者では，自主トレーニングやバランス・筋力練. ，身体機能をもっと. く，提供方法，提供回数などを具体的にするためのさら なる研究が求められる分野である。. 習や訪問看護師による生活機能練習などの多要素的な介 入により，理学療法士が直接介入した場合と同様の結果 が得られたとの報告. 61）. があるが，それは機能低下の原. 2．通所 通所による理学療法については，運動介入（漸増抵抗. 因が廃用によるものであるためと推察できる。. 運動，集団身体トレーニングなど）により高齢者，認知. 運動機能の維持・向上に対する訪問理学療法の効果に. 症高齢者，脳卒中者等の運動機能維持・向上の効果があ. ついては，訪問理学療法提供により，バランス，持久. り. 力，歩行速度などの運動機能が改善する. 62）63）. 。ただし，. 医療機関の入院の理学療法とは異なり，介入頻度（週 1. 71）. ，実施期間にもよるであろうが，筋力そのものの. 向上よりも歩行能力（TUG など）が向上することが明 らかになっている. 72）. 。また，通所と訪問の効果の比較. ∼ 2 回）が低いため，ホームエクササイズや他のサービ. （6 ヵ月）については，いずれも理学療法効果があるが，. スを活用しなければ，効果的な運動機能向上は困難であ. 訪問は通所よりも頻度が低いにもかかわらず効果が大き. る。今後は，直接的介入以外のどのような介入で効果. いとの報告もある. が得られるか，という一歩踏みだした整理が必要にな. ばよいというものではなく，介入の内容にもよるであろ. るであろう。訪問理学療法の方法は，運動プログラム，. うが，在宅という限られた場面や時間では，理学療法そ. ADL 指導，環境整備，介護指導，ひいては作業療法，. のものの提供にとどまらず，生活指導，介護者への指導，. 言語聴覚療法など多岐にわたり，目的により介入方法が. 自主練習の指導など，様々な手段で効果的に提供できる. 変わるが，その中で，もっとも効果が明らかになってい. ということが示唆された。今後は，介入内容による効果. るのが運動プログラムの提供である。訪問理学療法によ. について明らかにすることが重要である。. 73）. 。理学療法効果は，高頻度であれ. る運動プログラムの実施により，死亡例や ADL 悪化例 を減らし，生活機能向上（ADL 遂行能力拡大）に効果 的であることが明らかになっている. 64）65）. 。ただし，こ. 3．施設入所 高齢者施設の入所者への理学療法では，長年暮らして. れに関しても異なる介入方法から導かれたものなので，. いた在宅とは異なり，理学療法介入とともにケアや生活. 統一された介入方法による調査研究が課題となる。. に着目して効果を高める必要がある。特養入所者の離床. QOL の維持・向上に対する効果は筋力強化，ROM. 時間と安静時心拍数（全身持久性の指標）を調査した研. （range of motion）エクササイズ，バランス練習など. 究では，離床時間が短縮すると安静時心拍数は増加し，. の理学療法により，身体機能だけでなく健康関連 QOL. 離床時間が延長すると安静時心拍数は減少し，離床時間. （health related quality of life；HRQOL）が退院後早期. の増減する割合が大きくなるにしたがい，平均安静心. に有意に改善するとの報告がある. 66）. 。また，術後に訪. 拍数の増減の割合も大きくなることがわかっている. 74）. 。. 問理学療法を受けた場合は通常の通院患者よりも QOL. また，要介護高齢者 6,178 名に対し，離床時間と日常生. が高いとの報告もあり，訪問理学療法を受ける患者は受. 活活動能力との関連を検討した。要介護度，および施設. けない患者よりも術後早期に退院している事実を鑑みれ. 入所と在宅居住とで対象者を分類し，性，年齢，疾病，. ば，これらの研究は入院期間削減をめざす本邦の今後の. 基本動作能力を調整して分析した結果，離床 10 時間以. 医療の経済的効果を引き立てる一手段となり得るであろ. 上に対して離床 3 ∼ 6 時間が，日常生活動作能力障害に. う. 67）. 。. もっとも高いオッズ比を示した。離床時間が短くなると 75）. ，臥床しがちな要介. 理学療法による転倒予防の効果は明白であるが，訪問. 日常生活動作の自立度が低下し. 理学療法においても同様のことがいえる。転倒予防に取. 護高齢者の離床の取り組みがいかに重要かを示唆するも. り組む費用に比べ，実際に転倒した者の経費が圧倒的に. のである。これは，施設入所者でない場合も同様で，離. 多いという報告もあり. 68）. ，転倒予防教室に参加できな. 床の鍵を握る理学療法士にとって，最低限抑えておかな. い（したがらない）高齢者への訪問理学療法のさらなる. ければならない重点事項である。. 活用を示すものである。このほか，介護負担軽減に関す. 施設入所者に対する理学療法により，運動機能や生活.
(5) 200. 理学療法学 第 43 巻第 2 号. 機能が向上することは明らかになっており 76）77），運動. ダンス 87）や太極拳 88）などの運動も効果的である。運. の介入は集団による筋力強化，柔軟体操であっても，対. 動内容別に抵抗運動，敏捷性トレーニング，ストレッチ. 照群（集団レクリエーション）よりも効果があったとい. エクササイズの 3 つの群に分けて骨量減少のリスクをみ. う報告もあり. 78）. ，この研究では運動機能ばかりでなく，. た研究では，抵抗運動と敏捷性トレーニングが骨量を改 89）. 。. MMSE が 3 点以上高くなり，認知面での改善もみられ. 善し，姿勢の安定性を確保するという結果であった. たと報告している。施設入所者に対する理学療法効果は. PubMed，EMBASE，PsycINFO，Cochrane Central. 複数あり，17 のデータベースによる 60 歳以上の長期ケ. Register of Controlled Trials のデータベース検索を活. ア施設入所中の脳卒中高齢者，49 の研究，3,611 名を対. 用した調査では，19 論文中 11 論文で，対照群に比べ介. 象にした系統的レビューにおいても，運動や理学療法は. 入群の転倒不安が減少し，効果を示した介入としては，. 行う価値があり，安全であり，活動制限を軽減し，その. 転倒関連の多面的なプログラム，太極拳，運動，ヒップ. 逆はほとんどなかった. 79）. 。. プロテクターであった. 90）. 。. 転倒予防に関して，理学療法の効果は明白であり，特. 地域高齢者が集会所などで一時的に健康教育を受けて. に転倒と認知症の関係，そして運動プログラムが身体だ. も，それを維持させるための継続の工夫も重要である。. けでなく認知，精神面にも影響するという点は見逃せな. 前述したダンスや太極拳の効果は，単なる運動とは異な. い. 80）81）. 。日本の施設入所者の 8 ∼ 9 割は認知症である. り，上達する楽しさや他者と交流するという点において. ことを考えれば，理学療法士はそれを抜きに理学療法を. 継続しやすいものである。継続するための介入研究は，. 提供することはできない。認知症者への介入研究は精度. 運動プログラムを習慣化させるための訪問介入 92）. 91）. や運. により実施し効果的であったという報告が. に欠け，介入方法により結果も様々であるが，理学療法. 動ビデオ. あるいは運動の実施は，通常のケア，社会的なかかわり，. ある。また，理学療法との直接的な関係ではないが，ポ. コミュニケーション，レクリエーションなどの実施より. ピュレーションアプローチの効果として，地方メディア. 82）. 。日本の 14 の文献から研. のキャンペーン，環境整備，万歩計の販売・貸付および. 究方法，対象，治療内容，評価尺度，効果を分析したレ. 数地域の身体活動プロジェクトにより歩数が増加し，イ. ビューでは，運動療法の効果として 1）運動機能，知的. ベント情報，活動報告等のニュースレターを送ることで. 機能，感情機能などの ADL の改善，2）社会性，社交. も効果が得られる. も効果的であるといえよう. 93）. 。. 性の向上，3）自律神経機能面の向上，その他に移動能 力の向上と注意力の改善などが挙げられている. 83）. 。ま. 5．在宅復帰と生活. た，最近は転倒予防に対する二重課題の研究が進められ. 入院患者が退院して，在宅生活を維持するための方策. ているが，認知症者（おもに軽度認知症）への効果を検. として，退院後 24 週間電話によりフォローアップを用. 証した研究. 84）. もあり，これについても明らかにする必. いた研究. 94）. で，再入院のリスクを減少させたり，QOL. 要がある。. を向上させたりできることがわかっている。また，退院. 全国の 3,000 あまりの介護老人保健施設のほとんどに. 後に訪問理学療法を受けた場合の単価の比較では，介入. は理学療法士が配置され，対象者数に対する理学療法士. することで費用効率を 40％改善することができたとい. の配置人数，各施設の理念や介護方法により，理学療法. う報告もある. の提供内容は千差万別であろう。しかし，効果が明らか である以上，様々な状況下，異なる内容での理学療法の. 95）. 。. さいごに. 効果を明確にし，提供内容の標準化，そして，提供体制. 近年，地域理学療法の対象の幅は広がり，個々の疾. の標準化を示していく必要性を改めて感じた次第である。. 患・障害の様々な背景を見据えるだけでなく，対象者を 長期的に捉えた予防的視点，そして集団に対して効果的. 4．健康教育. な予防活動を展開する視点も重要になった。このような. 地域住民（一般高齢者）を対象にした教室などの運動. 背景を鑑み，地域理学療法ガイドラインでは対象を予防. プログラムの効果については，転倒予防とともに効果が. から疾患・障害をもつ者までの報告を渉猟し，地域理学. あることはすでに明らかで，転倒予防の介入研究の調査. 療法活動の枠組みをモデルとし，評価と介入を取り上げ. 結果を要約するメタアナリシスにおいて，転倒予防の治. 整理した。しかしながら，疾患別ガイドラインとは異な. 療介入を受けた治療群はそれぞれの転倒の割合を 4％減. る観点から構成することに苦慮し，時間を費やし，期間. 85）. 。また，歩行速度の改善. の制約から未成熟な検討も多く，課題をたくさん残しな. については，運動療法は高強度や高頻度，長時間である. がらの出版となった。今後は，評価（指標）の取り上げ. ほど有意な効果をもたらし，さらに，歩行などの伝統. 方や介入効果の整理を行い，すべての項目について充分. 少させることを示している. 的な運動よりも，バランスを戦略としたプログラム. 86）. ，. な議論を重ねたうえで整理する必要がある。.
(6) 地域理学療法ガイドライン. 現在，医療・介護費用の削減が大きな課題となり，あ らゆる場面で効果・効率が重要視されるようになった。 今後，理学療法士は地域活動の中で理学療法を基点とし た知識と技術を生かし，先見的で，継続的で，機を逃さ ず，理学療法の効果を示すことが重要で，視野の広い理 学療法活動を展開する際にこのガイドラインを利用して いただければ幸いである。 文 献 1）Pollak N, Rheault W, et al.: Reliability ans validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77: 1056‒1061. 2）Young Y, Fan MY, et al.: Concurrent validity of administering the functional independence measure (FIM) instrument by interview. Am J Phys Med Rehabil. 2009; 88: 766‒770. 3）Landi F, Tua E, et al.: Minimum data set for home care: a valid instrument to assess frail older people living in the community. Med Care. 2000; 38: 1184‒1190. 4）Sinoff G, Ore L: The Barthel activities of daily living index: self-reporting versus actual performance in the oldold (> or = 75 years). J Am Geriatr Soc. 1997; 45: 832‒826. 5）Sonn U, Asberg KH: Assessment of activities of daily living in the elderly. 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