８９７５
電話番号
〒
役職
―
カンキョウキョウセイケンセツ０３－○○○○－○○○○
０３－○○○○－○○○○
―
フリガナ 商号又は名称㊞
０３－○○○○－○○○○
環境 太郎
住所
電話番号
＜５ 申請代理人＞
フリガナ氏名
カンキョウ ハナコ氏名
環境 花子
㊞
電話番号
メールアドレス
－
ＦＡＸ番号
※ 登録番号－
※ 業者コード
環境共生建設（株）
平成２９・３０年度一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）
※ 申請者の規模新規
上記は何も記載しないで下さい
＜２ 本社＞
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
平成 年 月 日 第 号
※申請する日を必ず記載して下さい環境省大臣官房会計課長 殿
＜１ 適格組合証明＞
平成２９・３０年度において、貴 環境省で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請
します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
フリガナ代表取締役
○○○○＠○○○.ｇo.ｊｐ
更新
＜４ 担当者＞
カンキョウ タロウ氏名
様式１
書類内容審査
審査着手日
入力日
資格付与日
依頼日
受領日
受領印
修正依頼日 修正受領日
書類確認
※
Ｎｏ．
日付
(受付日)
＜３ 代表者＞
フリガナ〒
※
１００
法人番号
チヨダクカスミガセキ東京都千代田区霞が関１－２－２
住所
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業 ・発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業 ・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業
5
１０
日本国籍会社
（一部外国資本）
農業土木
05
月
建設環境
15
20
10
11
地質
○
18
21
日
日
19
09
08
16
17
日
日
日
04
13
12
14
－
建設コンサルタント業務
河川、砂防及び海岸・海洋
03
鉄道
※ 受付番号
22
06
25
26
27
01
23
24
港湾及び空港
電力土木
07
上水道及び工業用水道
水産土木
％
機械工作物
総合補償
都市計画及び地方計画
森林土木
下水道
廃棄物
営業補償、特殊補償
事業損失
造園
土質及び基礎
トンネル
施工計画、施工設備及び積算
登録年月日
日
○○
○
月
補償コンサルタント業務
※ 業者コード
道路
＜１１ 建設コンサルタント及び補償コンサルタントの登録部門＞
土地評価
物件
02
＜７ 外資状況＞
＜６ 営業年数＞
－
補償関連
29
土地調査
％
○ 月
※外資系企業に該当する場合のみ「○」を付け、必要事項を記載して下さい。第
：
国名
：
月
28
鋼構造及びコンクリート
地質調査業者
号
登録事業名
該当しない
下記のいずれかに該当する
○○
＜１０ みなし大企業＞
第
登録番号
外国籍会社
06
05
02
日本国籍会社
（比率１００％）
01 測量業者
○
建築士事務所
大正
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
03
建設コンサルタント
04
第
月
電気電子
号
号
年
55
第
月
機械
：
号
第
○○○○○○
年
年
号
年
ドイツ
年
年
：
50
国名
国名
国名
年
＜８ 登録を受けている事業＞
＜９ 設立年月日＞
号
第
月
5
日
○
昭和
平成
明治
登記事項証明書に記載されてい る会社成立の年月日から環境省 に申請する日までの年数を記載 すること。補償
その他の職員
３
（うち役職員等）
１０
99
２６
１
地質
電気
１１
廃棄物中間処理
建設部門（土質及び基礎）33
ＲＣＣＭ（造園）
32
35
土木
５
18
合計
水処理
機械
04
05
10
２
農業部門（農業土木）
５
03
08
07
１
02
06
１
01
１
建設部門（都市及び地方計画）－
＜１３ 分野別技術者数＞
測量
自然環境共生
※ 受付番号
森林部門（森林土木）
＜１４ 常勤職員数＞
一級建築士
１
事務職員
５
その他
25
04
建築設備士
＜１２ 有資格者数＞
02
10
01
一級土木施工管理技士
13
03
第一種電気主任技術者
08
09
12
線路主任技術者
06
建築積算士
07
不動産鑑定士補
１
測量士補
伝送交換主任技術者
電気電子部門
建設部門（上記19～21以外）24
一級造園施工管理技士
測量士
17
二級建築士
５
22
23
34
ＲＣＣＭ（造園以外）
05
31
応用理学部門（地質）
水産部門（水産土木）
26
16
上下水道部門
29
27
環境計量士
合計
１１
技術職員
補償業務管理士
地質調査技士
環境部門（自然環境保全）09
技
術
士
建築
20
建設部門（建設環境）
環境部門（環境保全計画）※ 業者コード
－
１
２
２
19
衛生工学部門
21
３
30
土地家屋調査士
ビオトープ管理士
14
15
11
生物分類技能資格者（一、二級）28
不動産鑑定士
司法書士
様式１＜１４＞の技術職員の内 訳として、分野別に記載するこ と。ただし一人が複数の分野に 携わっている場合は、主たる業 務のみに計上する。 また、様式３「技術者経歴書」と 一致させること。 様式１＜１４＞の「技術職 員」欄に記載されている値 と、ここの合計は必ず一致 させること。 様式３「技術者経歴書」に 記載した資格数と一致させ ること。 技術職員、事務職員：専ら測量・建設 コンサルタント等業務に従事している 常勤職員数 その他の職員：それ以外の常勤職員 数1 ＜１８ 財務諸表＞欄の「純資産額」とは、貸借対照表の純資産の部に記載されている純資産合計である。 2 一致させること。 3 4
65,555
記載要領06
10,000
－
※ 受付番号
沖
縄
九
州
99
近
畿
純資産額（千円）
5,555
合計（※１）
合計（※２）
＜１８ 財務諸表＞
流動資産（千円）
固定負債（千円）
150,000
10,000
北
海
道
0
○ ○
○
固定資産（千円）
－
222,000
12,222
補償関係コンサルタント業務
03
2,222
関
東
04
05
○
土木関係建設コンサルタント業務
60,000
＜１６ 競争参加を希望する地域＞
建築関係建設コンサルタント業務
その他
(建設工事・販売・役務等)（資格付与対象外）地質調査業務
○
繰延資産（千円）
111,000
0
1,000
地質調査業務
（うち外国資本）
2,000
77,777
直前決算時（千円）
四
国
0
中
国
1,500
0
15,000
0
02
06
中
部
東
北
01
05
10,000
○
流動負債（千円）
純資産合計（自己資本額）
税引前当期利益（千円・税抜）
２７年 ４月から直前２か年間の
年間平均実績高
0
20,000
166,500
測量
年 月から直前１年度分決算（千円・税抜）
※ 業者コード
年 月まで01 ○
建築関係建設コンサルタント業務
○
土木関係建設コンサルタント業務
自然環境共生関係コンサルタント業務
03
02
測量
04
＜１７ 自己資本額＞
＜１７ 自己資本額＞欄の「純資産合計」の値と、＜１８ 財務諸表＞欄の「純資産額」の値について ＜１８ 財務諸表＞欄の「合計（※１）」の値と「合計（※２）」の値について一致させること。資本金
1,222
60,000
区分
77,777
補償関係コンサルタント業務
○
○
○
100,000
○
２７年 ３月まで○
200,000
競争参加資格希望業種区分
○
○
年 月まで合計
＜１５ 測量等実績高＞
○
自然環境共生関係コンサルタント業務
年 月から ２８年 ３月まで ↓希望する業種に「○」を付けて下さい ＜１７ 自己資本額＞＜１８ 財務諸表＞に関しては、財務諸表に準じて記載して下さい。 ２６年 ４月から直前２年度分決算（千円・税抜）
競争参加資格希望業種区分
各年度分決算額の01～99については、様式２「測量等 実績調書」の合計又は直近の現況報告書等の合計と それぞれ整合性をとること。 財務諸表類の損益計算書に記載されている売上高が該当します。 （公益法人の場合は正味財産増減明細書の事業収益が該当。） 千円未満は四捨五入をすること。 （決算書が税込みの場合、税抜き金額を計算し記載して下さい。その場 合、決算書と金額が一致しない事があります。） 千円未満は切り捨てを 行うこと。 ・株式会社：貸借対照表の純資産の部の「資本金」を記載。 ・公益法人：一般正味財産及び指定正味財産の合計額を記載。 ・個人：「期首資本金（前年度元入金）＋事業主借勘定＋事業主利益 （青色申告控除前の所得金額）－事業主貸勘定」 ・株式会社：貸借対照表の純資産の部の「純資産合計」の額を記載。 ・公益法人及び個人：「資本金」欄に記載した値を記載。 株式会社：損益計算書の営業外収益の「税引前当期利益額」 公益法人：当期正味財産合計から前期正味財産合計を引いた値 個人：事業主利益（青色申告控除前の所得金額） 希望しない業務につき ましては、全てその他 に金額を載せること。10,000㎡
測量
合計
平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月20,000
着工年月
100,000
年 月
年 月
東京都
業務履行場所の
ある都道府県名
○○県
請負代金の額
（千円）
平成○○年○○月平成27年4月
～
平成28年3月分
小計
記載要領100,000
完成（予定）年月
年 月
年 月
80,000
年 月
※ 業者コード
年 月
年 月
年 月
１ 本表は、様式１〈15〉に挙げる01～06の業種区分別及び、年度別に作成すること。ただし、様式１〈15〉の01、02及び04～06について、現況報告書等の写しを本表の代わりとすることが出来る。 (01:測量法第55条の8に基づく書類のうち、頭紙と損益計算書、02･04:建設コンサルタント現況報告書(建設コンサルタント登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第18号(ハ)、05:地質調査業者現況報告書(地 質調査業者登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第18号(ハ)、06:補償コンサルタント現況報告書(補償コンサルタント登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第16号(ハ)を代わりにすることが出来 る。)年 月
下請
元請
○○○○
（株）○○社
5,000㎡
注文者
件名
※ 受付番号
様式２－１
－
元請又は
下請の別
－
○○省
登録業種区分
２ 本表は、決算日を基準日とし、直前２年間に行った業務について各年度毎に記載し、各年度合計値については様式１〈15〉の希望業種区分毎の決算と同一になること。測量等対象の規模等
５ ４ 「測量等対象の規模等」は、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 ３ 下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。 記載する件数については、金額の大きい順に28件まで記載をし、記載内容が28件以内に収まる場合は様式2-1のみを使用することとし、最後のページに合計金額を記載すること。記載内容が29件以上になる場合 は、最後のページのみ様式2-2を使用し、記載しきれなかった案件の合計をその他に計上すること。ただし、その他の中に何件含まれているか必ず明記すること。測 量 等 実 績 調 書
年 月
○○○○
・株式会社：貸借対照表の純資産の部の「純資産合計」の額を記載。 ・公益法人及び個人：「資本金」欄に記載した値を記載。 ①財務諸表類に記載されている会計期間と整合性をとること。 ②直前２年度分、直前１年度分それぞれ別にして作成すること。 様式１＜1５＞の01～06の業種 区分別に作成すること。 記載案件が（１年ごとで）２８件以内の場合は様式２－１のみ、 記載案件が（１年ごとで）２９件以上の場合様式２－１の３ページ目ま でと様式２－２を使用して下さい。 様式１＜15＞の「直前○ 年度分決算（千円・税抜）」 の欄と一致させること。請負代金の額
（千円）
東京都
○○県
55,000
完成（予定）年月
平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月小計
200,000
平成○○年○○月 平成○○年○○月 平成○○年○○月合計
○○県
着工年月
平成○○年○○月○○省
元請
平成○○年○○月東京都
平成○○年○○月 平成○○年○○月※ 業者コード
10,000
５下請
東京都
○○○○
元請
（株）○○社
記載要領25,000
元請
15,000
5,000㎡
その他( ３件)
30,000
200,000
5,000
記載する件数については、金額の大きい順に28件まで記載をし、記載内容が28件以内に収まる場合は様式2-1のみを使用することとし、最後のページに合計金額を記載すること。記載内容が29件以上になる場合 は、最後のページのみ様式2-2を使用し、記載しきれなかった案件の合計をその他に計上すること。ただし、その他の中に何件含まれているか必ず明記すること。 ２ 本表は、決算日を基準日とし、直前２年間に行った業務について各年度毎に記載し、各年度合計値については様式１〈15〉の希望業種区分毎の決算と同一になること。 ３ 下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。下請
４ 「測量等対象の規模等」は、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 平成○○年○○月※ 受付番号
－
様式２－２
測 量 等 実 績 調 書
業務履行場所の
ある都道府県名
60,000
平成27年4月
～
平成28年3月分
－
○○○○
○○省
東京都
○○○○
○○省
測量等対象の規模等
10,000㎡
10,000㎡
10,000㎡
10,000㎡
○○省
元請又は
下請の別
件名
元請
登録業種区分
測量
注文者
○○○○
○○○○
5,000㎡
（株）○○社
１ 本表は、様式１〈15〉に挙げる01～06の業種区分別及び、年度別に作成すること。ただし、様式１〈15〉の01、02及び04～06について、現況報告書等の写しを本表の代わりとすることが出来る。 (01:測量法第55条の8に基づく書類のうち、頭紙と損益計算書、02･04:建設コンサルタント現況報告書(建設コンサルタント登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第18号(ハ)、05:地質調査業者現況報告書(地 質調査業者登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第18号(ハ)、06:補償コンサルタント現況報告書(補償コンサルタント登録規程第7条第1項)のうち、頭紙(イ)と様式第16号(ハ)を代わりにすることが出来 る。)○○○○
２ ４
土木
○○○○
※ 受付番号
○○○○
○○○○
○○年○○ヶ月
○○年○○ヶ月
年 ヶ月
平成○○年○
○月○○日
平成○○年○
○月○○日
平成○○年○
○月○○日
○○○○
○○年○○ヶ月
年 ヶ月
年 ヶ月
○○○○
平成○○年○
○月○○日
土木建設科
○○年○○ヶ月
様式３
○○年○○ヶ月
実務経歴
（環境共生施設(株)）
環境 太郎
平成○○年○
○月○○日
法令による免許等
実務経験
年月数
－
記載要領測量士
－
技術士 建設部門（道
路）（上記１９～２１
以外）
技 術 者 経 歴 書
※ 業者コード
（ 〃 ）
〃
建築学科
一級建築士
一級土木施工管理技士
技術士 建設部門（都
市及び地方計画）
種類
（ 〃 ）
環境 花子
学校の種類
大学
専攻学科
大学
建築学科
建築学科
（大阪営業所）
環境 次郎
（ 〃 ）
環境 三郎
技術士 環境部門（環
境保全計画）
大学
専門学校
専門学校
測量科
氏名
名称
最終学歴
取得年月日
１ 「種類」の欄は、様式１〈13〉に挙げる01～99を記入し、それぞれ種類別にして作成をすること。 「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（ ）書きで当該営業所名を記載すること。ただし、下記４に該当せず資格を有していないが、様 式１〈13〉に挙げるいずれかの業務に従事している者についても氏名を記載し（法令による免許等の欄以降は空欄でかまいません）、一人が複数の種類の業務に携わっている場合には、主たる種類の業務にの み氏名を記載し、他の種類の箇所に重複して記載はしないようにすること。 ３ 「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。 「法令による免許等」の欄には、様式１〈12〉に挙げる01～35のうち、該当する資格について記載すること。年 ヶ月
５ 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。 様式１＜13＞の01～ 99の種類別に作成す ること。 様式１＜12＞に挙げる01～35のうち該 当する資格のみ記載すること。 （01～35に該当しない資格は記入しな いこと。） ①一人が複数の業務に携わっている場合は、主たる業務にのみ氏名を記載すること。 （例として、「自然環境共生」と「建築」二つに携わっているものがいた場合、「建築」のほうに主たる 業務として従事していた場合、「建築」に氏名を記載し、「自然環境共生」には記載はしないというこ と。） ②資格を有してはいないが技術的な業務を行っている職員又は様式１＜12＞には挙げられていな い資格を有し、技術的な業務を行っている職員についても計上可能です。 （この場合は法令による免許等の欄は空欄にすること。） ③この様式の人数は必ず様式１＜13＞分野別技術者数と同じ数になるようにすること。 有資格について「２２：技術士 建設部門（上記１９～２１以外）」及び 「３５:ＲＣＣＭ（造園以外）」については、その旨分かるように記載をお 願いします。 例）技術士 建設部門（河川、砂防）（上記１９～２１以外） また、一人が複数の部門を有している場合は様式１＜１２＞の資格 者数に重複して計上が可能。 例）Ａさんの所有資格：補償業務管理士（土地調査部門） ：補償業務管理士（物件部門） の場合、様式１＜12＞「有資格数」の（３３）補償業務管理士に「２」と 計上可能。 記載可能な有資格の詳細については作成要領１２ページの別紙２を ご確認下さい。郵便番号
東京都千代田区霞が関１－２－２
－
大阪府○○○○
－
８９７５
所在地
本 社 及 び 営 業 所 一 覧 表
電話番号
－
－
－
○○○ －
※ 受付番号
－
－
０６－○○○○－○○○○
０３－○○○○－○○○○
０６－○○○○－○○○○
－
０３－○○○○－○○○○
－
ＦＡＸ番号
記載要領大阪営業所
様式４
１００
本社及び営業所名称
環境共生建設（株）
○○○○
※ 業者コード
－
－
１ 本表は、申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 ３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ４ 「電話番号」欄及び「ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。記載要領
