災害時要援護者避難支援事業登録申込書兼同意書 平成 年 月 日 （あて先） 枚 方 市 長 私は、災害時要援護者登録制度の趣旨に賛同し、以下の事項に承諾した上で同制度に 登録することを希望します。 ① 私が届け出た登録個人情報を市が校区コミュニティ協議会、自主防災組織、自治 会、民生委員のほか、消防署や警察署等の災害時に救助活動を行う団体・組織へ 提供すること ② 本事業への登録が災害時の避難支援が必ず約束されたものではないこと ③ 登録内容について、住民基本台帳と照合すること （自署） フリガナ 性 別 本 人 氏 名 男 ・ 女 生年月日 年齢 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 （ ）歳 現 住 所 枚方市 連 絡 方 法 （希望連絡手段） 電話番号 ＦＡＸ番号 携帯番号 Ｅ-ＭＡＩＬ 緊急時の連絡先 ※ 緊急連絡先が ない場合は、 記入不要 フリガナ 本人との続柄 氏 名 住 所 電 話 番 号 フリガナ 本人との続柄 氏 名 住 所 電 話 番 号 避難支援者 氏 名
住 所 連絡先 氏 名 住 所 連絡先 避難支援者若しくは避難支援グループが決まっている場合は、ご記入ください グループ名
