終末期癌患者のオピオイドによる疼痛管理と輸液　―2005年と2008年を比較して―

終末期癌患者のオピオイドによる疼痛管理と輸液

2005年と2008年を比較して

饗 場 正 明，

柿 沼 臣 一， 須 藤 雄 仁

沼 賀 有 紀，

古 島 則 幸， 竹 吉

泉

要 旨 【目 的】 がん対策基本法」が施行された前後で終末期癌患者のオピオイドによる疼痛管理と輸液治療がど のように変化したかを retrospectiveに検討した. 【対象と方法】 対象は 2008年に当科で死亡した終末期癌 患者 22例 (A 群) と 2005年に死亡した終末期癌患者 23例 (B群) で,定期投与されたオピオイドと輸液治療 について両群間で比較検討した. 【結 果】 オピオイドの定期投与は経口ではモルヒネ徐放錠からオキシ コドン徐放錠に替わり, 経口が不能な場合, 座薬は 用されずフェンタニル貼付剤の 用が増加した. 高カロ リー輸液は行われなくなり,輸液は少量・低カロリーとなった. A 群は B群に比べ有意に食事摂取不能期間 が短縮された. 【結 語】 食事摂取不能期間が短縮され, 終末期癌療養の QOL の向上が図られた.（Kita-kanto Med J 2011；61：301∼305） キーワード：緩和ケア, 終末期癌患者, オピオイド鎮痛薬, 輸液治療 は じ め に 2007年 4月に「がん対策基本法」が施行され, 同法に 基づいて「がん対策推進基本計画」が策定された.このな かで, がん患者の療養生活の QOL の向上が重点課題の ひとつにあげられた. 2007年 4月に「終末期癌患者に対 する輸液治療のガイドライン」 が発行され, 2008年 3 月には日本医師会監修「がん緩和ケアガイドブック」 が 作成されるなど, 緩和に対する認識が深まり, 日常臨床 において緩和医療が実践しやすくなってきた. 今回, 当 科における終末期癌患者のオピオイドによる疼痛管理と 輸液治療について 2008年と 2005年とを比較し治療がど のように変化したかを retrospectiveに検討した. 対 象 と 方 法 2008年 1月∼12月に当科で死亡した終末期癌患者 22 例 (A 群) と 2005年 1月∼12月に当科で死亡した終末 期癌患者 23例 (B群) を対象とした.方法は,定期投与さ れたオピオイドについて, 最終入院中の 用頻度, 最終 入院前の 用頻度, 非ステロイド性抗炎症薬

(non-steroidal anti-inflammatory drugs; 以下, NSAIDsと略

記) との併用率, 用されたオピオイドの種類を両群間 で比較検討した. なお, レスキュー投与は塩酸モルヒネ 液, オキシコドン散, 塩酸モルヒネ坐薬, 塩酸モルヒネ 1 時間 早送り静注を 用した. 輸液治療については, 死 亡 5日前の 用頻度,高カロリー輸液 用頻度,輸液量・ カロリー量, 入院時と死亡前 (死亡日から 10日前までに 測定) の血清アルブミン値の変化について両群間で比較 検討した. また, 経鼻胃管の留置例, 腹水や胸水により苦 痛があり穿刺を要した症例, 褥瘡を認めた症例, 3割以上 の食事摂取が不能であった期間を両群間で比較検討し た. 統計学的解析には Student-t検定, Fisherの直接確率 計算法を用いて p＜0.05の際に有意差ありとした. また, 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 に つ い て は Repeated measure ANOVA を 行 い Post-hoc testに は Fishers Protected Least Significant Difference法を用い, p＜0.05の際に有

１ 群馬県安中市原市1-9-10 立碓氷病院外科 ２ 群馬県安中市原市1-9-10 立碓氷病院薬剤部 ３ 群馬県前橋市昭和町 3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学

平成23年５月20日 受付

意差ありとした. 結 果 患者背景 (表 1, 表 2) 平 年齢は A 群が 76.7歳 (58-96歳), B群が 71.4歳 (47-95歳) であった. 男女比ではいずれの群も男性が多 かったが両群間に有意差はなかった. 原発巣は消化器関 連が A 群 21例 (95％), B群 20例 (87％) といずれの群 も大部 を占めた. 最終入院時の主訴は, 食欲不振, 嘔吐 や腹水貯留による腹部膨満感など内服治療が困難な状態 が両群とも半数以上にみられた. 疼痛により入院した症 例は両群とも 3例 (A 群 13.6％, B群 13.0％) であった. 癌と診断されて死亡するまでの期間は A 群が 32.8ヶ月, B群が 20.6ヶ月で A 群がおよそ 1年間長かった. 当院で の入院回数は A 群で 4.1回, B群で 3.1回であった. 平 最終入院期間は A 群で 32.5日 (4-70日), B群で 63.1日 (7-412日) とおよそ半 に短縮されたが有意差はなかっ た (p＝0.088). オピオイドの定期投与について (表 3) 最終の入院中にオピオイドを定期投与した症例は A 群が 17例 (77％),B群が 17例 (74％)で両群間に有意差 はなかった. 副作用などでオピオイドを中止した症例は 両群ともいなかった. 最終の入院時にすでにオピオイド が処方されていた症例は A 群で 7/17例 (41％), B群で 4/17例 (23％) であった. NSAIDsとオピオイドを併用 した例は A 群で 7/17例 (41％), B群で 5/17例 (29％) であった.いずれも A 群が B群より増加していたが両群 間 に 有 意 差 は な かった. オ ピ オ イ ド の 開 始 に よ り NSAIDsを中止した症例が両群とも 1例ずつあった. 定期投与されたオピオイドの種類 (重複あり) は A 群 (例): B群 (例)で,経口モルヒネ徐放錠が 0:9,オキシコ ドン徐放錠が 6:0, 塩酸モルヒネ座薬が 0:5, フェンタ ニル貼付剤が 10:6, 塩酸 モ ル ヒ ネ 注 射 剤 が 11:11で あった. 2005年には経口モルヒネ徐放錠である MSコン チンが 9 例に 用されていたが, 2008年になると MSコ ンチンは 用されなくなり替わりにオキシコンチンが 6 例に 用された. また, 2005年には坐薬が 5例に 用さ れていたが 2008年には 1例も定期投与されなくなった. フェンタニール貼付剤は 6例から 10例に増加した. 輸液について (表 4) 死亡 5日前に輸液治療を受けていた症例は B群では ほぼ 全 例 (96％) で あった の に 対 し, A 群 で は 82％で あった. 高カロリー輸液を行っていた症例は B群で 7例 (30％) であったのに対し A 群では症例がなく有意に減 少した.平 輸液量は A 群で 718ml,B群で 1,342mlと有 意に減少した. 平 輸液カロリー量も A 群で 230kcal, B 群で 665kcalと有意に減少した. 血清アルブミン値の変化 (図 1) 入院時血清アルブミン値は A 群が 2.89g/dl, B群が 3.16g/dlであった. 死亡 10日以内に測定した血清アルブ ミン値は A 群 (n＝14) で 2.35g/dl, B群 (n＝14) で 2.40g/dlと両群とも入院時と比べ死亡前で有意に低下し たが両群間には有意差はなかった. 経鼻胃管留置例, 腹水や胸水により苦痛があり穿刺を 表１ 患者背景 A 群 (n＝22) B群 (n＝23) p 平 年齢 (歳) 76.7 (58-96) 71.4 (47-95) 0.1 男性/女性 (例) 14/8 19/4 0.13 原発巣 (例) 食道 0 1 胃 6 5 大腸 7 7 肝 3 2 胆管･胆のう 3 2 膵 2 3 肺 0 1 乳 1 1 卵巣 0 1 消化器関連 21 (95％) 20 (87％) 癌と診断されてから死亡までの期間 (月) 32.8 (1-92) 20.6 (1-68) 0.13 入院回数 (回) 4.1 (1-12) 3.1 (1-11) 0.26 最終入院期間 (日) 32.5 (4-70) 63.1 (7-412) 0.088 表２ 最終入院時の主訴 A 群 (例) B群 (例) 食 欲 不 振 9 7 嘔 吐 1 3 腹部膨満感 3 1 疼 痛 3 3 発 熱 1 2 呼 吸 困 難 1 2 黄 疸 2 1 下 血 2 1 そ の 他 0 3

要した症例, 褥瘡を認めた症例については両群間に有意 差はなかった. 両群とも経鼻胃管の留置例は 2例あった が, A 群の 2例は 5, 12日間の留置期間であったが, B群 の 2例は長期間の留置 (64日, 25日) で高カロリー輸液 を行っていた症例であった. 食事摂取不能期間 (3割未 満)は A 群では 12.8日,B群では 23.8日で B群のほうが 有意に長かった. つまり, A 群で有意に食事を取れた期 間が長かった (表 5). 察 癌性疼痛の治療は WHO方式がん性疼痛治療法が基 本である. 現在日本で定期投与されるオピオイドはモル ヒネ,オキシコドン,フェンタニルで,2003年に 3薬剤間 でのオピオイドローテーションが可能になった. 今回, 定期投与されたオピオイドについて検討した. まず, 経 口投与では 2005年にはモルヒネ徐放錠である MSコン チンが 用されていたが, 当院ではオキシコドン徐放錠 であるオキシコンチンは未採用であった. 2008年になる と MSコンチンは 用されなくなり替わりにオキシコン チンが選択されるようになった. オキシコンチンは 2008 年ごろになると first choiceで 用している施設も多 く, 理由としては①腎機能の低下した症例に いやす い, ②薬剤最小規格が MSコンチンは 10mg であるのに 対し,オキシコンチンは 5mg と少量で 用開始にあたり いやすい, ③催吐作用やせん妄, 皮膚掻痒などがモル ヒネより軽度である, ④オキシコンチンは MSコンチン と比べ同じ効果を示す量としての薬価が低い, などがあ げられる. また,WHO方式がん性疼痛治療法では,経口投与を基 本としている. 今回の検討では, 最終入院時にすでにオ ピオイドが 用されていた症例や WHOラダーのごと く NSAIDsと併用されて投与されていた症例は 2008年 では 2005年よりやや増加したが 41％にとどまった. オ 表３ オピオイドの定期投与 A 群 (n＝22) B群 (n＝23) p 投与症例 17例 (77％) 17例 (74％) 0.53 中止例 0例 0例 入院前にオピオイド処方 7例/17 (41％) 4例/17 (23％) 0.23 NSAIDsとの併用 7例/17 (41％) 5例/17 (29％) 0.36 オピオイド開始時に NSAIDs中止 1例/7 (14％) 1例/5 (20％) 0.73

NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs 表４ 輸液治療 A 群 (n＝22) B群 (n＝23) p 死亡 5日前輸液を行った症例 18例 (82％) 22例 (96％) 0.16 高カロリー輸液症例 0例 7例 (30％) p＜0.01 平 輸液量 (ml) 718 (70-1300) (n＝18) 1342 (500-2650) (n＝22) p＜0.01 平 輸液カロリー量 (kcal) 240 (0-660) (n＝18) 665 (86-1930) (n＝22) p＜0.01 表５ 臨床各種比較 A 群 (n＝22) B群 (n＝23) p 経鼻胃管留置 2例 (9％) (5, 12日間) 2例 (9％) (25, 64日間) 0.68 腹水・胸水穿刺 4例 (18％) 3例 (13％) 0.47 褥瘡 1例 ( 5％) 3例 (13％) 0.32 食事摂取 (3割以上) 不能期間 (日) 12.8 (1-55) 23.8 (1-73) 0.047 図１ 血清アルブミン値の変化.入院時は A 群が 2.89g/dl,B 群が 3.16g/dlで,死亡前は A 群 (n＝14)で 2.35g/dl,B 群 (n＝14) で 2.40g/dlであった. 両群とも入院時と比 べ死亡前で有意に低下したが両群間に有意差はなかっ た. ＊ p＜0.05 vs 入院時, N.S.: not significant

ピオイドの開始に伴い NSAIDsを中止 す る 頻 度 は 低 かったが, 最終的にはオピオイドが 75％程度で定期投与 されており, 痛みについて丁寧に尋ね, もう少し早くか ら経口投与で NSAIDsと併用してオピオイドが えな いか検討する必要がある. しかし, 当科では終末期癌患 者の約 90％が消化器関連で, 最終入院時の主訴も疼痛よ り食欲不振, 嘔吐, 腹部膨満感などが多く最終入院中は 経口でのオピオイドの定期投与が困難な場合も多い. 坐 薬も経口不能時の 1ルートであるが, 2008年には定期投 与としては 用されなくなった. 理由としては, 患者さ んが坐薬を苦痛に感じたり, 挿入しても短時間で体外に 出てしまう症例も認められたことがあげられた. フェン タニル貼付剤は消化管の副作用である 秘や嘔気, 嘔吐 がモルヒネやオキシコドンより軽微で, 経口薬が困難な 患者に有用である. また, 2008年 7月よりリザーバー製 剤からマトリックス製剤になり最小量単位が 2.1mg に なったことから当科でも 2005年に比べ 2008年でフェン タニル貼付剤の 用が増加した. 患者の全身状態の変化 に伴って投与経路を変 せざるを得ないが, オピオイド の種類, 剤形の選択肢が豊富になることはがん療養の QOL の向上に重要と えられ,注射薬以外のフェンタニ ル速放性薬やオキシコドン単独の注射剤の発売が期待さ れる. 次に輸液治療について 察する. 終末期癌患者に対 する輸液治療のガイドライン」によると, 生命予後が 1 ∼ 2週間と えられ, Performance Statusが 3または 4 の場合は, 輸液治療単独による 合的 QOL 指標の改善 は期待できないとしている. 今回の検討では 2008年に は輸液治療を施行しなかった症例もあったがやはり輸液 治療を受けていた症例が多かった. これは当科が一般病 棟であり, 緩和病棟に比べやはり輸液の 用頻度が高 かったことが えられた. しかし, 2008年には高カロ リー輸液は施行されなくなり, 輸液量および輸液カロ リー量が有意に減少した. これにより血清アルブミン値 が急激に減少するか検討したが有意差はなかった. つま り, 輸液量を増量しカロリーを上げても死亡前 1, 2ヶ月 の終末期癌患者には低アルブミン血症を改善することは できないと えられた. また, 経鼻胃管留置例, 腹水や胸 水により苦痛があり穿刺を要した症例, 低栄養の指標と なる褥瘡を認めた症例についても両群間に有意差はなく 高カロリーの有用性は認めなかった. 今回の検討で 2008年のほうが終末期に食事摂取がで きない期間が約 11日間短くなった. 終末期がん療養の QOL はいろいろな要素が組み合わさり向上すると え られるが, 食事摂取不能期間が短縮したことはがん療養 の QOL がある程度向上したと えられた. しかし, 現状 では不十 でありこれからも終末期癌患者の QOL がよ り向上するよう個々の患者さんに適した緩和医療を進め る必要がある. 文 献 1. 日本緩和医療学会「終末期における輸液治療に関するガ イドライン作成委員会」,厚生労働科学研究「第 3次がん 合戦略研究事業 QOL 向上のための各種患者支援プ ログラムの開発研究」班 : 終末期癌患者に対する輸液治 療のガイドライン 第 1版. 日本緩和医療学会, 2007: 1-122. 2. 唐澤祥人 : 社団法人 日本医師会 監修 ; がん緩和ケア ガイドブック 2008年版. 青海社, 2008: 1-100. 3. 武田文和 訳 : 世界保 機関 (編); がんの痛みからの解 放 第 2版 WHO方 式 が ん 疼 痛 治 療 法. 金 原 出 版, 1996: 16-19. 4. 片柳憲雄 : 一般病院での緩和ケアチームの活動とオピオ イド鎮痛薬の 用. 新潟医学会雑誌 2007; 121: 665-669. 5. 吉岡大樹,染川明子,桃田美智ら : オキシコドン徐放錠を 用いたがん性疼痛治療フローチャートの有用性の検討. Palliative Care Research 2008; 3: 209-215.

6. 宗像千恵, 龍 恵美, 佐々木 : がん疼痛治療薬. 医薬 ジャーナル 2009 ; 45: 391-396. 7. 浜 善久 : がん緩和療法における薬物治療の基本. 信州 医学雑誌 2007; 55: 317-326, 8. 恒藤 暁 : フェンタニルパッチによるがん疼痛治療薬の 実際. BIO Clinica 2008; 23: 447-453.

Palliative Care in the Terminal Stage

of Cancer Pain Treatment with Opioid Analgesics

and Parenteral Nutrition :

A Comparison between 2005 and 2008

Masaaki Aiba,

Shinichi Kakinuma,

Yujin Suto,

Yuki Numaga,

Noriyuki Furushima

and Izumi Takeyoshi

1 Department of Surgery,Usui General Hospital,1-9-10 Haraichi,Annaka,Gunma 379-0133, Japan

2 Departmnet of Pharmacy, Usui General Hospital, 1-9-10 Haraichi, Annaka, Gunma 379-0133, Japan

3 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan

Purpose: We retrospectively examined how pain control with opioid analgesics and infusion treatment of cancer patients changed during the period in which the Cancer Control Act was enacted. M ethods: We compared the dose and kind of opioid,and infusion treatment given regularly between a group of 23 cancer patients (Group B) who died in 2005 and one of 22 cancer patients (Group A) who died in 2008. Results: The form of opioid was changed from morphine controlled-release tablets to oxycodone controlled-release tablets orally. No suppositories were used, and the use of the fentanyl paste was increased when the cancer patients could not take oral medications. No intravenous hyper-alimentation was given and the infusion was changed to a low volume and low calories. In Group A, the period during which it was impossible to eat meals was significantly shorter than in group B. Conclusions: The period during which it was impossible to eat meals was shorter in 2008 than in 2005. The quality of life of cancer patients improved in 2008.（Kitakanto Med J 2011；61：301∼305）