右大腿蜂窩織炎で受診し，アシドーシス発症前に診断に至った小児1型糖尿病の1例

報 告 東女医大誌 91(2): 143-147, 2021.4

右大 蜂窩織炎で受診し，アシドーシス発症前に診断に至った

小児 1 型糖尿病の 1 例

東京女子医科大学東医療センター小児科 タカハシ ユ リ ホ シ カ ショウゴ ヤ ス ダ ユ ウ キ

髙橋 侑利・星加 将吾・安田 祐希

マツオカ ヒサフミ スギハラ シゲタカ オオタニ ト モ コ

松岡 尚史・杉原 茂孝・大谷 智子

（受理 2021 年 2 月 24 日）

A Case of Childhood-Onset Type 1 Diabetes Who Visited Hospital with Right Thigh Cellulitis and Was Led to Early Diagnosis before Causing Acidosis

Yuri Takahashi, Shogo Hoshika, Yuki Yasuda, Hisafumi Matsuoka, Shigetaka Sugihara, and Tomoko Otani

Department of Pediatrics, Tokyo Women s Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan

A 7-year-old girl with no notable medical history presented with a chief complaint of pain in the right lower ex-tremity. She was hospitalized based on a diagnosis of cellulitis. An interview at the time of hospitalization re-vealed that she was experiencing polydipsia, polyuria, and poor weight gain for 1 month.

Based on the possibility of diabetes, we performed thorough examinations, and the patient was diagnosed as hav-ing diabetes. She had a high keton level, but she did not develop acidosis.

It has been reported that the time to diagnosis affects the incidence of diabetic ketoacidosis (DKA) in first-time cases of childhood-onset type 1 diabetes, and the presence or absence of DKA is associated with the prognosis of type 1 diabetes. Most cases of childhood-onset type 1 diabetes are diagnosed by mass urinalysis or DKA develop-ment; however, diagnosis may be delayed if patients present with an atypical complaint, as in our case. Because polydipsia/polyuria and weight loss are observed in 90% and 50% of children with type 1 diabetes, respectively, interviews regarding these symptoms can be helpful in diagnosing other cases.

Keywords: childhood-onset type 1 diabetes, diabetic ketoacidosis, cellulitis

緒

言

1 型糖尿病は内因性インスリンの進行性分泌低下

をきたし，最終的には絶対的欠乏により糖代謝をは

じめ，様々な代謝失調をきたす病態である

１）２）

．日本に

おける 14 歳以下の年間発症率（/10 万人）は約 2.25

と推定される

３）

．発症時における最も重要な合併症は

糖尿病ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis：

DKA）である．DKA は小児 1 型糖尿病発症初期に約

30% に認められ，その死亡率は長年改善していな

い

２）４）

．DKA に伴う脳浮腫は主な死亡原因であり，生

存者の約 20% に後遺症を残す．日本においても，

DKA に伴う脳浮腫の頻度と後遺症の発症率は欧米

Corresponding Author: 髙橋侑利 〒116―8567 東京都荒川区西尾久 2―1―10 東京女子医科大学東医療センター小児科 [email protected] doi: 10.24488/jtwmu.91.2_143

Copyright Ⓒ 2021 Society of Tokyo Women s Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Table 1. Laboratory data on admission.

<Complete blood count> <Glucose metabolism> <Venous blood gas> WBC 10.5 ×103_{/μL BG (casual) 454 mg/dL pH 7.361} RBC 472 ×104_{/μL BG (fasting) 328 mg/dL pO}

2 50.4 mmHg

Hb 13.1 g/dL HbA1c 13.7 % pCO2 40.2 mmHg

Plt 28.0 ×104_{/μL IRI (fasting) 2.04μ/mL HCO}

3 22.2 mmol/L <Blood chemistry> CPR (casual) 0.4 ng/mL BE -3.0 mmol/L Alb 4.2 g/dL Ketone 1.6 mmol/L <Pus culture>

AST 15 U/L <Islet-specific autoantibodies> Staphylococcus aureus 3+ ALT 12 U/L IA2-Ab 4.2 U/mL <Blood culture>

CK 78 U/L GAD Ab 83.4 U/mL Negative

LDH 198 U/L <Others>

BUN 10.3 mg/dL FT3 2.59 pg/mL <HLA haplotype> Cre 0.24 mg/dL FT4 1.35 ng/dL

DRB1*04:05/*09:01-Na 132 mEq/L TSH 1.099μIU/mL DQB1*04:01/*03:03

K 4.5 mEq/L Tg-Ab 41 IU/mL

Cl 97 mEq/L TR-Ab 2.1 %

T-Cho 264 mg/dL TPO-Ab 11 IU/mL

LDL-C 186 mg/dL TS-Ab 111 %

HDL-C 67 mg/dL

TG 82 mg/dL

CRP 1.25 mg/dL

The patient s inflammatory reaction was slightly elevated and her blood sugar level was high. Her ketone level was also high; however, she did not develop acidosis.

と同等であったとの報告もある

５）

．したがって，死亡

や後遺症を予防するためには DKA 発症前に小児 1

型糖尿病を診断することが重要となる．今回問診か

らアシドーシス発症前に診断し，治療に至った例を

経験したため報告する．

症

例

患者：7 歳，女児．

主訴：右大 後面の疼痛．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：父 1A 型糖尿病，HLA typing，DRB1

*04:05/*09:01―DQB1*04:01/*03:03．父 方 祖 母 2 型 糖

尿病．

現病歴：入院 1 か月前から右大 後面の伝染性膿

痂疹を繰り返し，外用薬での加療を受けていた．入

院 2 日前から右大 後面の疼痛が出現し入院前日に

当院救急外来を紹介され受診した．右大 後面に約

5 cm 大の紅斑と自壊による少量の排膿が認められ

た．血 液 検 査 で 白 血 球 9,400 /μL，CRP 0.7 mg/dL

と炎症反応は軽度上昇，抗菌薬が処方され帰宅と

なった．帰宅後から疼痛が悪化し歩行困難となった．

翌日，再診時の問診で母親より 1 か月前から児の多

飲多尿，急激な食事摂取量の増加と食事摂取量に見

合わない体重増加不良，父親が 1A 型糖尿病である

ことを聴取した．また，入院 5 か月前の学校検尿で

は尿糖陰性であった．再診時の血液検査で血糖値

476 mg/dL, HbA1c 13.7% といずれも高値であり糖

尿病と診断した．血中ケトン体が高値であったが静

脈血液ガス分析の結果からアシドーシスは否定的で

あった．糖尿病によるケトーシス，右大 蜂窩織炎

の診断で加療目的に入院となった．

入院時現症：身長 127.1 cm（＋1.5 SD），体重 22.0

kg（肥満度−7.5％），体温 37.3℃，脈拍 98 回/分，血

圧 98/60 mmHg， 呼吸数 24 回/分， 全身状態良好，

意識清明，口腔粘膜乾燥なし，咽頭発赤なし，頸部

リンパ節腫脹なし，甲状腺腫大なし，胸部心音整，

心雑音なし，呼吸音清，腹部平坦軟，腸蠕動音正常，

右大

後面に約 5 cm 大の熱感・圧痛を伴う紅斑と

中心に痂皮あり，その他の部位に皮疹なし．

検査所見：入院時の血液検査（Table 1）では，白

血球 10,500 /μL，CRP 1.25 mg/dL と炎症反応は軽度

上昇していた．血糖値と HbA1c は著明に上昇し，血

中ケトン 1.6 mmol/L，血液ガスの結果からはアシ

ドーシスは否定的であった．血液培養は陰性，下肢

の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出された．入院

時の下肢 MRI 検査（Figure 1）では右大 後面に高

信号が認められた．

入院後経過（Figure 2）：①右大 蜂窩織炎．入院

時の下肢 MRI 検査（Figure 1）では高信号域は脂肪

組織のみに認められ，深部感染症は否定的であった．

右大 蜂窩織炎と診断し切開排膿を行い，セファゾ

Figure 1. Magnetic resonance imaging of the femur (short inversion time inversion re-covery).

The left figure was taken on the day of admission and shows a high intensity area in the right femur. After a course of antibiotics (right figure), the high intensity area almost dis-appeared.

'D\  'D\ 

Figure 2. Clinical course after admission.

This image shows the initial management after hospital admission. After intravenous fluid replacement therapy for 1.5 h, we initiated continuous insulin at 0.05 unit/kg/h. When the blood glucose level decreased to 300 mg/dL, we changed the fluid to 7.5% glucose. Ketosis improved on the second day, and the patient started eating every meal and taking rapid-acting insulin just before meals. We discontinued the intravenous fluid on the second day as she could eat and drink normally.

リンナトリウム（CEZ）100 mg/kg/日の投与を開始

した．下肢の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出さ

れ起因菌と同定した．入院 13 日目の MRI

検査（Fig-ure 1）で改善が認められ，抗菌薬は同日終了としそ

の後再発はなかった．

②糖尿病・ケトーシス．入院後（Figure 2）は生理

食塩水 10 mL/kg/時を 1 時間半投与後，速効型イン

スリンを 0.05 単位/kg/時で持続静注投与を開始し

た．血糖 300 mg/dL 以下になったのを確認し糖濃度

7.5% の維持輸液に変更した．入院 2 日目にはケトー

シスは改善し食事を開始した．またカーボカウント

法に基づいて食前の超速効型インスリンの皮下注射

を開始した．その後経過良好のため輸液中止し，入

院 5 日目には持効型インスリンの皮下注射に切り替

えインスリン持続静注を中止とした．入院時の検査

結果（Table 1）から，血中 C ペプチド 0.4 ng/mL

と内因性インスリン分泌能の低下があり免疫学的検

査では GAD 抗体，IA-2 抗体ともに陽性で 1A 型糖

尿病と診断した．入院 19 日目に持続皮下インスリン

注入療法（CSII）を導入した．導入時のインスリン

投与量は 9.6 単位/日であったが，その後漸減し退院

時には 6 単位/日であった．ポンプ交換と操作手技の

獲得を確認し入院 30 日目に退院とした．

考

察

本症例は右大 蜂窩織炎を契機に受診し多飲多尿

や急激な食事摂取量の増加と食事摂取量に見合わな

い体重減少，父親が 1A 型糖尿病であると聴取した

ことから DKA 発症前に小児 1 型糖尿病を診断した

症例である．小児 1 型糖尿病患者のうち，初診から

24 時間以内に糖尿病の診断に至った群と 24 時間以

上経過後に診断に至った群との比較では，両群で血

糖値に関しては有意な違いはないものの，診断が遅

れた群で HbA1c の平均値の上昇と pH の平均が低

く DKA のリスクが 5.5 倍と明らかに増加を認めた

との報告がある

６）

．また小児期発症の 1 型糖尿病にお

いて，発症時の DKA の有無，および DKA の重症度

がその後の HbA1c と有意な相関を認めたという海

外の研究もある

７）

． DKA 発症前に診断することは，

死亡や脳浮腫とその後遺症を予防できるのみなら

ず，その後に良好な血糖コントロールを維持するた

めにも重要である．

本症例は再診時にアシドーシス発症前に糖尿病を

診断できた例であるが，救急外来受診時には糖尿病

の診断に至らなかった．その要因の一つとしては，

主訴の下肢痛と蜂窩織炎の加療に注意が向いてし

まったことが考えられる．小児 1 型糖尿病発症時に

は糖尿病の典型的症状と言われる口渇・多飲・多

尿・体重減少ではなく，発熱・嘔吐・活気低下など

の非典型的症状を主訴に来院することも少なくな

い．そのため医師は別の診断を下し，その治療に注

意が向いてしまうために，糖尿病の診断および治療

が遅れてしまう例がある

６）８）

．諸外国では，初回の医療

機関受診で糖尿病の診断に結びつかず，症状が増悪

し DKA にて 1 型糖尿病の診断が確定するという症

例が 14∼38% 認められたという報告がある

９）∼１１）

．そ

の理由として，特に乳幼児症例では非典型的症状が

受診の契機になることや糖尿病を専門としない一般

小児科や家庭医の意識の問題が挙げられている

１２）１３）

．

初診時には他科を受診する場合も考えられ，小児科

医師のみならず他科医師も含め社会への知識啓発も

重要と考える．小児 1 型糖尿病の初期症状として，

多飲多尿は患者の 90%，体重減少は 50% に認められ

診断に有用な問診項目と考えられた

８）

．本症例では再

診時のこれらの問診から DKA 発症前に糖尿病と診

断し得た．

今回父が 1A 型糖尿病であることも診断の契機と

なった．一般的には 2 型糖尿病に比べて 1 型糖尿病

では親子発症の確率は低いとされるが，1 型糖尿病

は家族内集積が報告されており，発症リスクは第 1

度近親者の存在で 8∼15 倍，第 2 度近親者の存在で

2 倍と報告がある．また，小児 1 型糖尿病患者のうち

親子発症のケースでは父と子では 4∼7%，母と子で

は 1.5∼3% と父子での発症頻度が高い

１４）

．国内にお

ける家族内発症 1 型糖尿病を集計した報告では同胞

発症と親子発症の報告数はほぼ等しいという結果で

あった

１５）

．

1 型糖尿病の家族内集積性に関与しているとされ

るのがヒト主要組織適合遺伝子複合体（MHC）の

HLA 領域である．1 型糖尿病は 1A 型（膵島特異的

な自己免疫現象による自己免疫性）と 1B 型（自己免

疫の関与が明らかでない，証明されない）に大別さ

れる．1A 型糖尿病発症に関連する多数の遺伝的要

因・遺伝子座位が報告されている．日本人小児 431

人の 1A 型糖尿病患者における検討でも，疾患感受

性・疾患抵抗性クラス IIHLA ハプロタイプが報告

されている

１６）

．本症例では父親も 1A 型糖尿病であ

り，日本人の 1 型糖尿病における代表的な疾患感受

性 HLA ハプロタイプを有しており，後に本児も同

型のハプロタイプを有していることが証明された．

発症は遺伝因子と環境因子の相互作用によるとされ

るが，患児の発症リスクは孤発例と比較して上昇し

ていたと考えられた．

伝染性膿痂疹については 1 か月前から繰り返して

おり，多飲多尿や体重増加不良が生じた時期とも一

致している．加療を受けていたにも関わらず繰り返

し，蜂窩織炎にまで至る易感染状態にあったと考え

られる．糖尿病患者が感染症に罹患し易い原因とし

ては高血糖状態の自然免疫系，獲得免疫系への影響

が報告されている．自然免疫系では内皮細胞への付

着や走化性，貪食能や殺菌能が減弱するとされ，補

体の糖化による活性低下も指摘されている．獲得免

疫系では T 細胞の抗原反応性の低下，液性免疫では

IgG 抗体量低下と抗体の機能低下も報告されてい

る

１７）

．本症例では 1 型糖尿病診断前から高血糖状態

が継続したことが要因で易感染性となり，伝染性膿

痂疹を繰り返し，蜂窩織炎にまで至ったと考えられ

た．

結

論

今回蜂窩織炎を契機に診断に至った小児 1 型糖尿

病の症例を経験した．小児 1 型糖尿病を早期に診断

するために家族歴がある場合や短期間に反復する感

染症を認めた際には，高血糖症状を主訴としない場

合でも糖尿病を念頭においた問診を行うことが重要

である．また小児科医師のみならず他科医師，また

社会に対して 1 型糖尿病の存在や正しい知識の普及

啓発も重要と考える．

開示すべき利益相反はない 文 献

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