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第１号様式（第４条関係）
年 月 日 豊島区長
様
豊島区が発注する小規模工事（修繕を含む）・物品購入・委託等について、登録を申請します。 住所又は所在地 〒
商号または名称 （フリガナ）
代表者の職・氏名 （フリガナ）
電話番号 ０３（ ） FAX ０３（ ）
従業員数 人（常時雇用する従業員数を記入）
希望業種
登録業種（１０業種以内とする）
工事 物品・委託 許可・免許の種類・名称等
※ 登録番号 業種名 種目番号 取扱品目番号及び区分・品目名
・登録番号、業種名、取扱品目番号等は、別紙の登録業種一覧から選択してください。
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