（様式１）
平成 年 月 日
西条市長 玉井 敏久 殿
住 所
事業者名
代表者氏名 ㊞
提 案 書
次の業務について、提案書を提出します。
記
業務名：アウトドア活動拠点施設実施設計委託業務
【連絡先】
所 属
氏 名
電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス
（様式２）
商号又は名称
所在地
〒
代表者
創立年
資本金
従業員数
業務内容
支店等の拠点
取得認証等
その他
関連会社等
設計実施体制について
業務名 事務所名
担当者氏名
TEL
FAX
技術職員・資格
分 野 資格・担当 人数 人 数 計 合 計
建 築 一級建築士 意匠 人 意匠
人
構造 人
積算 人
小計 人
構造 人
積算 人
その他 意匠 人
構造 人
積算 人
電気設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人
その他 人
機械設備 建築設備士
人
設計 人 積算 人 小計 人
その他
人
備考 １．複数の分野を担当する職員については最も専門とする分野に記入してください。
分 担 氏名 年令
実務経験年数（免 許取得後経験年
数）
実務実績 現に従事している主な設計業務及び監 理業務
施設名称 構造・規 模
業務完了 年月
立場 業務名 規模・構造 立場 完了予 定年月
総括責任 者
氏名
年令 才
経験年数 年 ・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
建築意匠 担当 主任技術 者
氏名
年令 才
経験年数 年 ・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
構造担当 主任技術 者
氏名
年令 才
経験年数 年 ・一級建築士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
年 月
電気設備 担当 主任技術 者
氏名 年令 才
経験年数 年 ・一級建築士 （ 年）
・建築設備士 （ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
備考 １．立場とは、その業務における役割分担をいい、総括責任者（総括）、意匠担当主任技術者（意匠主任）、 意匠担当技術者（意匠担当）の別を記入します。
２．（ ）内の年数については、資格取得後の経験年数を記入してください。
分 担 氏名 年令
実務経験年数 資格（登録番
号）
実務実績 現に従事している主な設計業務及び監 理業務
計画策定・支援業務 施設名称 構造・
規模
業務完了年 月
立場 業務名 規模・構造 立場 完了予 定年月
機械設備担 当
主任技術者 氏名
年令 才
経験年数 年
・一級建築 士
（ 年） ・建築設備 士
（ 年）
㎡
年 月
㎡
年 月
㎡
備考 ３．その他については、適宜追加してください。又、（ ）には何について担当をするの か記入してください。
