出産を体験した女性が評価する妊産褥期のケアの質

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 11, No. 1, pp. 9•`16, 1997

原

著

出産 を体験 した女性が評価 す る

妊産褥期のケ アの質

Quality of Cares During Pregnancy,

Delivery

and Postpartum

Periods Evaluated by Women

堀 内 成 子(Shigeko HORIUCHI)*1島 田 啓 子(Keiko SHIMADA)*2

鈴 木 美 哉 子(Miyako SUZUKI)*3毛 利 多 恵 子(Taeko MOHRI)*4

谷 口 通 英(Michie TANIGUCHI)*5多 賀 佳 子(Yoshiko TAGA)*6

宮 里 邦 子(Kuniko MIYAZATO)*7 要 約 本 研 究 は ケア の 受 け手 で あ る女性 が妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 期 の ケ ア を どの よ うに評 価 して い るか 実 態 を 明 らか にす る こ と を 目的 として行 っ た 。6都 府 県26施 設(助 産 所 ・個 人 医 院 ・総 合 病 院 ・大 学 病 院)に 入 院 中 の 正 常 褥 婦1,065名 に質 問 紙 が 配 布 され,有 効 回 答 は816名(76.6%)か ら得 られ た。 測 定 用 具 は,研 究 者 らが 開 発 した 自記 式 質 問紙 で あ り,信 頼 性 ・妥 当性 の検 討 を行 った 。 そ の結 果,妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 期 の す べ て の ケ ア得 点 が最 も高 か っ た の は助 産 所 で あ り,い ず れ も低 得 点 で あ った の は総 合 病 院 で ケ ア を受 けた褥 婦 で あ っ た 。 ケ アの 満 足 度 につ いて も,最 も高 か った の は助 産 所 で あ り,次 に個 人 医 院,大 学 病 院,総 合 病 院 の順 で あ った 。 これ ら の各 期 の ケ ア得 点 と全 期 間 の ケ ア に対 す る満足 度 は助 産 所 の 得 点 が,他 の 施 設 に比 べ て有 意 な 差 で 高 得 点 で あ った 。 顧 客 の 再 来 ・他 者 へ の 紹 介 につ い て は,助 産 所 が 最 も高 く,次 い で,個 人 医 院,総 合 病 院,最 後 は大 学病 院 で あ った 。 この施 設 間 の 平 均値 に は,有 意 な 差 が 認 め られ た 。 ケ アの 満 足 度 を予 測 す る変 数 として は,妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 期 の ケ ア 得 点 で あ り,同 様 に,顧 客 の 再 来 ・ 他 者 へ の 紹 介 を予 測 す る変 数 とし て も,先 述 の 各 期 の ケ ア得 点 が 選 ばれ た 。 Abstract

The present study was performed to elucidate the actual evaluations of cares by women

*1聖 路 加 看 護 大 学(St _{.Luke's College of Nursing)} *2金 沢 大 学(Kanazawa University)

*3マ ル オ ト助 産 所(Mamoto Maternity Home) *4毛 利 助 産 所(Mohri Matemity Home)

*5聖 隷 ク リ ス ト フ ァ ー 看 護 大 学(Seirei Christopher College of Nursing) *6聖 母 女 子 短 期 大 学(Seibo Junior College of Nursing)

*7聖 路 加 看 護 大 学 大 学 院(Graduate School

,Master's Program, St.Luke's College of Nursing)

who recieve them during pregnancy, delivery and postpartum periods.

A self-reporting questionnaire developed by the authors was used and the reliability and validity were examined. The subjects were 816 normal courses of postpartum women in 26 different institutions.

As the results, throughout the periods of pregnancy, delivery and postpartum, the institute given the highest score of evaluation was midwives' clinics while general hospitals received the lowest score in all three periods.

Regarding the degree of satisfaction with care, the highest was midwives' clinics, followed by obstetricians' clinics, university hospitals and general hospitals. These scores given to cares in each period and the total degree of satisfaction with cares throughout the periods were significantly higher in midwives' clinics than those in other institutions.

The score of repeaters and the score of persons introduced were the highest midwives' clinics, followed by obstetricians' clinics, general hospitals and the lowest were university hospitals. Significant differences were observed among average values of institution.

The parameters for predicting the degree of satisfaction with care were scores of cares in the pregnancy, delivery and postpartum periods. Similary, parameters for predicting the score of repeaters were afore-mentioned care scores of each period.

Iは じ め に 医 療 サ ー ビス は,サ ー ビス を受 け る側 と提 供 す る側 との 間 に情 報 の不 平 等 が あ るた め に,サ ー ビ ス を受 け る側 は,そ の 内容 の適 切 性 を判 断 しに く い。 その た め,サ ー ビス を提 供 す る側 に,そ の ケ ア 内容 の 質 に 責 任 を も つ こ とが 要 求 され る。 池 上1)は 資 格 職 と専 門職 との 差 異 を規 定 す る 中 で, 専 門 職 は養 成 課 程 で の ア イ デ ンテ ィテ ィ と行 動 規 範 を確 立 し,そ の 後 の 業 務 の あ り方 は,他 者 で は な く自 らが 規 定 す る もの で あ る と述 べ て い る。 し た が って,助 産 婦 が,専 門 職 で あ り続 け るた め に は,そ の 仕 事 の 遂 行 を 自律 的 に評 価 し続 け る こ と が 求 め られ る。 現代 の わ が 国 にお いて は,妊 娠 ・出産 は,女 性 の人 生 に と って 非 常 に貴 重 で 大 き な 出来 事 とな っ て い る。 産 む場 所 も提 供 され る ケ ア の違 い か ら, 多様 な選 択 肢 の 中 か ら選 ぶ こ とが で きる よ うに な っ て きた。 助 産 所 ・個 人 医 院 ・総 合 病 院 ・大 学 病 院 等 さ まざ まな施 設 で 出 産 した 女 性 た ち は,受 け た ケ ア を どの よ うに評 価 して い るの だ ろ うか。 本 研 究 は,ケ ア の 受 け手 で あ る女 性 が 妊 娠 ・分 娩 ・産 褥期 の ケ ア を どの よ う に評 価 して い る か 実 態 を明 らか にす る こ と を 目的 と して い る。 II研 究 方 法 1.調 査 対 象 お よ び 手 順 1995年2月 よ り5月 まで の 間 に,6都 府 県26施 設 に研 究 の 協 力 を依 頼 した 。 研 究 者 らが 施 設 長 に 研 究 の 説 明 を行 い,自 記 式 質 問 紙 を研 究 者 あ る い は 当該 施 設 の 助 産 婦 か ら次 の 条 件 に合 う褥 婦 に配 布 した 。 条 件 と は,正 常 経 膣 分 娩 を終 え た入 院 中 の 褥 婦 で あ り,研 究 へ の 同意 が 得 られ た女 性 で あ る。 2.測 定 用 具 質 問紙 は,Donabedian2)の 概 念(ケ ア の 質 を ケ ア構 造 ・ケ ア過 程 ・ケ ア 結 果 の3側 面 か ら分 類 し 評 価 す る とい う考 え)に 基 づ き,さ ら に,米 国 で

1985年 か ら87年 に 行 わ れ たNational Birth Cen-ter Studyで 用 い ら れ た 質 問 紙3》お よ びHod-nett4)のLabour Agentry ScaleとKintz5)の Nursing Support in Laborを 参 考 と した 。 さ ら

に研 究 者 らの助 産 婦 と して の 実 践 経 験 を も とに 質 問 紙 を作 成 した 。 質 問 紙 の構 成 は,① 妊 娠 期 ケ ア(10項 目),② 分 娩 期 ケ ア(14項 目),③ 産 褥 期 ケ ア(12項 目),④ 各 期 の ケ ア に対 す る 満 足 度(4項 目,Visual Ana, log Scale 1∼100点),⑤ 施 設 や ケ ア の 推 薦 度(3 10 日本助 産 学会 誌 第11巻 第1号(1997)

出産 を体験 した女性が評価す る妊産褥期のケアの質 項 目),デ モ グ ラ フ ィ ック ス(27項 目,社 会 ・心 理 ・ 身 体 的 側 面)の 合 計70項 目か ら構 成 さ れ て い る。 回答 の選 択 肢 は5点 リカ ー ト尺 度 と した。 こ こで い う 「産 褥 期 」 は 「産 後1週 間 以 内」 と した。 質 問紙 作 成 後,プ リテ ス トを褥 婦50例 に行 い, 項 目の精 選 ・修 正 を行 っ た。 質 問紙 の信 頼 性 ・妥 当性 の検 討 を行 い,内 容 妥 当性 につ い て は,修 士 の 学 位 を有 す る助 産 学領 域 の研 究 者 に検 討 を依頼 した 。 構 成 概 念 妥 当 性 につ い て は,因 子 分 析 を行 い,因 子 負 荷 量 の 小 さ い項 目 を削 除 した 。 そ の 結 果,各 期 の ケ ア は,単 一 因 子 で あ る こ とを確 か め た。 妊 娠 期 ケ ア9項 目(固 有 値5.818,寄 与 率58.2 %),分 娩期 ケ ア11項 目(固 有 値6.144,寄 与 率55.9 %),産 褥 期 ケ ア11項 目(固 有 値6.488,寄 与 率54.1 %)の 合 計31項 目が 選 ばれ た 。 信頼 性 に つ い て は, 内 的 一 貫 性 を み る た め に ク ロ ンバ ッハ α 係 数 を 求 め,妊 娠 期 ケ ア α=0.87,分 娩 期 ケ ア α=0.90, 産 褥 期 ケ ア α=0.89と0.7以 上 を確 保 す る こ とが で きた。 3.分 析 方 法 対 象 の属 性 別 に統 計 学 的 に分 析 した。 分 析 に は 統 計 パ ッケ ー ジStatview.J.4.02を 用 い,基 本 統 計 量 の算 出,分 散 分 析,重 回 帰 分析 を行 っ た 。 III結 果 1.対 象 者 の 背 景 対 象 と した助 産 所17,個 人 医 院2,総 合 病 院5, 大 学 病 院2の 合 計26施 設 にお け る条 件 に あ う褥 婦 1,065名 に質 問 紙 は 配 布 さ れ,有 効 回 答 は816名 (76.6%)か ら得 られ た 。各 施 設 の 内 訳 は,助 産 所 247名,個 人 医 院182名,総 合 病 院305名,大 学 病 院 82名 で あ った 。 1)ケ ア 提 供 者 側 の 特 徴 「助 産 所 」 は,開 業 助 産 婦 が 中 心 と な っ て ケ ア を行 って お り,分 娩 件 数 は10∼30/月 で あ った 。 「個 人 医 院 」 は大 都 市 に あ る産 科 医 院 で,助 産 婦 が 主 体 と して 分 娩 介 助 を し て お り,分 娩 は110∼ 130/月 で あ っ た。 「総 合 病 院 」 は関 東,東 海,北 陸 に位 置 す る総 合 病 院 で,約30∼180/月 の 分 娩 件 数 で あ った 。「大 学 病 院 」はNICUを 有 す る大 学 病 院 で あ り,分 娩 件 数 は30∼40/月 で あ った 。 同 じ助 産 婦 か らケ ア を継 続 して 受 けた か どう か につ い て は,表1に 示 す よ うに施 設 別 で 有 意 な差 が 認 め ら れ,〈 継 続 あ り 〉 で は 助 産 所 が245人 (99.2%)で 最 も高 か った 。 〈継 続 な し〉 につ い て は総 合 病 院245人(80.3%)が 最 も高 く,次 に大 学 病 院56人(68.3%),個 人 医 院116人(63.7%)の 順 で あ っ た。 表1同 じ助 産婦 に よる妊 娠期 ケ アの継続 性n=816 x2=375.7p<0.0001 表2施 設 別ケ アの受 け手 の産歴n=816 x2=32.9p<0.0001 日本 助産 学 会誌 第11巻 第1号(1997) 11

2)ケ ア の 受 け手 側 の 特 徴 ケ ア の受 け手 の 年 齢 は,全 体 で は18歳 か ら49歳 の範 囲 で,平 均 年齢 は29.4歳 で あ っ た。 各 施 設 別 で は,助 産 所 は29.5歳,個 人 医 院 は28.3歳,総 合 病 院 は29.8歳,大 学病 院 が30.6歳 で あ り,個 人 医 院 と大 学 病 院 の 間 にお い て の み,平 均 値 に 有 意 な 差 が 認 め られ た(p<0.0001)。 次 に,産 歴 につ い て は表2に 示 す よ うに施 設 別 で有 意 な差 が認 め られ,初 産 婦 の 占 め る比 率 が 高 か っ た の は,個 人 医 院 で56.6%と 最 も高 く,次 い で総 合 病 院53.8%,大 学 病 院42.7%と 続 き,助 産 所 が最 も低 く36.8%で あ った 。 一 方_{,経 産 婦 の 占 め る比 率 が 高 か っ た の は,助} 産 所 で あ り,特 に産 歴3回 目 に な る と助 産 所 が 17.4%と 最 も高 く,2番 目 に総 合 病 院10.2%,3 番 目 が大 学 病 院9.8%で あ っ た。 2.ケ ア得 点 お よ び 満足 度 1)全 体 の評 価 傾 向 ケ ア得 点 は,妊 娠 期 ケ ア が 最 低13点 か ら最 高45 点 まで の範 囲 に あ り,平 均 値 ±SDは,32.9±6.7 で あ っ た。 同様 に分 娩 期 ケ ア は17点 か ら50点 の範 囲 で平 均47.7±5.8,産 褥 期 ケ ア は13点 か ら55点 の 範 囲 で平 均44.6±6.4を 示 した。 した が っ て,1項 目あ た りの 平 均 ケ ア得 点 で み る と,3.6か ら4.3に 位 置 し,「ど ち ら と もい え な い ③ 」 か ら 「そ う思 う(4)」とい う評 価 点 に位 置 づ け られ て い た。 一 方_{,全 期 間 の ケ ア の満 足 度 の 得 点 値 は,最 低} 1点 か ら最 高100点 まで の得 点 範 囲 全 体 に分 散 し て い た 。 平 均 値 は82.6±16.9と 高 い得 点 傾 向 に あ っ た。 また,妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 各 期 別 の ケ ア の満 足 度 をみ る と,分 娩 期 の 満 足 が 最 も多 く,次 い で 産 褥 期 ・妊 娠 期 で あ っ た(各 期 平 均 値 ±SD:妊 娠 期,75.4±20.8,分 娩 期,87.7±15.3,産 褥 期, 83.5±16.8)。 2)施 設別 の 評 価 傾 向 時 期 別 ケ ア 得 点 お よび ケ ア の満 足 度 に関 して 各 施 設 別 の 分 散 分 析 を行 っ た 。 妊 娠 期 ケ ア 得 点 の 合 計 が 最 も高 か っ た 施 設 は助 産 所 で あ り,平 均 値40.0を 示 し,次 に個 人 医 院 で 30.7,大 学 病 院29.9,最 も低 か っ た の は総 合 病 院 で29.2で あ っ た(図1参 照)。 助 産 所 の評 価 は,1 項 目 あ た りの平 均4.4で あ り,「 そ う思 う(4)」と「非 常 に そ う思 う(5)」の 中間 の評 点 と して位 置 づ け ら れ て い た。 分 娩 期 ケ ア 得 点 の 合 計 に つ い て は,助 産 所 が 平 均 値45.9(1項 目 あ た り平 均4.2)と 最 も高 く,次 い で個 人 医 院42.7,大 学 病 院41.5,総 合 病 院40.5 の 順 で あ っ た(図2参 照)。 産 褥 期 ケ ア の 得 点 につ い て も同様 に,助 産 所 が 平 均 値50.3(1項 目 あ た り平 均4.6)で 最 高 得 点 を 示 し,続 い て大 学 病 院43.2,個 人 医 院42.2,総 合 病 院41.7で あ っ た(図3参 照)。 一 方_{,妊 娠 ・分 娩,産 褥 期 全 期 間 の ケ ア に対 す} る満 足 度 が 最 も高 か った の は,助 産 所 で あ り,平 均 値93.3(SD7.9)を 示 し,次 に個 人 医 院70.7 (SD17.4),大 学 病 院78.8(SD16.6),総 合 病 院 助産所 個人医院 総合病院 大学病院 図1妊 娠 期 ケ アの施設 別比 較 助産所 個人病院 総合病院 大学病院 図2分 娩期ケアの施設別比較 12 日本 助 産 学会 誌 第11巻 第1号(1997)

出産を体験 した女性が評価す る妊産褥期のケアの質 助産所 個人医院 総合病院 大学病院 図3産 褥期 ケ アの施設 別比較 助産所 個人病院 総合病 院 大学病院 図4全 期 間 にお けるケ アの満 足 の施 設 別比較 76.3(SD17.6)の 順 で あ った(図4参 照)。 助 産 所 は他 の施 設 に比 べ て,得 点 の バ ラ ツ キ も小 さ く, 高 い満 足 度 を示 した 。 妊 娠 期 ケ ア得 点,分 娩 期 ケ ア得 点,産 褥 期 ケ ア 得 点,全 期 間 の ケ ア に対 す る満 足 感 の す べ て にお い て,助 産 所 の得 点 が他 の施 設 に比 べ て有 意 な 差 (p<0.0001)を 認 めた 。 3)顧 客 の再 来 ・他 者 へ の紹 介 施 設 や ケ ア の推 薦度 の 質 問項 目 の 中 か ら,「次 子 を妊 娠 した場 合 に 同 じ施 設 を選 ぶ 」 こ とを 「顧 客 の再 来 」と し,「 自分 が 出産 した施 設 を友 人 や 他 者 に紹 介 す る」 こ とを 「他 者 へ の紹 介 」 とし,こ れ ら2つ の 得 点 合計(2点 か ら10点 の範 囲)を 「顧 客 の再 来 ・他 者 へ の紹 介 」 と分 類 した 。 施 設 別 に み る と,助 産 所 が平 均9.8(SD=0.5) で最 も高 く,次 い で,個 人 医 院 が 平 均9.2(SD= 1。2),総 合病 院 が平 均8.8(SD=1.3),最 後 は大 学 病 院 が平 均8.5(SD=1.8)で あ っ た。 この施 設 間 の平 均 値 に は,有 意 な差 が認 め られ た(F=45.0, p<0.0001)。 助 産 所 の 得 点 は他 の施 設 に比 べ て 高 い だ け で な く,範 囲 が狭 く得 点 が 集 中 して い た 。 ま た,「 顧 客 の 再 来 」 「他 者 へ の紹 介 」 と各 期 の ケ ア得 点 との間 に は,r=0.455か らr=0.584の 中 等 度 の 正 の有 意 な相 関 関 係 が認 め られ た(p< 0.0001)。 さ ら に,「 顧 客 の再 来 」 と 「他 者 へ の 紹 介 」 との 間 に はr=0.717(p<0.0001)と 有 意 な強 い相 関 が認 め られ た 。 3.影 響要 因 1)ケ ア の 満足 度 に影 響 す る要 因 妊 娠 ・分 娩 ・産褥 期 まで の 全 期 間 の ケ ア に対 す る満 足 度 に影響 を及 ぼ す 要 因 を明 らか に す るた め に,重 回帰 分 析 を行 った 。 基 準 変 数 は,全 期 間 の ケ ア の 満足 度 と し,説 明 変 数 は妊 娠期 の ケ ア得 点, 分 娩期 の ケ ア 得 点,産 褥期 の ケ ア得 点,同 一 助 産 婦 に よ るケ ア の継 続 性 の 有 無 の4変 数 と した 。 その 結 果,統 計 的 に有 意 な関 連 が示 され る要 因 と して,妊 娠期 ・分 娩 期 ・産 褥 期 の ケ ア 得 点3つ の 変 数 が 採 択 され,全 体 の49.5%を 説 明 で き る こ とが わ か った 。 す なわ ち,妊 娠 期 ・分 娩 期 ・産 褥 期 の ケ ア 得 点 の高 い ほ うが,全 期 間 の ケ ア の満 足 度 を高 く評 価 す る傾 向 が 認 め られ た 。 さ らに,妊 娠 期 ・分 娩 期 ・ 産 褥 期 の各 ケ ア得 点 は,そ れ ぞ れ 独 立 した 変 数 と して も有 意 な関 連 を示 し,ケ ア の 満 足 度 を予 測 す る こ とが わ か っ た。 中 で も,産 褥期 の ケ ア得 点 と の関 連 性 が 強 か っ た(図5参 照)。 2)「 顧 客 の再 来 ・他 者 へ の紹 介 」 に影 響 す る 要 因 一 度 ケ ア を受 け た女 性 が_{,次 の 妊 娠 を した と き} に,再 び 同 じ施 設 を選 ん だ り,ま た,友 人 に そ の 施 設 を紹 介 す る 要 因 は何 で あ ろ うか 。 この 「顧 客 の再 来 ・他 者 へ の 紹 介 」 を基 準 変 数 と し,説 明 変 数 に は妊 娠 期 ・分 娩 期 ・産 褥 期 の 各 ケ ア得 点,全 期 間 の ケ ア の 満 足 度 の4変 数 で 重 回 帰 分 析 を行 っ た 。 そ の結 果,全 期 間 の満 足 度 ・分 娩 期 の ケ ア得 点 ・ 産 褥 期 の ケ ア 得 点 の3変 数 が,「 顧 客 の再 来 ・他 者 日本助 産 学会 誌 第11巻 第1号(1997) 13

図5全 期 間 のケア に対 す る満 足度 に影響 す る要 因 図6「 顧 客の再 来 ・他者 へ の紹 介 」 に影 響 す る要 因 へ の紹 介 」 に影 響 す る要 因 とし て採 択 さ れ,全 体 の37.4%を 説 明 す る こ とが わ か っ た。 また,3変 数 そ れ ぞ れ は,独 立 した 変 数 と して も有 意 な 関連 を示 した(図6参 照)。 中 で も,全 期 間 の 満 足 度 は, 「顧 客 の再 来 ・他 者 へ の紹 介 」 を予 測 す る因 子 とし て 関連 性 が 高 い こ とが わ か っ た。 IV考 察 1.助 産 婦 の ケ アの 評 価 の必 要 性 助 産 ケ ア の質 の評 癒 に関 連 した研 究 は,多 く認 め られ るが,Rooksら6)の 行 っ た報 告 が バ ー ス セ ン タ ー で行 われ て い る ケ ア を包括 的 に評 価 し て い る と思 わ れ る。 そ の後,欧 米 を中 心 とし て,助 産 婦 の ケ ア を医 師 の行 うケ ア と比 較 す る こ との試 み が行 わ れ て い る7)8)9)。いず れ も,対 象 の リス ク を 限定 し,対 照 群 を も う けた 研 究 が 行 わ れ て い る。 しか し,そ こで 用 い られ て い る成 果 変 数 は,帝 王 切 開率 や低 出 生体 重 児 の 発 生 頻 度,ア プ ガ ー ス コ ア,薬 剤 の使 用 量 等 を代 表 とす る医 学 的 指 標 が 中 心 で あ った 。 妊 娠 期 の ケ ア 内容 を助 産 婦 が 組 み立 て 直 す とい うケ ア の 評 価 研 究 で あ っ て も,成 果 指 標 は医 学 モ デ ル の 変 数 が 用 い られ て い た10)11)12)。 Fieldは13),評 価 研 究 とし て で は な く妊 娠 期 の ケ ア の 効 用 を心 理 社 会 的側 面 か ら論 じ,特 にエ フ ィカ シ ー(効 力 感)と 関 連 づ け て い る。 中込 ら14) の 文 献 研 究 に よれ ば,成 果 指標 の み の研 究 で は, 母 親 の セ ル フケ アや 児 の ケ ア の 到 達 度,母 乳 栄 養 の 達 成 度,と い った 限 定 した 母 親 の行 動 変 容 の結 果 を用 い て い る報 告 が あ る。 しか し,ケ ア の 成 果 を ケ ア の受 け手 で あ る女 性 の 評 価 の 実 態 か ら見 い だ す こ とは 少 な い。 本 研 究 に お い て,評 価 指標 とな る質 問紙 の 作 成 を試 み た が,時 期 別 に 区別 され る だ け で単 一 因 子 で あ り,構 成 要 素 の分 析 は今 後 の課 題 で あ る。 ケ ア の受 け手 に現 れ る成 果 指 標 を,医 学 モ デ ル とは 異 な る変 数 で 検 証 して い く必 要 性 が あ る と思 わ れ る。 しか し,わ が 国 に お い て は,そ れ以 前 の 問 題 と して,国 レベ ル で の助 産 婦 の ケ ア の質 の 評 価 が 十 分 な され て い る とは 考 え られ な い、 助 産 婦 の独 占 業 務 とし て認 め られ て い る,正 常 妊 娠 ・分 娩 に 関 連 した ケ ア を,医 師 の ケ ア と比 較 した り,そ の ケ ア の 安 全 性 や意 味 づ け を行 うた め の 年 次 的 な基 礎 デ ー タ の蓄 積 が 急務 で あ る と考 え る。 2.助 産 所 の 評 価 が 高 い理 由 医 療 は第 三 次 産 業 の 中 の サ ー ビ ス業 と して とら え られ て い る。 リチ ャー ド・ノー マ ン は15),サ ー ビ ス活 動 とモ ノの 生 産 性 との相 違 に つ い て 次 の3点 を挙 げ て い る。 第1に 無 形 性 で あ る。 モ ノが 有 形 性 で あ るの に対 し,サ ー ビ ス は無 形 性 で あ り,保 存 した り試 しに使 う こ とが で きな い 。 第2に,サ ー ビス は顧 客 との相 互 行 為 か ら成 立 す る。 いい換 えれ ば,顧 客 との 共 同 生 産 で あ る。 第3に は,サ ー ビ スの 生 産 と消 費 とが 同時 に発 生 す る とい う特 徴 で あ る。 この た め,サ ー ビス 生 産 に お け る時 間 と場 所 の重 要性 が 決 定 的 に な る と指 摘 して い る。 助 産 婦 の ケ ア は,ま さ に,こ の サ ー ビ ス の基 本 的 特 徴 を も ち合 わ せ て い る と考 え られ る。 本 研 究 の結 果,ケ ア得 点 や ケ ア の満 足 度 の 評 価 は,施 設 別 に大 きな 特 徴 を示 して い た 。 特 に助 産 所 に おい 14 日本 助 産学 会 誌 第11巻 第1号(1997)

出産 を体験 した女性が評価す る妊産褥期のケアの質 て は,妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 各 期 の ケ ア得 点 や ケ ア の 満 足 度 得 点 が 高 く,ま た 得 点 のバ ラ ツ キ も少 な か った 。研 究 者 ら は この 理 由 に な る もの を助 産 婦 の ケア の 継 続性 に関 連 が あ る と考 え分 析 した が,独 立 した 影 響 要 因 とし て は採 択 さ れ な か っ た。 助 産 所 に お け る ケ ア の特 徴 は,他 の施 設 に比 べ て,小 規 模 で あ る こ と,経 営 者 の哲 学 が明 確 に示 さ れ て い る こ と,家 庭 的雰 囲 気 で あ る こ と,女 性 の ニ ー ドを伝 え や す い こ とが挙 げ られ る。 また, 堀 内16)は,開 業 助 産 婦 の ケ ア の特 徴 を シス テ ム の 柔軟 さ,ケ ア が成 果 志 向 で な く過 程 志 向 で あ る こ と,援 助 一対 象 関係 が共 同作 業 で 進 む こ とを指 摘 して い た 。 これ らの 特徴 は,先 述 した サ ー ビス の 基 本 を生 か した 実 践 で あ る こ と に通 じ る と思 わ れ る。同様 の視 点 で,松 岡17)は,助産 所 出産 が安 全 な 理 由 として,モ ノ を工場 生産 す る状 況 と対 比 さ せ て論 じて い る。 なか で も,出 産 が 分業 に よ る画 一 的 な ケ ア に不 向 きで あ る未 知 の プ ロセ ス で あ る こ とを指 摘 して い る。 サ ー ビス の構 成 要 素 の う ち,中 心 とな る コア サ ー ビス,そ れ に付随す るサ ブサー ビス,そ して状 況 適 応 的 なサ ー ビ スが あ るが,助 産 所 の場 合,こ の最 後 の状 況 適 応 的 なサ ー ビス が 充 実 して い る と 推 察 され る。 定 常 業 務 で はす ま され な い 臨機 応 変 な対 応 が 顧 客 の 支 持 を得 る こ と は,サ ー ビス マ ネ ー ジ メ ン トの重 要 な要 因 とな って い る こ とは 周知 の 事 実 で あ る。 一 方_{,本 研 究 にお い て,妊 娠 ・分娩 ・産 褥 各 期} と もに ケ ア得 点 が 低 か った の は,総 合 病 院 で あ っ た 。 また 総 合 病 院 で は,助 産 婦 に よ るケ ア の継 続 性 も最 も少 な か った 。岸 田 ら18)は,産 科 単 独 の病 棟 に比 べ て,混 合 病 棟 の ケ ア の 質 が 日常生 活 の援 助 や サ ポ ー テ ィ ブ ケ ア の 点 で 低 い と報 告 し て い る。 本 研 究 に お い て も,岸 田 らの 指 摘 と類 似 す る背 景 が 考 え られ る。 つ ま り,助 産 所 と個 人 医 院 は産 科 単 独 の棟 で あ る の に対 し,総 合 病 院 は,産 科 病 棟 で あ っ て も,時 に は混 合 病 棟 に変 わ り うる可 能 性 を もっ て い た。 さ らに,総 合 病 院 は,分 娩 件 数 も多 く,母 体 搬 送 時 のハ イ リス ク を もつ妊 産 婦 か ら,ロ ー リス クの 産 婦 ま で さ まざ まな対 象 が存 在 して い た 。 した が っ て,総 合 病 院 は,単 科 の産 院 や研 究 機 関 と して の 大 学 病 院 の よ うに,明 白 な 患 者 の期 待 に 沿 えな い 状 況 を惹 起 す る可 能 性 を もち 合 わせ て い るの で はな い だ ろ うか 。 サ ー ビ スが 無 形 性 で あ るた め に起 こ っ て くる 問題 点 で あ り,サ ー ビス の試 しが で きな い リス クが こ こ にあ る と思 わ れ る。 3.リ ピー タ ー の 意 味 近 藤19)は,サ ー ビス事 業 で は,リ ピ ー タ ー つ ま り再 利 用者(常 連 客)が 収 益 の 源 で あ る と主 張 し て い る。 提 供 す る サ ー ビス と顧 客 との 間 に信 頼 感 を築 き,サ ー ビス に対 す る顧 客 の ロイ ヤ リテ ィ(忠 誠 心)を つ くる こ とは,大 き な利 益 を もた らす と 述 べ て い る。 リ ピー タ ー は,ま ず その サ ー ビス の 内容 をす で に理 解 して い るか ら,新 規 顧 客 よ り も 少 な い対 応 で す む。 また,サ ー ビ スへ の期 待 水 準 が 出 来 上 が っ て い て 過 度 の 期 待 を抱 く こ と も な い。 また,サ ー ビス提 供 過 程 で 顧 客 参 加 を必 要 と す る場 合 に も,リ ピー タ ー は 自分 の 役 割 に つ い て 心 得 て い て あ らた め て説 明 しな くて よ い とい う利 点 を もつ。 さ らに,リ ピー タ ー は,口 コ ミに よ る マ ー ケ テ ィン グ活 動 を 自主 的 に行 って くれ る。 サ ー ビ ス事 業 で は_{,モ ノ と異 な りサ ー ビ ス を提 示 で} きな い の で,「 体 験 者 が 語 る」とい う 口 コ ミが最 も 有 効 な マ ー ケ テ ィ ング の 方 法 で あ る と指 摘 して い る。 本 研 究 の結 果,「 顧 客 の再 来 ・他 者 へ の紹 介 」 を 説 明 す る変 数 と して採 択 され た の は,全 期 間 の 満 足度 ・分 娩 ・産 褥 期 の ケ ア得 点 で あ った 。 本 研 究 の測 定 時点 が産 褥 入 院 中 に行 わ れ て い た た め に, 記 憶 の新 しい ケ ア に対 す る得 点 が 強 く影 響 した こ と も考 え られ る。 しか し,正 常 出 産 で あ っ た か ら こそ,母 子 の生 命 の安 全性 を保 障 され た う えで の 評 価 が反 映 さ れ て い る と も考 え られ る。 そ れ と同 時 に,分 娩 ・産 褥期 は,入 院 とい う密 度 の 濃 い 相 互 行 為 の行 わ れ る 「時 」 と 「場 所 」 で あ る とい う 認 識 を新 た に もつ必 要 が あ る と思 わ れ る。 また,「 顧 客 の再 来 」 と「他者 へ の 紹 介 」 とは非 常 に 強 い相 関 が 認 め られ た こ とは,先 述 の 近 藤 の 指 摘 を支 持 す る もの で あ った 。 施 設 別 で み る と,助 産 所 の 「顧 客 の 再 来 ・他 者 へ の紹 介」 得 点 が 他 の 施 設 に比 べ て有 意 に高 く_, バ ラ ツ キ が 少 な か った 。 また,助 産 所 の 対 象 は_, 経 産 婦 が 多 く,特 に3回 以 上 の経 産 婦 に比 率 が 高 日本助 産 学会 誌 第11巻 第1号(1997) 15

か った こ とか ら も,リ ピー タ ー が 多 い こ とを 示 し て い る。 助 産 所 の ケ ア に対 す る ロイ ヤ リテ ィ を ど の よ う に育 て て い る の か,そ の 背 景 とな る要 因 に つ い て は,参 加 観 察 等 に よる 質 的 な 分 析 を加 え る こ とが,次 の 研 究 課 題 で あ る。 V結 論 1.妊 娠 ・分娩 ・産 褥 各 期 の ケ ア得 点 は,1項 目 当 た りの平 均 得 点 が,3.6か ら4.3に 位 置 し,「 ど ち ら と もい えな い(3)」か ら 「そ う思 う(4)」とい う評 価 点 に位 置 づ け られ て いた 。 2.全 期 間 の ケ ア に対 す る満 足 度 の得 点 範 囲 は, 最 低1点 か ら最 高100点 まで で,平 均 値 は82.6 ±16.9と 高 い 得 点傾 向 に あ った 。 3.施 設 別 の特 徴 で は,妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 期 の す べ て の ケ ア得 点 が 最 も高 か った の は助 産 所 で あ り,逆 に総 合 病 院 で ケ ア を受 けた 褥 婦 で は い ず れ も低 得 点 で あ っ た。 4.ケ ア の満 足 度 に つ い て,最 も高 か った の は助 産 所 で あ り,次 に個 人 医院,大 学 病 院,総 合 病 院 の順 で あ っ た。 これ らの各 期 の ケ ア 得 点 お よ び 全 期 間 の ケ ア に対 す る満 足度 は,助 産 所 が 他 の 施 設 に比 べ て有 意 に高 く,差 を認 め た 。 5.顧 客 の 再 来 ・他 者 へ の紹 介 に つ い て は,助 産 所 が 最 も高 く,次 いで,個 人 医 院,総 合 病 院, 最 後 は大 学 病 院 で あ った 。 この施 設 間 の平 均 値 に は,有 意 な差 が 認 め られ た。 6.ケ ア の満 足 度 を 予測 す る変 数 として は,妊 娠 ・ 分 娩 ・産 褥 期 の ケ ア得 点 で あ っ た。 同様 の 変 数 は,顧 客 の再 来 ・他 者 へ の 紹 介 を予 測 す る変 数 と して も採 択 され た 。 謝 辞 本 研究 の実施 に あた り,産 褥 入院 中 に快 く研究 に参 加協 力 して くだ さ い ま した褥 婦 の皆様 に心 よ り感 謝 いた します。同時 に,研 究対 象 を紹 介 して くだ さい ま した施 設 の助 産婦 の皆様 に感 謝 いた します。 なお,本 研 究 は,第24回ICM大 会(オ ス ロ,1996) において発 表 した ものの一部 です。 引用文献 1) 池上直巳: 医療の政策選択, 勤草書房, 1993. 2) Donabedian A. : Some Issues in Evaluating the

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