年 月 日提出 クラス ※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）に使用される。 その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、ＪＡＦへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに 第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある)。 また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。 住 所 〒 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － E-mail 携 帯 － － 所属クラブ名 住 所 〒 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － E-mail 携 帯 － － 住 所 〒 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － E-mail 携 帯 － － 住 所 〒 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － E-mail 携 帯 － － ※ご連絡先及び受理書発送先が参加申込者又はドライバー以外の場合、記入をして下さい。 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － 携 帯 － －
参
加
車
両
○印で囲んで下さい ＪＡＦ競技運転者許可証裏面誓約書署名あり
（ Ａ ド ラ イ バ ー ） ス タ ー ト ド ラ イ バ ー フリガナ ドライバー名 ＪＡＦ競技運転者許可証 有 効 年Ｃ
ド
ラ
イ
バ
ー
有 効 年 年 月 日生（ 歳) 血液型（ 型 Rh ＋ ・ － ） BS ・ DL ・ YH ・ MI ・ その他（ ） 型式 フリガナ ドライバー名 運転免許証No. 年式 (点・丸・括弧、スペースを含め２０文字以内。半角処理はできません。２０文字以上は末尾から抹消となります。) 国内 ・ 国際 近接ピット希望 ※ご希望に添えない場合があります。（必ず参加している方を記入して下さい。場所指定は出来ません） 年 Ｊ Ａ Ｆ （ Ｆ Ｉ Ａ ） 運転免許証No.参
加
申
込
者
許可証有効年２Ｈ耐久参加申込書
競技運転者許可証No. 国内A・国際( ) フリガナ 参加申込者 フリガナ 参加代表者氏名 必ず代理人氏名が必要となります。 JAF競技参加者 Ｊ Ａ Ｆ （ Ｆ Ｉ Ａ ） 年 耐久で混走のため、 希望に添えない場合 があります。 所属クラブ名 第 1 第 2 競技参加者許可証No. 領 収 印 競 技 番 号 ※参加代表者が大会当日不在の場合、 ○印で囲んで下さい 希望競技番号 気筒 容積 使用 タイヤ あり なし ライセンス プログラムに記載する車名 あり なし 番 号 ライセンス フリガナ ドライバー名 運転免許証No. 血液型（ 型 Rh ＋ ・ － ） 年 月 日生（ 歳) ＪＡＦ競技運転者許可証 年 Ｊ Ａ Ｆ （ Ｆ Ｉ Ａ ） 競技運転者許可証No. ○印で囲んで下さい国内A・国際( ) 所属クラブ名 番 号 確定登録を行って下さい。なお、大会１４日前までに確定登録を行った場合は、登録料は必要ありません。 年 Ｊ Ａ Ｆ （ Ｆ Ｉ Ａ ） 競技運転者許可証No. 国内A・国際( )Ｂ
ド
ラ
イ
バ
ー
なし ライセンス 番 号 男 ・ 女 所属クラブ名受
理
書
郵
送
先
に
○
を
つ
け
て
下
さ
い
。
（
一
箇
所
）
※Ｂ・Ｃドライバーが未定の場合、「T.B.N.」と記入して下さい。その場合、レース当日の参加確認までに登録料5,400円を添えて あり 血液型（ 型 Rh ＋ ・ － ） 有 効 年 年 月 日生（ 歳) ドライバー名（フルネーム） チーム名（略号不可、正確かつ丁寧に記入のこと） 参加クラス ○印で囲んで下さい フリガナ ご担当者名 E-mail連
絡
担
当
者
住 所 〒２０１８年 月 日
私は、国際自動車連盟(FIA)国際モータースポーツ競技規則ならびにそれに準拠した日本自動車連盟（ＪＡＦ）国内競技規則 および本大会特別規則に従って、下記のとおり参加を申し込みます。 ※参加者許可証を所持している方の氏名を記入して下さい。 男 ・ 女 男 ・ 女 印 岡山国際 サーキット ライセンス 岡山国際 サーキット ライセンス 岡山国際 サーキット ライセンス C ドラ イ バー登録は＋ 1 0 ,8 0 0 円必要で す。大会組織委員会
御中
私達は本競技会特別規則をはじめＦＩＡ国際モータースポーツ競技規則、ＪＡＦ国内競技規則など、本競技会に 関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します。 また、競技運転者は参加した種目について標準能力を 持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告致します。 私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に 競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、 一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追求 することは致しません。 以上、誓約致します。 また、本大会でのドライバー競技車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果などの 報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。 なお、私の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を与えた場合は、その損害に ついて弁償致します。 また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求は致 しません。 上記、すべての内容に同意し署名致します。 ２０１８年 月 日 参加申込者署名 参加申込者署名 ( 才) ( 才) ( 才) ( 才) ( 才) 住所 ( 才) 住所 ( 才) 住所 ( 才) 住所 ( 才) 住所 ( 才) 住所 ※レースに有効な保険に未加入、または補償額がＪＡＦ保険規定 （ドライバー９００万以上／ ピット要員４００万以上）に満たない場合は、別途出場登録料が必要となりますのでご連絡下さい。 未加入参加に関する誓約書
ピット要員登録申請書／保険加入済申告書
私達は本レースに参加するに当たり、ＪＡＦ保険規定に従い、すでにレースに有効な保険に加入していることを申告します。 Ａドライバー 親権者署名 Ｂドライバー 親権者署名 Ｃドライバー 親権者署名 チームメンバー Ａドライバー 署 名 Ｂドライバー 署 名 Ｃドライバー 署 名ピットクルー②
保険 氏 名 （年齢） 加入済保険の種類・会社名ピット責任者①
保険 Ｂドライバー Ｃドライバー Ａドライバー 参加代表者 保険 保険 保険 保険ピットクルー④
保険レース事務局 ： ０８６８－７４－３３１１（代表）
[email protected]
ピットクルー③
保険ピットクルー⑥
保険ピットクルー⑤
保険 印 印 印 印 印 印 印 印 注意 ： ドライバーが２０歳未満の場合は、その親または保護者の 本誓約書についての副署名を必要とする。ゼッケン 受付印 車両名 形式 気筒容積 CC 車体番号 エンジン型式
※下記項目を必ず記入する事
ツーリングカー
フォーミュラカー
1
1
2
3
2
4
5
3
6
7
4
8
9
10
5
11
12
6
13
14
■参加車両は特別規則書の参加車両規定に15
合致しており改造範囲を越えないことを16
誓約致します。17
18
参加代表者署名19
20
21
22
車両製作責任者(ｺﾝｽﾄﾗｸﾀｰ)署名23
24
25
26
エンジンチューナー署名27
28
裏面車載カメラ申請あり
ド ア参加車両
参加申込者氏名
リヤーサスペンション 消 火 器 燃料タンク オイルキャッチタンク 形式 エンジン ミッション フレーム 気 筒Ａドライバー
変更・取付または除去 （ ）点式 ﾎﾞｱ mm･ｽﾄﾛｰｸ mm２０１８年 月 日
２Ｈ耐久レース
参加クラス
ロールバー 製造メーカー 車体番号 メーカー フロントサスペンション 燃料ポンプ デフのギア比 ノンスリップデフ ホイール タ イ ヤ ブレーキ・サーボ ブレーキ 消 火 器車両仕様書 ・ 改造申告書
Ｂドライバー
Ｃドライバー
スタビライザー トランスミッション 事 項 車 体 （内側） 車 体 （外側） 整 流 板 ショックアブソーバー カムシャフト バ ル ブ 重 量 製造年月日 点検実地日 製造メーカー 形式 ﾎﾞｱ mm･ｽﾄﾛｰｸ mm 製造メーカー 形式 製造メーカー メーカー 容量 kg 内容量 kg 容量（ ）㍑ 製造年月日 容量（ ）㍑ kg バラスト （ 有 ・ 無 ） 製造年月日 重 量 バラスト （ 有 ・ 無 ） 燃料タンク オイルクーラー 製造年月日 点検実地日 インジェクション ピストン ピストンリング 容量（ ）㍑ 印 印 印ゼッケン
■下記欄は記入しないで下さい。
A B C 1 24 2 25 26 3 27 4 28 5 29 6 30 7 31 有 ・ 無 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 参加者署名 21 22 23 No. 備 考 No. 備 考 チェック ヘルメット 消火 ゴーグル 補給 消火 補給 消火 補給 消火 補給 3 燃料保管用 消火器 5 燃料保管用 携行缶 ﾄﾗﾝｽﾎﾟﾝﾀﾞｰ(自動計測装置)取付 重 量 ヘルメット ＨＡＮＳ技術委員検査用車両検査書
受 付 時 間
検 査 終 了 時 間
オイルキャッチタンク サーキットブレーカーの明示 シートベルト ウインドドアの開閉装置 燃料タンク 燃料タンクの取付及び隔壁 ブリーザーパイプ ゼッケン イグニッションスイッチの明示 レース用耐火炎バラクラバス 警 告 燈 ロールバー 消火器(内容量・有効期間) 前 照 燈 ウインカーランプ ストップランプ タ イ ヤ ロードクリアランス 飛散防止策 チェック サスペンション 油 洩 れ 車載カメラ レース用耐火炎グローブ レース用耐火炎ソックス レース用耐火炎シューズ 頭部および頸部の保護装置(FHRｼｽﾃﾑ) レース用耐火炎スーツ マフラー No. 項 目 備 考 チェック No. 項 目 備 考《 車載カメラを搭載する場合、
下記事項を確認の上ご署名下さい。 》
【燃料補給作業器具】
項 目 2 消火器 溶剤： 1 燃料補給装置 種類： 内容量： 上記了解しました。 （車載カメラ搭載の場合のみ） 項 目 4 チェック 耐火スーツ 車載カメラは、撮影した映像を個人的に使用する場合に 限って無償に搭載を許可されます。 報道・商業目的に使用する場合は、別途大会主催者への 申請が必要となります。 本件に違反した場合は、権利金支払い義務が発生します。 バラクラバス 内容量： 消火・補給 要員装備 ２名分 内容量： 個数： 耐火グローブ備 考
溶剤： 本数： 本数：ＪＡＦ国内競技規則 自動車競技の組織に関する規定 第８条保険 に基づき、レース参加する場合 下記のに示すレースに有効な保険の付保が義務付けられます。満たない場合は加入をお願いいたします。 ●ドライバーはレースに有効な900万円以上の傷害保険（ＪＭＲＣ共済含）が必要となります。 有効な保険に加入されていない場合はドライバー共済申込の手続きが必要となります。 ●ピットクルーはレースに有効な400万円以上の傷害保険が必要となります。 有効な保険に加入されていない場合はピットクルー出場登録料が必要となります。 申込日 年 月 日 クラス Car № 参加者名（ドライバー名又はエントラント名） 【ドライバー】 ※有効期間は～翌年３月末日迄となります。（例：2016/4/1～2017/3/31まで） 〒 〒 〒 ※ ＪＭＲＣ中国個人会員登録料 ＝５，２００円／名 ドライバー人数 小計① 名 × 5,200円 【ピットクルー】 ピットクルー出場登録料＝1,150円／名 ※１大会のみ有効となります 参加代表者 〒 ピット責任者① 〒 ピット要員② 〒 ピット要員③ 〒 ピット要員④ 〒 ピット要員⑤ 〒 ピット要員⑥ 〒 ピットクルー人数 小計② 名 × 日 × 1,150円 ①＋② 合計 【申込方法】 参加申込（料金）と共に、本申請書と料金を添えて下記申込先まで郵送又は窓口に提出して下さい。 参加申込先・お問い合わせ 岡山国際サーキット・レース事務局 〒701-2612 岡山県美作市滝宮1210 TEL:0868-74-3311 FAX:0868-74-2600 年 月 日 （ 歳） ＪＡＦ競技運転者許可証No. 年 月 日 （ 歳） ＪＡＦ競技運転者許可証No. 年 月 日 （ 歳） 年 月 日 （ 歳） ＪＡＦ競技運転者許可証No. 年 月 日 （ 歳） 開催日程が複数日になる場合（予選日と決勝日が分かれている場合）、登録人数×開催日数×１，１５０円となります。 氏名 住所 ドライバー名 生年月日 住所 年 月 日 （ 歳） 年 月 日 （ 歳）
