20150401
変更届提出書類一覧
通所リハビリテ
ション
介護予防通所リハビリテ
ション
■届出 い
出 期限 変更日 日以 い
出方法 来庁 い 場合 事前 電 日時 予約 うえ 持参 く い
届出方法 郵送 い も 以外 郵送 受付 ませ
● 護保険法改正 知
般 法改正 移 転や個人診 療所 法 人化 新 保険 療機関 指定 け 場合
通 所 ハ ビ テ シ ョ ン 指 定 護 保 険 法 指 定 申 請 要
護 給付 算 定 係 体制等 関 出 提出 い く必要 あ 遺
漏 無い う 注意く い 出 無 い場合 報酬請 求 く 当 手続 一定 期間
要 あ 手続等 い 相談く い
参考
病 院 又 診 療 所 け 通 所 ハ ビ テ シ ョ ン 事 業 護 給 付 算 定 係 体 制 等 関 出
い 知
http://www.city.neyagawa.osaka.jp/organization_list/hokenfukushi/koreikaigoka/siteikyotaku/ka igokyuhuhisantei/1382339614445.html
護老人保健施設 通所 ハビ テ ション事業( 指定) 変更 出 本体施設 変更 準 施設
担当課(大阪府福祉部高齢 護室 護事業者課)へ 問合 く い
■提出書類及び届出方法 以下 お
※届出方法 郵送 場合 返信用 形 封筒 82円切手 貼 返送先住所 明記し 封し く さい
但し あ 柄 原因 来庁 郵送 変更届出 必 要 場合 来庁し 一括 届出 く さい
例： 業所移転 伴う管理者 変更等)
容 必要 書類 変わ あ
資格証 証明書等 写 必 法人代表者 原本証明 行 く い
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧サ ビス情報 変更 い 事業所単位 出 例え 一所在地 一法人 運営 複数 指定事業所
あ 移転 う 変更 生 場合 事業所 出書 添付書類 提出 必要
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
事業所 称 変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
運営規程
※事業所番号 一所在地 一 称 事業所 対 事業
所番号 付 い 以 う 場合 事業所番号
変更
一 所 在 地 複 数 護 保 険 サ ビ ス 事 業 一 事 業 所 称
運営 一部 事業 事業所 称 変更 場合
異 事業所 称 事業 運営 い 一 称 統一
う 場合
来 庁 事 業 所 定 款 等
定 い 場 合
定款等変更 手続
必要
事業所 所在
地移転
移転 予定 時 事前 移転前 相談く い
参考
病院 又 診療 所 け 通所 ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 事業 護給
付 算定 係 体制等 関 出 い 知
http://www.city.neyagawa.osaka.jp/organization_list/hok enfukushi/koreikaigoka/siteikyotaku/kaigokyuhuhisantei/ 1382339614445.html
来 庁 記 知 通
新 出 必要
建物 構造
設備 用
画 変更
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
面図 各部 用途 面積 明示
変更 部 写真(カ )
設備 備品等一覧表
※入浴施設等 加算 対象 設備 新 追加 変更 加
算 提出 無い場合 算定
※病院 診療所 位置関係等 確認 当 施設 フロア図
必要
来 庁 通 所 ﾘ ﾘ ﾃ ｰ ｼ ｮ 病
院 診療所 実施
サ ビ ス 療法 基 く 変 更 手 続 必 要
い 所
管 保 健 所 等 必 事 前 手 続 行
く い
20150401
◆サービ
情報
変更
提出書類一覧 続変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
運営規程 定員 サ ビス提供時間 営業日 営業時間 単位 変更 ※1
従業者数 変更※2
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
運営規程
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表(複数単位あ 場合 単
位 作成) (変更日 週間 従業者全員 作成)
従業者 資格 証明 書類 写 (未提出 者 )
※ 大 幅 定 員変 更 報 酬 算 定 係 体制 出事 項
加算 関 変更 必要
記 及び以 以外 他運営規程 変更※3
変更 出書 様式第 号
指定 記載事項 付表７
運営規程
来 庁 ※1 定 員 変 更 い
大幅 増減(前 度 25％ 以 増 減) 場 合 報 酬 算 定
影 響 事 前
出 く い
定 員 変 更 単 位 追 加 伴 い 画 変 更
場 合 面 図 写
真 添 付 必 要
※2 従 業 者 数 変 更 あ
場 合 度
出 要 定
員 サ ビス提供時間
営 業 日 単 位 変 更 時
併 出 く
い 但 指 定 基 準
満 く 場 合
限 あ
通常 実施地域 他 用(食事代等) 変更※3
変更 連絡票 定形 筒(82円 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
画整理等 住居表示 変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82円 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
運営規程
住居表示変更 証明書等 写
郵 送
注１
※3 運 営 規 程 提 出
要 事 業 所 い
運 営 規 程 変 更
い く い
運 営 規 程 記 載 例 改 定 伴 う 運 営 規 程 変 更 手 続 方 法 い
都度 HP等 知
管理者
氏 及び住所
変更 連絡票 定形 筒(82円 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表７
経歴書(参考様式 )
師免許証 写
誓約書(参考様式 － )
組織体制図(他 業務 兼務 場合 )
※ 婚 姻 等 氏 変更 又 引 越 住居 表 示 変 更 等
住所変更 場合
変更 連絡票 定形 筒(82円 手 付)
変更 出書 様式第 号
指定 係 記載事項 付表7
郵 送
注1
※ 管 理 者 代 行 選 任 変
更 い 出 要
護 給 付 算
定 係 体 制
加算項目
※ 細 い 以 HP 護給付 算定 係 体制等 関
出 い 参照く い
http://www.city.neyagawa.osaka.jp/organization_list/hokenfukush i/koreikaigoka/siteikyotaku/kaigokyuhuhisantei/index.html
来 庁 15 日 け 出 場
合 翌 月 日 算 定
開始
20150401
◆法人情報
変更
提出書類一覧法人情報 変更 い 法人単位 出 一法人 複数 指定事業所 あ 場合 一事業所
出 以 他 全 事業所 出 (事業所一覧 添付必須)
変更す 項 提出書類 届出方法 留意点
法人 称
法人所在地 定款
変更 連絡票 定形 筒(82円 手 付)
変更 出書 様式第 号
履歴事項全部証明書 原本 ※1
変更後 定款又 寄附行 等 写 定款等 容
変更 場合
事業所一覧(参考様式 )
※移転 際 法人 電 ＦＡＸ 変更 場合 変更
出書 記載 く い
※ 定 款 等 変 更 い 法人所 在 地 や 法人 称 変 更 以外
指定居宅サ ビス 直接 関係 い 出 要
但 療法 人等 定 款等 事業 所 称 所 在地
記 載 あ 場合 当 事 業所 称 等 変更 行 う
時 定款等 変更 必要
郵 送
注1
個 人 診 療 所 法 人 化
場合 新規扱い
記 知 確認く
い
法 人 称 変 更 当
法人 商号変更 指
吸収合併 事業譲渡等
事 業 所 運 営 法 人 別 法 人 へ 変 更 場 合 新 規 手 続
必要 変更
処理 運営法人 変
更 場 合 必 事 前
相談く い
※1:現在事項証明書 可 個 人 開 設 者 住 所 変 更
い 履歴事項全部証明
書 添付 要
※2:役員 氏 ･住所及び構成 変 更 無 く 既 存 役 員 代 表 者 就 任 場 合 役
員 簿 参考様式 10 添
付 要
※3:役 員 住 所 等 変 更 あ
場合 役員構成 変更
無 く 出 必 要
例 え 代 表 者 住 所 等
変わ 場合 役員 構成
変 わ く 代 表 者
住 所 等 変 更 併 役 員 住 所 等 変 更 必 要
場合 誓約書 添付
必要あ 役 員 数 減 少 出 必 要
際 他 役 員 い 氏
住 所 及 び 構 成 変 更 無 い 場 合 左 記 表 書 類 う 誓 約 書 添 付 要
※4:事業所一覧(参考様式11) 居 宅 護 支 援 事 業 所 記
載 あ ( 一法人 居宅
護 支 援 事 業 所 運 営 い )場合 誓約書(参考様式 9-4) 必要
法人役員 代
表者 氏
生 月日及び
住所
法人役員 変更 代表者 変更 表 必要書類
異
法人 役員 変 更 代表 者 変 更 時 場合
全 書類 必要 注意 く い
変更 出書 様式第 号
他 必要書類 以 表 確認く い
○法人役員 変更 法人代表者 変更 必要書類
役員 変更 備考
代 表 者 変更
変更 連絡票 ○
定形 筒(82 手 付) ○
履 歴 事 項 全 部 証 明 書(原 本
) × ○
※1
役員 簿(参考様式10) ○ ○ ※2
事業所一覧(参考様式11) ○
誓約書(参考様式9-3) ○ × ※3
誓約書(参考様式9-4) ○ × ※3※4
代表者以外 役員 役職 変更 場合 出
要 例 常務 締役 務 締役へ変更等 出
要
◆代表者 出 変更 出書 代表者 ふ 必 明記
く い
郵 送
注1
