地域包括ケアと災害医療対策

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１７年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 「地域包括ケアと災害医療対策」. 申請者：松本良二所属機関：千葉県野田保健所（前安房保健所）提出年月日：2020 年 3 月 31 日. 1.

(2) 自助共助、生活支援、多職種連携・多機関協働の地域づくりは地域包括ケアと災害医療対策の根幹に共通するため、この二つの連動を提唱してきた。千葉県安房保健所の管轄する 3 市 1 町の安房地域（図 1）において、研究計画書に示したように、地域包括ケアの要である在宅医を災害医療コーディネーターに任命し、地域包括支援センターを始めとした医療介護連携の関係者を地域災害医療対策会議のメンバーに加える等、地域包括ケアと地域の災害対策を関連づけて推進した。熊本地震等被災地で活躍した様々な外部講師を呼んで、地域包括ケアと災害医療対策に即した講演を行ってもらった。また、地域全体での保健所主催の地域災害医療対策会議、市町村との個別の災害医療対策会議、防災訓練も地域包括ケアと災害医療対策の面から進めた。2018・2019 年度における講演会と会議等、学会等の主なものを以下に示す。. １．講演会と会議等（保健所主催の講演会と会議等では、保健所長の開会挨拶にて、必ず勇美記念財団への謝辞を述べた）。なお、わかりやすいように、表 1 に 2018 年度（平成 30 年度）経過をまとめた。 2018 年度は 4 人の外部講師を呼んで、研修会を開催した。まず、日本介護支援専門員会から坪根氏。災害における介護支援専門員の役割を話してもらった。主に、熊本地震と北九州豪雨における活動であった。次に熊本地震から、当時熊本県阿蘇保健所所長であった服部先生、熊本県庁と保健所のパイプ役を担った当時熊本県八代保健所の木脇先生に熊本地震の実際について講話をいただいた。日頃からの地域包括ケアでの多職種多機関の連携の重要性を力説された。また、熊本地震から介護施設の災害時における役割の実際を前川氏（介護施設長）にお願いした。熊本地震を経験して、災害対策における日頃から地域包括ケアの考え方の中心の一つの介護施設の役割の詳細について、平時からの備えと発災後の対応について説明をしていただいた。鴨川市災害医療対策検討会（鴨川市災害医療対策会議）では、基幹災害拠点病院である亀田総合病院＊（鴨川市）在宅診療部の大川薫部長に常に出席してもらい、防災訓練でも主導していただいた。大川部長は安房地域災害医療コーディネーターの一人である。大川部長には、地域包括ケアと災害医療対策の医療介護連携会議や災害医療対策会議の 2.

(3) 講演会・研修会の両方に常に参加してもらい、アドバイスをいただいた。もう一つの災害拠点病院である安房地域医療センター＊（館山市）の防災訓練では、在宅医で安房地域災害医療コーディネーター（医師会推薦）である館山市小林病院の小林剛先生にも参加してもらった。鋸南町の災害医療体制における医療機関との連携会議では、安房地域災害医療コーディネーターである鋸南町の鋸南病院（以前は鋸南町の自治体病院、今経営形態変更）の金親正敏院長に出席してもらった。金親院長は在宅医療に熱心に取り組んでおられる方である。＊注：安房地域は広いため、鴨川市にある亀田総合病院が鴨川市と安房地域全体（隣接する他地域も含める）を受け持つ基幹災害拠点病院。その分院的な安房地域医療センターは館山市にあり、災害拠点病院として館山市、南房総市、鋸南町を受け持つ。. ２．地域包括ケアに特化した講演会 2018 年 9 月 1 日、柏市保健福祉部地域医療推進課長の稲荷田修一氏を迎え、「地域包括ケアにおける柏モデル」について講演をいただいた。地域に在宅医療の重要性について強いインパクトを与えた素晴らしい講演会であった。. ３．学会等勇美記念財団に対して謝辞を述べたものは、「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」と記した。 2018 年 6 月 23 日、宮城県の災害従事者研修に呼ばれ、松本が講師として「地域包括ケアと災害医療対策」の講演を石巻赤十字病院にて行った。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 2018 年 10 月 24 日～26 日に郡山市で開催された第 77 回日本公衆衛生学会総会の公募シンポジウムに「地域包括ケアと災害医療対策」が選ばれ、松本が座長となり、松本、鴨川市の田中和代保健師（松本が共同演者）、南房総市の石井恵理子保健師（松本が共同演者）、更に日本 DMAT の小早川義貴先生が発表した。また、もう一人の座長は、国立保健医療科学院の奥田博子保健師であった。松本、田中保健師、石井保健師の発表では３つとも謝辞を述べた。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」第 57 回千葉県公衆衛生学会（2019 年 1 月 29 日）にて、「地域包括ケアと災害医療対策」 3.

(4) の視点から次の 6 題を発表した。 ①「安房地域医療連携ガイドブック」の地域への波及効果 ②地域包括ケアシステムにおける終末期の検討 ③地域共生社会の実現に向けた取り組みと課題 ④難病患者の災害対策における保健所の支援の方向性 ⑤災害時栄養・食生活支援体制の充実に向けて ⑥安房地域災害医療アンケート調査なお、①は令和元年房総半島台風（台風 15 号）のときに、非常に役に立ったとのことで、外部支援者にも好評であった。また、様々な不手際が目立つ災害対応であったが、最終的に効果的だったのは地域包括ケアと災害医療対策の連動で培った自助共助の地域づくりであった。 2019 年 3 月 18 日～20 日、米子市で開かれた第 24 回日本災害医学会総会のシンポジウム「地域包括ケアシステムと災害医療体制のあり方」にて松本が「地域包括ケアと災害医療対策：市町村を管轄する県型保健所の役割から」を発表した。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」。また、日本赤十字（林宗博先生）等からも地域包括ケアと災害医療対策関連の発表があった。 2019 年 2 月 20 日、南房総市で開かれた安房地域介護支援専門員研修会にて、松本が「地域包括ケアと災害医療対策～介護支援専門員の役割～」について講演した。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 2019 年度は地域医療構想会議を経て、鴨川市立病院が「地域包括ケアと災害医療対策」を前面に出して建て替えられることが決定した。2020 年 12 月完成予定である。 2019 年 4 月 1 日から、松本は千葉県安房保健所から野田保健所に異動となった。野田市では、災害医療対策が極端に遅れており、医療介護連携も十分な進展がみられていない。野田市では、2019 年度、「地域包括ケアと災害医療対策」を進めるための土台作りに努めた。なお、医師会や野田市に対し地域包括ケアと災害医療対策を松本が説明した。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 2019 年 6 月 29 日、宮城県の災害従事者研修に呼ばれ、松本が講師として「地域包括ケアと災害医療対策」の講演を東北大学にて行った。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 4.

(5) 2019 年 9 月 21 日、福島県の災害従事者研修に呼ばれ、松本が講師として「地域包括ケアと災害医療対策」の講演を福島市ラコパ福島にて行った。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 2019 年 10 月 23 日～25 日に高知市で開催された第 78 回日本公衆衛生学会総会の公募シンポジウムにも「地域包括ケアと災害医療対策」が選ばれ、松本が座長となり、以下の発表を企画した（もう一人の座長は地域包括ケアと災害医療対策に賛同されている茨城県潮来保健所所長の石田久美子先生）。 ①かかりつけ医の災害医療対策：国土強靭化（レジリエンス）への日本医師会からの提言日本医師会常任理事石川広己先生 ②熊本地震から得た在宅医療ネットワークの重要性：地域包括ケアシステムの構築が復興の柱医療法人永田会東熊本病院・前上益城郡医師会長永田壮一先生 ③精神障害にも対応した地域包括ケアから災害対策へ：震災の教訓「障害者を取り残さない」厚生労働省吉野智専門官、千葉県野田保健所松本良二なお、③は地域で精神障害にも対応した地域包括ケア・災害対策の研修会・会議を開いても、その地域の精神保健関係者しか集まらないため、吉野専門官に日本公衆衛生学会シンポジウムの場所で、全国に向けての発表を講演会の形でお願いした（松本も共同研究者として加わった。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 ④災害リハ支援 JRAT は地域リハが基本：地域包括ケア時代、リハ職は災害医療の要大規模災害リハ支援関連団体協議会代表栗原正紀先生更に、指定発言として、高知県中東保健所の田上豊資所長、日本赤十字の林宗博先生にも壇上に上がってもらい、総合討論に参加していただいた。 2019 年 11 月 21 日、松本が大学の非常勤講師に任命された福島県立医科大学大学院の講義に呼ばれ、「地域包括ケアと災害医療対策」の講演を行った。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 2020 年 2 月 23 日、兵庫県の災害従事者研修に呼ばれ、松本が講師として「地域包括ケアと災害医療対策」の講演を神戸市・兵庫県災害医療センターにて行った。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」. 4．まとめと考察 5.

(6) 災害への対応は地域住民の自助・共助が基本となり、対策の根本は生活支援であり、生活支援の中に、保健医療福祉は含まれる。そのためには、保健医療福祉の総合的な対策、多職種連携・多機関協働の地域づくりが肝要だ。これは地域包括ケアにも共通しており、地域包括ケアも災害対策も一義的な実施主体は市町村で県は広域的な支援調整なので、地域包括ケアと災害医療対策の連動を県の保健所として提唱してきた。その結果、地域包括ケアも災害医療対策も相加相乗的に進み、特に災害医療対策の問題点や方向性が明確になって、避難行動要支援者・要配慮者対策を中心に据えた、広い・長い視点を持つ、実効性ある災害医療対策、全国に発信すべき災害医療対策へ向かったと言えるだろう。公助である市町村の災害対策をみると、災害の専門家がずっと腰をすえて災害対策を練る、対応するという体制にはなっていない。例えば、短ければ 2 年ごとに異動する職員がたまたま防災部門に配置されて、災害対策にあたっており、そのためか、地域防災計画の内容は、どこかの市町村の防災計画を書き換えただけのインフラ再建等に偏っている。保健部門や福祉部門が防災計画作成に十分には参画していないため、保健医療福祉の実際的な対策、更には、自助共助や生活支援の具体的な内容は記載されていない。避難所だけでなく、有名無実の福祉避難所、災害時の食事対策等とても十分とは言えない。また、市町村間の考え方も入ってないことも問題である。更に、市町村の地域防災計画は、もう片方の公助である県の下にぶら下がる形ではないため、県の役割、特に保健所の役割に関しては記載が無いに等しい。一方の県の地域防災計画も市町村の意見を聞いて作ったものではなく、地域の実情にあっているとは言い難い。つまり、元々災害では市町村と県の連携は乏しいのである。ところが、地域包括ケアでは、災害対策とはかなり違っている。市町村の介護保険事業計画には、はっきりと、自助共助、生活支援、保健医療福祉の総合的な対策、そのための多職種連携・多機関協働の地域づくりが書かれており、県との関係も介護保険事業支援計画の形でしっかりと位置付けられている。保健所が 2 次医療圏の要となり地域の調整をはかることは、医師会等地域に広域的な機関も含まれることから、全国保健所長会でも約 10 年前から言われており、県の保健所の役割も明確である。よって、地域包括ケアと災害医療対策の連動は、必然と言えるかもしれない。熊本地震の後に国から出された通知「平成 29 年 7 月 5 日大規模災害時の保健医療活動に係る体制の整備について」（通称マネジメント通知）によると、災害医療において、保健 6.

(7) 所が 2 次医療圏のマネジメントを行うこととされ、災害医療における保健所の役割、ひいては、地域包括ケアと災害医療対策の連動への方向性がはっきりと示されたといえるだろう。実際に、安房地域では、図 2 に示すように、保健所主催の地域災害医療対策会議と市町村が開く地域災害医療対策会議（保健所参加）を車の両輪のように開催してきた。この会議はそのまま、一部メンバーを変えれば、医療介護連携の会議、つまり、地域全体の医療介護連携会議と市町村別の医療介護連携会議である。地域包括ケアと災害医療対策の連動の基礎はこの災害医療対策会議と医療介護連携会議を結び付けることである。災害医療対策会議で、医療介護の話を織り交ぜ、医療介護連携の会議で災害を意識した話題を取り上げるのである。実際、上記に示す講演等は主に地域災害医療対策会議の研修会という形で開催した。保健所の役割として、公的機関として地域の関係者を集める会議の開催の重要性がいまさらながら明らかになった。この地域災害医療対策会議は発災後もなるべく早い時期に開いて、災害保健医療福祉調整本部となり、地域の災害保健医療福祉対策を進める原動力となる。また、地域災害医療対策会議には、市町村（消防防災部門、保健部門、福祉部門）や災害拠点病院、四師会、災害医療コーディネーター（救急医）だけでなく、以下ように医療介護連携のメンバーを加えた。まず、災害医療コーディネーターは災害拠点病院の救急医だけでなく、在宅医を各々の市町村ごとに選んだ。更に、地域包括支援センターを加えた。ここは、医療介護連携のハブのようなところであり、市町村・地域住民にも密着しているからである。実際に鴨川市や鋸南町は各々市や町の直営であり、鴨川市の災害医療対策会議を図 3 に示すが、鴨川市地域包括支援センターが主体的に開催している。また、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士のリハ専門職ネットワーク（災害時の JRAT 活動）、感染症認定看護師のネットワーク、（管理）栄養士のネットワーク（災害時の JDA-DAT 活動）、介護支援専門員協会代表や社会福祉協議会からも呼ぶことが必要だ。これらの多職種をメンバーに入れることにより、発災直後・急性期だけでなく亜急性期、慢性期、回復期の対策、更には発災前の対策、しかも生活支援を中心とした対策が可能となる。そのためには、災害を、フェーズだけではなく、サイクルで考えることが必要であり、発災前から発災後までの広い・長い視点の必要性を皆で共有すべきである（図 4）。なお、地域包括ケアと災害の関係を理解してもらう一助として、地域包括ケアシステム 7.

(8) の植木鉢の図（図 5）を用いるとよい。災害が起こると、本人の選択とはお構いなしに、住まいが奪われ、避難所へ行くことになる。そこで必要なのは生活支援であり、その土台の上に保健医療福祉があるわけである。避難所だけでなく在宅避難や仮設住宅でも、高齢者の介護予防・介護・リハは重要であり、このように重ねながら、上記の災害医療対策会議のメンバーに説明すれば理解が得られやすい。地域包括ケアと災害医療対策の連動により、災害時避難行動要支援者・要配慮者対策に実効性を持つこととなった。高齢者や障害者、難病患者、乳幼児・妊婦といった方々に対する対策は重要性が叫ばれながらも、実効性に乏しかった。災害医療対策会議に多職種の関係者を入れることにより、日頃からの体制構築が具体化してきた（後に、小児科医や産婦人科医も災害医療コーディネーターに加わってもらった）。やはり、在宅医は日頃から行政や住民に近く、介護関係者とも密接に連携しており、在宅医を災害医療コーディネーターに任命し、地域災害医療対策会議や防災訓練（後述）を引っ張って頂いたことが最も大きかったのではないかと思われる。在宅医は生活支援の考え方が中心であり、リハの必要性、食事の重要性なども理解が深く、広い・長い視点を持ち合わせているからである。市町村と多職種の関係の構築だけでなく、時系列的に、災害拠点病院や保健所、市町村の協働についても、特に情報伝達や役割分担を中心にしっかりと平時から確立しておき、防災訓練にもいかさなければならない。また、防災訓練では、救急医と在宅医（もちろんその他の関係者も含めて）の連携の重要性も確かめることが重要である。そうすれば、急性期の救命医療から、その後の避難所・在宅避難、仮設住宅、復興住宅まで、つながりを持った災害保健医療福祉対策となってくる。以上のように、地域包括ケアと災害医療対策を連動することにより、広い・長期的な視点で災害を捉えることになり、多職種連携・多機関協働の災害医療、正確には災害保健医療福祉対策を築く原動力になることが示された。こうした対策により、災害関連死や避難所対策、心のケア対策など多面的な対策に繋がるだろうし、基本は自助共助の地域づくりであることが住民にもはっきりと自覚されることであろう。今地域包括ケアと災害医療対策は全国的にも広まり、内閣府、日本医師会、日本赤十字、日本 DMAT、JRAT、JDA-DAT 等が言い出している。また、精神保健や母子保健でも地域包括ケアでと国は言い出しており、精神保健領域の災害対策や母子保健領域の災害対策にもつながることであろう（実際、第 78 回日本公衆衛生学会の吉野・松本の発表は精神保健領域 8.

(9) の災害医療対策である。更に、第 79 回日本公衆衛生学会のシンポジウムに母子保健領域にて、地域包括ケアと災害医療対策として発表予定）。この動きの源泉は勇美記念財団から頂いた今回の研究費であることは明らかであり、心から感謝の意を表します。有難うございました。. 略語 JRAT: Disaster Rehabilitation Assistance Team JDA-DAT: Japan Dietetic Association-Disaster Assistance Team DMAT: Disaster Medical Assistance Team. 9.

(10) 表1．安房地域災害医療対策. 平成30年度実績（スペースの都合上2018年度を平成30年度）構成員は地域災害医療対策会議構成員日時. 会議等. 概要. 対象. 1. 5月14日. 亀田総合病院＜基幹災害拠点病院＞部長会. 「これからの災害医療対策～自助・共助と生活支援それは地域包括ケア～」安房保健所所長松本良二. 亀田総合病院. 2. 5月18日. 第１回安房地域災害医療体制の構築に向けた意見交換会. 安房地域災害医療体制について平成29年度安房地域災害医療体制アンケート調査結果. ３市１町. 3. 5月22日. 第１回鴨川市災害医療検討会議鴨川市地域包括支援センター主催. 避難所運営マニュアルの作成について災害時の連絡体制、避難行動要支援者、福祉避難所. 亀田総合病院鴨川市. 4. 6月29日. 第１回安房地域災害医療対策講演会. 「地域包括ケアと災害医療介護連携」日本介護支援専門員協会常任理事坪根雅子. 構成員、. 5. 7月27日. 第２回安房地域災害医療対策講演会. 「熊本地震における阿蘇保健所での災害保健医療対策～ＡＤＲＯ～」熊本県天草保健所所長服部希世子「熊本地震から学んだこと」熊本県菊池保健所所長木脇弘二. 構成員、. 6. 7月4日. 鋸南町の災害医療体制における医療機関との連携会議. 鋸南町の地域概要鋸南町の地域防災. 安房地域医療センター鋸南町. 7. 8月7日. 第２回鴨川市災害医療検討会議鴨川市地域包括支援センター主催. 鴨川市防災訓練、薬剤師会との協定、避難行動要支援者、災害ボランティアセンター、福祉避難所. 亀田総合病院鴨川市. 8. 9月. 平成30年度安房地域災害医療体制アンケート調査. 災害医療体制の取組について. ３市１町. 9. 10月5日. 第３回安房地域災害医療対策講演会. 「地域包括ケアと災害医療対策～地域による災害時の備え～」グループホームヒューマンケア富合施設長前川春美. 構成員、. 10. 10月15日. 第２回安房地域災害医療体制の構築に向けた意見交換会. 各市町の災害医療体制の進捗状況. ３市１町. 11. 11月13日. 第３回鴨川市災害医療検討会議. 鴨川市防災訓練、鴨川市社会福祉協議会による災害ボランティアセンター立ち上げ訓練（訓練11月17日）. 亀田総合病院鴨川市. 12. 11月17日. 安房地域医療センター＜災害拠点病院＞防災訓練への参加. 本部訓練館山市、南房総市、鋸南町との情報伝達. 安房地域医療センター２市１町. 13. 1月7日（平成31年）. 第４回鴨川市災害医療検討会議鴨川市地域包括支援センター主催. 鴨川市災害机上訓練. 亀田総合病院鴨川市. 14. 1月19日（平成31年）. 亀田総合病院・鴨川市防災訓連亀田総合病院・鴨川市地域包括支援センター主催. 広域災害発生時の関係機関との連携内容・方法の確認、災害情報の収集・発信・連携避難所等で公衆衛生問題が発生した場合の連携. 亀田総合病院鴨川市保健所. 15. 2月4日（平成31年）. 第５回鴨川市災害医療検討会議鴨川市地域包括支援センター主催. 鴨川市災害机上訓練の結果. 亀田総合病院鴨川市. 16. 3月22日（平成31年）. 安房地域災害医療対策会議. 安房地域における災害医療対策. ３市１町構成員. 10.

(11) 図 1．千葉県安房保健所が管轄する安房地域（鴨川市、南房総市、館山市、鋸南町）. 11.

(12) 図 2．保健所主催の地域全体の地域災害医療対策会議と市町村の個別災害医療対策会議の関係市町村の個別災害医療対策会議で市町村内の問題を検討全体会議で市町村間の問題など地域全体の問題を検討. 12.

(13) 図 3．鴨川市の地域災害医療対策会議中心は鴨川市の地域包括支援センター. 13.

(14) 図 4．災害サイクルとフェーズフェーズは災害サイクルにおける「対応」から「回復」にかけて. 14.

(15) 図 5．地域包括ケアシステムの植木鉢の図. 15.

(16)