アメリカにおける州政府の医療保険料率規制

アメリカにおける州政府の医療保険料率規制

中浜 隆 (小樽商科大学教授)

は じめに

アメ リカでは､保険業はお もに州政府 が監督規制 を行 っている｡州 保険局 (保険監督 当局) の長官である保 険監督官によって構成 され る 全米保険監督官協会

( Nat i o na lAs s o c i a t i o no fl ns ur a ne eCo mmi S ･ s i o ne r s:NAI C)

､1 9 9 0

にモデル法

3

1

1 )

｣

｣

｣

｣

｣

^｣

^{2 )}

ん どの州政府 は､モデル法 とモデル規則 の制定を受けて

1 9 9 0

6

3)

本稿 は､上記 の改革の手段のなかで ｢料率規制｣を取 り上げる｡料 率設定方式の基本的種類 には､料率幅方式､調整地域料率方式､純粋 地域料率方式がある

｡1 9 9 0

1 9 9 2

｡1 9 9 5

､1 9 9 1

1 2

､1 9 9 5

3

更 している｡モデル法は､純粋地域料率方式は採用 していない｡

モデル法が定める料率幅方式の特徴 は､第

1

3

契約 クラス内 と契約 クラス間の料率の格差お よび年 間の料率の引き上 げを制限 し､継続料率方式 の悪用 を防止 してい ることである｡

他方､調整地域料率方式の特徴 は､第

1

3

本稿 の 目的は､

NAIC

注

1) 本稿 では､ 3 件のモデル法 をそれぞれ ｢ 1 990 年モデル法｣ ( 1 990 年 1 2 月制定) ､｢ 1 992 年モデル法｣ ( 1 991 年 1 2 月制定 ､92 年 1 2 月一部改正) ､｢ 1 995 年モデル法｣ ( 1 9 91 年 1 2 月制定､92 年1 2 月一部改正 ､95 年 3 月大幅改正､

2000 年 1 2 月大幅改正)､モデル規則 を ｢ 1 9 92 年モデル規則｣( 1 992 年1 2 月 制定) と表記す る｡ これ らについては､中浜 ( 2003a)を参照｡

2) ｢ 契約更新保証｣｢ 新契約加入保証 ｣｢ 契約前発病 の免責 に対す る制限 ｣

｢ 契約の携行｣については中浜 ( 2003 b)を､｢ 再保険プール｣について は中浜 ( 2 003 0 ) を参照｡

3) 200 4 年 5

は､小団体 ( 従業員 2人〜5 0人) に対す る ｢ 契約更新保証

｢ 新契約加 入保証

｢ 契約前発病 の免責 に対す る制限

｢ 契約 の携行｣について定め た 連 邦 法 の 1 996 年 HI PA法 (Heal t h i ns urance Po r t abi l i t y and Ac c ount a bi l i t yAc to f1 996)の制定を受 けて､ これ ら4 つの手段 を実施

‑2 ‑

アメ リカにお ける州政府 の医療保険料率規制

してい るo Lか し､同法 は ｢ 料率規制｣ と ｢ 再保険プール｣については 定めていないために､これ ら2 つの手段 は実施 していない01 996 年 HI PA 法については､中浜 ( 2 0 0 3 a ) を参照｡

4) NAl

Cモデル法 ･モデル規則 が定める料率規制 については､中浜 ( 2 0 0 4 )

を参照｡

1.料率幅方式

2 0 0 4

､3 4

その うちの主要

1 4

5 0 0

6)

① ア リゾナ州

ア リゾナ州 は､契約 クラスにつ いて定義 していない7)｡被保 険者 の 特性 に関 しては ｢人 口統計的特性

( de mO g r a P王 l i cc ha ra c t e r is t i c s )

2 0 ‑ 2 3 01

A

8

｢健康状態関連要 因

( he a l t hs t a t us ‑ r e l a t e df ac t o r ) ｣

｣

｣

｣

｣

( e vi de nc eo r

i ns ur a bi l i t y) ｣

｣

2 0 ‑2 3 0 1

A

1 2

⁸⁾

なお､上記 の健康状態関連要因 は､1

9 9 6

PA

( 4 2U. S. C.与 3 0 0 gg‑1 ( a ) ( 1 )( 2 0 0 3 )

9 96

PA

本人または扶養家族 に関わ る健康 関連要因に基づいて団体内の ｢類似 した状況にある加入者｣の保険料 よ りも高い保険料 を支払 うことを団 体医療保険の保険者が (新契約加入または契約更新の条件 として)加 入者 に要求す ること (つま り健康 関連要因に基づいて団体 内の ｢類似 した状況にある加入者｣の保険料 に格差 をつ けること)を禁止 してい る

( 42U. S. C.i 3 00 g g 1 1 ( b) ( 1 )( 2 0 0 3 )

そ して､保障内容が同 じまたは類似 した医療保 険に加入 し､家族構 成 と地域が同 じまたは類似 した小雇用主 に対す る料率の格差 を ｢指標 料率

±6 0%｣つま り ｢ 4:

年間の料率の引き上 げ率は､①基礎料率の変化率､②1

5%､③保 障 一

､1 9 9 2

②カ リフォル ニア州

カ リフォルニア州は ｢リスクカテ ゴ リー (適格従業員 の特性)｣と して､年齢 ･地域 ･家族構成 ･医療保険の使用 を認 めてい るO小雇用 主団体のそれぞれ の適格従業員 に適用 され る料率 (上記の危険要因を 使 用 して算 定 す る料 率 ) が ｢標 準 従 業 員 リス ク料 率

( s t a ndar d e mpl o ye er i s kr at e )｣

1 0 7 0 0

Ⅴ)

6

そ して ｢リスク調整係数

( r i s kad j us t me ntf ac t o r )｣として健康状

0%｣つ ま り

1 . 22:1

‑4 ‑

アメ リカにおける州政府 の医療保険料率規制

され なければな らない｡

料率の引き上げについては､ リスク調整係数 の引き上げ率 を前料率 期 間に適用 された リス ク調整係数 の1

0%以内に制限 してい る｡ リスク

､1 2

③ フロ リダ州

フロ リダ州 は､調整 地域料率

( mo d i f i e dc o mmuni t yr a t e )

±1 5%｣以内に

フロ リダ州が健康状態 ･保 険金支払実庫 ･契約 の継続期間による料 率の調整 を認 めたのは

2 00 0

7

( mo d i f i e dc o mmun i t yr at i ngme t ho do l o g y)

を使用 しなけれ ばな らない｣と定 めてい る (第

6699

( 6)

( ち)

NA l C

｣

フロ リダ州 は料率幅方式であ る｡なお

､GAO ( 2 0 03 )

9)

料率の引き上 げについて は､団体 の構成が変化 しないまたは給付内 容 が変更 され ないな らば､新契約 日または契約更新 目か ら

1 2

保 険者 は料率 を変更す るこ とはできない｡保険者 は､健康状態 ･保険 金支払実績 ･契約 の継続期 間に よって､更新保 険料 に対 して年 間1

0%

を上回 らない調整 をす るこ とができる｡

④ ジ ョー ジア州

ジ ョージア州 は､プール料率 を算定す るさい に ｢人 口統計的引受要 因

( demo gr aphi cunde r wr i t i ngf ac t o r s )

1 . 0±1 5 %｣

( po o lr a t e)｣

とは､上記 の人 口統計的引受要 因に よって調整 され た､保 険者 の小団 体医療保険プール 内のすべての小団体 にお ける従業員 または扶養家族 に対す る平均料率 で あ る (ジ ョ⊥ ジア州保 険規則 第

1 2

( k)

( 5)

( b)

1 2

そ して､それぞれ の小団体の保険金支払実績 である ｢団体経験係数

( g ro upe xpe r ie nc ef ac t o r )

±25

契約 更新 時の料率の引き上 げにつ いては､

1

1 5%

⑤イ リノイ州

イ リノイ州は､契約 クラスについて定義 し､契約 クラスの種類 を

3

被保 険者 の特性 とは ｢小雇用主 に対 して保険料率 を設定す るさいに 保 険者 が考慮す る小雇用主 の人 口統計的 ･地理的 ･その他 の客観的特 性

｣

( o bj ec t i vec har ac t e r is t i c s )

｣

‑6 ‑

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

入着である従業員 の数｣を､額察できる特性 として ｢雇用主 の地域｣

または ｢従業員の性別

｣

0

契約 ク ラス内の料 率の格差 と契約 クラス間の指標料 率の格差 に対 す る制限は､1

9 92

99 2

⑥イ ンデ ィアナ州

イ ンデ ィアナ州 は､被保険者 の特性 を ｢小雇用主に対 して保険料率 を設定す るさいに保険者 が考慮 し決定す る小雇用主の人 口統計的また はその他 の適切 な特性｣と定義 してお り (イ ンデ ィアナ州保 険法第

8

5

6

し健康状態 ･保険金支払実績 ･契約 の継続期間は､被保険者 の特性 に は含 まれない｡

そ して健康状態 ･保険金支払実演 ･契約 の継続期 間の使用 を静 め､

それ によって生 じる料率の格差 を ｢中間料率±35%｣つま り

｢ 2. 0 8:1 ｣

( mi dpo i ntr a t e) ｣

8

4

年間の料率の引き上げ率 に対す る制限は､1

99 2

⑦ ミネ ソタ州

ミネ ソタ州 は､被保険者の特性 を ｢小雇用主に対 して保険料率 を設 定す るさいに保険者が考慮 し決定す る小雇用主の明確な特性｣と定義

してお り (ミネ ソタ州保険法第62

L. 02

6

そ して健康状態 ･保険金支払実績 ･産業 ･契約 の継続期間の使用を 認 め､それによって生 じる料率の格差を ｢指標料率±25%｣以内に刺 限 してい る｡ これに加 えて､年齢 の使用によって生 じる料率の格差を

｢指標料率±5

0%｣まで認 めている｡また､保険者 は保険監督官の認

3

0%以内でなければな らない｡

年間の料率の引き上げ率は､①指標料率の変化率､②雇用主の従業 員または扶養家族の保険金支払実漬 ･健康状態 ･契約の継続期間によ る､年間1

5%

9 92

⑧ ミズー リ州

ミズー リ州の主要な料率規定は､以下の点以外 は1

992

1 992

として ｢産業｣を使用す る場合､1

9 92

5%以内に制限 しているが､ ミズー リ州法は1 0%以

内に制限 している (第37

9.93 6

( 6)

を使用す る場合､1

9 92

20%以内に制限 しているが､ ミズー リ州法は制限 していない｡

年間の料率の引き上げ率に対す る制限も

､1 992

‑8 ‑

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

⑨ ノー スカ ロライナ州

ノースカ ロライナ州 は､被保 険者 の特性 として年齢 ･性別 ･家族構 成 ･地域 の使用 を認 めてい る｡保 険者 は､ これ らの危険要因のみに基 づ いて料 率 を算 定す る調整 地域 料 率方式 を使用 しなけれ ばな らない (ノースカ ロライナ州保 険法第5

0

1 30

( b

同 じ医療保 険に加入 し､被保険者 の特性 が類似 した/J､雇用主 に課 され る料率 の格差 を ｢調整 地域料率

±20%｣以内に制 限 してい る｡

｢調整地域料率±20%｣は ｢被保 険者 の特性｣以外 の危険要因の使 用 によって生 じる料率 の格差 に対す る制 限である｡つま りノースカ ロ ライナ州 は､健康状態 な どの使用 を認 めているQ前記の よ うに､料率 幅方式 は ｢健康状態

｣

､GAO ( 200 3)は同州 を調整

料率の引き上 げについては､団体 の構成 が2

0%以上変化 しないまた

5%を上 回 らない調整､③保障内容 の変

⑩オハイオ州

オ‑イオ州 は､被保 険者 の特性 として地域 ･年齢 ･性別 ･産業 ･団 体規模 ･保 険者が設 定す るその他 の客観 的基準の使用 を認 めてい る｡

産業 を使 用す る場合 には､それ によって生 じる料率の格差 を ｢全産業 分類 に関わ る料率係数 の算術平均

±1 5%｣以内に制限 してい る｡

そ して健康状態 ･保 険金支払実績 ･契約 の継 続期 間の使用 を認 め､

それ によって生 じる料率 の格差 を ｢中間料率

±35%｣以内に制限 して

01

k)

年 間の料率の引き上 げ率 に対す る制限 は､1

9 92

⑳テネ シー州

テネ シー州 は､契約 クラスを ｢保 険者 の記録 に示 され る小雇用主の すべてまたは別個 のグループ化｣ と定義 してい る (テネ シー州保 険法 第220

3

( 7 )

3

( 6 )

±1 5%｣以内に制 限 してい る｡

そ して健康 状態 ･保 険金支払実績 ･契約 の継続 期 間の使用 を認 め､

契約 クラス内の料率 の格差 を ｢指標料率

±35%｣以 内に､また契約 ク

5%以 内に制 限 してい る｡ 中間料率の定義

203

( 1 5 )

99 2

年間の料率の引 き上げ率に対す る制 限 も､1

9 92

‑1

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

⑫テキサス州

テキサス州 の主要な料率規定は､以下の点以外 は

1 9 9 2

1 9 92

1 5 01 . 2 01 秦 ( 2)

年間の料率の引き上げ率 に対す る制限も

､1 9 9 2

⑲バージニア州

バージニア州は､危険分類要因

( r is kc l a s s i f i c a t i o nf ac t o r s )

( c o mmuni t yr a t e )

年齢 ･地域 ･性別 の特性 が同 じすべての小雇用主団体 に課 され る平均 料率｣である (バージニア州保険法第3

431

B

1 2

そ して健康状態 ･保 険金支払実績 ･契約 の継続期 間の使用 を認 め､

それ に よって生 じる料率の格差 を ｢地域料率

±2 0%｣

バー ジニア州 は ｢地域料率｣を算定 しなけれ ばな らない ことを明記 してい るが､それ を ｢危険特性

｣

( 2 0 0 3 )

⑭ ウィス コンシン州

ウィス コンシン州 は､契約 クラスを ｢保 険監督官が定めた規則 に し たがって決定 され た小雇用主のすべてまたは別個 のグループ化｣ と定 義 してい る (ウィス コンシン州保 険法第

6 3 5 . 0 2

( 3 )

きない｡

｢医的引受 け され た保険

( me d i c a l l yunde r wr i t t e npo l i c y)

保険者 が危 険溝択 のために､団体の保 険金支払実績 または適格加入者 の病歴 に関す る情報 を使用 したあ とに引き受 け られ た保険であ る (ウ ィス コンシン州保険規則第

8.5 4

( 2)

( b)

被保 険者 の特性 とは､年齢 ･性別 ･地域の よ うな人 口統計的 ･保険 数理 に基づ く特性 で ある｡保 険金支払 実績 ･健康状態 ･職業 ･契約 の 継続期 間 ･その他 の保 険金支払実績 に関連す る要因は､被保険者 の特 性 には含 まれ ない｡

そ して､上記の ｢被保険者の特性｣ に含 まれ ない危険要因の使用 を 認 め､同 じまたは類似 した医療保 険に加入 し､被保 険者 の特性 が同 じ 小雇用主 に対す る料 率の格差 を ｢中間料 率

±3 0%｣

‑1 2 ‑

アメ リカにおける州政府 の医療保険料率規制

る｡ 中間料率 とは､基礎料率 と最 高料率の算術平均である (ウィス コ ンシン州保険法第

635,02

( 4m)

｡

年 間の料率の引き上 げ率 に対す る制限は

､ 1992

注

5)

､We s t l aw

L e x i s Ne x i s

2 003

1

､2 0 0 4

5

6) 2 0 03

7

､1 4

7 8. 4%

､U. S.

Depar t me nto fCo mme r c e , U. S. Ce ns usBur e au

7)

8) ｢類似 した状 況にある加入者

( s i mi hr l ys i t uat e di ndi v idua l )

､45C. F. R.奪1 4 6. 1 21 ( a)( 2 0 0 4 )

9) GAO ( 2 0 03)

･料率幅方式

保険料 は小 団体間で健康要因やその他 の要因 (た とえば年齢 ･団体規 模 ･産業 の よ うな要因) によって制限範 囲内で変わ りうる｡

･調整地域料率方式

健康状態 の使 用 を禁止 してい る｡保 険料 は小 団体 間で地域 ･家族構 成 ･その他 の要 因 (た とえば年齢や性別 の よ うな要因)に よって制限 範囲内で変 わ りうる｡

1 0 ) 1 9 92

( l at ee nr ol l e e)

( i ni t i ale nr o l l me ntpe r i od)

30

3

2.

2004

､1 2

u)O

①ア ラバマ州

ア ラバマ州は､調整地域料率 を算出す るさいに年齢 ･性別 ･地域 ･ 家族構成 のみの使用 を認 めてい る｡そ して､年齢 の使用 によって生 じ

る加入者

1

400%

上記 の 4つ の危 険要 因の使 用 に よって生 じる料率 の格差 を ｢0,75‑

1,25｣の範 囲内に制 限 してい る｡保険者 が団体規模 を使用す る場合 に は､それ によって生 じる料率の格差 を ｢0.85‑1.15｣の範 囲内に制 限

してい る｡

料 率の変更 (引 き上 げ) に対す る制限は､ 1995年モデル法 と同 じで あるC

(診コロラ ド州

コロラ ド州は､被保険者 の特性 として年齢 ･地域 ･家族構成 の使 用 を認 めてい るo保険者 は ｢単一の指標料率

( s i ng lei nd e xr a t e )

( c o mmuni t y r a t e )

るOすべての小雇用主 に適用 され る料率は､単一の指標料率 に基づ き､

被保 険者 の特性 と医療保 険 に よって調整 され なけれ ばな らない (コロ ラ ド州保 険規則

4 ‑ 6 ‑7

5

A

‑ 1 4 ‑

アメ リカにおける州政府 の医療保険料率規制

ない｡

③ コネチカ ッ ト州

コネチカ ッ ト州 は､年齢 ･性別 ･地域 ･産業 ･団体規模 ･家族構成 の使用 を認 めてい る｡他方､健康状態 ･保険金支払実績 ･契約 の継続 期間の使用は明示的に禁止 してい る｡

小雇用主の料率は､上記の分類 (危険要因) を反映 させ るために調 整 され る地域料率

( c ommuni t yr at e)に基づいて算定 されなければな

±15%｣

｢ 1 .25:1.0｣

料率の変更 (引き上げ) に対す る制限については､いかなる料率の 調整 も被保険者 の特性 を反映 させ なけれ ばな らない｡ また､産業 に関 わ る料率係数の引き上げ率を年間5%以内に制限 してい る｡

④ メイ ン州

メイ ン州は､年齢 ･職業または産業 ･地域 ･家族構成 ･団体規模 ･ 喫煙 ･ウェルネスプ ログラム‑の参加 の使用 を認 めている｡そ して､

年齢 ･職業または産業 ･地域の使用 によって生 じる料率の格差 を ｢地 域料率

±20%｣

｢地域料率

( e o mmuni t yrat e)

7

2808‑B粂 1

B

なお､ ウェルネスプ ログラム

( we l l nes spr ogr ams)

従業員 と扶養家族 の病気 を予防 ･早期発見 し､健康的なライフスタイ ル を促進す るために実施 しているプ ログラムである｡それ には ｢健康 診断プログラム｣と ｢ライ フスタイル管理プログラム｣がある｡｢健康 診断プログラム｣には､一般的な健康診断や各種 の検診があるO｢ライ フスタイル管理プ ログラム｣には､禁煙プ ログラム ･フィッ トネスプ ログラム ･減量プ ログラム ･栄養プ ログラム ･ス トレス管理プ ログラ ムがある

O

⑤メ リー ラン ド州

メ リー ラ ン ド州 は､年齢 ･地域 ･家族構 成 のみ に よる地域料 率

( c ommuni t yr at e)

995

メ リー ラン ド州保険法 は､地域料率について ｢地域料率を算定す る さいに､健康状態または職業または本項で明示的に認可 していないそ の他 のいかなる要因 とも関わ りなく､医療保険が保障 しているすべて の危険の経験 に基づ く料率設定方法 を保険者 は使用 しなければな らな い

｣

1 5 ‑1 205

±40%｣つ ま り ｢ 2. 33:

⑥マサチューセ ッツ州

マサチューセ ッツ州 は､被保険者の特性 として年齢 ･家族構成 ･産 業 ･団体規模 ･適格従業員の保 険加入率の使用 を認 めている｡年齢 ･ 家族構成 ･産業の使用 によって生 じる料率の格差 は制限 していない｡

他方､団体規模 と適格従業員の保険加入率の使用 によって生 じる料率 の格差は一定の範囲内に制限 している｡

‑1 6 ‑

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

保険者 は実際の事業費 のみ に基 づいて団体規模 に よる料率 の調整 を行 うことができるが､その値 は0.

95

1 .05

5

00%､従業員 6

被保 険者 の特性

(5

｢団体基礎保険料率I

( g r o upbas epr e mi umr at es )

それぞれ の適格小団体のすべての適格従業員 と適格扶養家族 に課 され る保 険料 の合計 を適格従業員数 で割 った ｢団体平均保険料率

( g r o up ave r agepr e mi um r at es ) ｣

22

1 76J

1

保険者 は ｢団体基礎保険料率

｣

その値 は

0 . 8

.2

その値 は0.

95‑0. 9 9

⑦ ミシガ ン州

ミシガン州 は200

4

医療保険の保険料 を調整す るために

､1 0

HMO

そ して､非営利 の保 険者 と

HMO

±3 5%｣

±4 5%

それぞれ の医療保険について保険者が小雇用主に課す､従業員

1

3701

保険者 は､上記の危険要因のほかに､医療保険の種類 ･家族構成 ･ メデ ィケアの受給資格 も使用す ることができる｡保険者 は､ある地域 のすべての小雇用主に対 して､すべての危険要因を均一に適用 しなけ れ ばな らない｡ また､医療保険の種類 ･家族構成 ･メデ ィケアの受袷 資格 を除いて､保 険者 は混合料率

( c o mpo s i t er a t e )

1

保険料 の引き上げ率 は ｢指標料率の年間の引き上げ率｣と ｢産業 ･ 年齢 ･団体規模 ･健康状態 (上記の よ うに保険者 によって異 なる)に 基づ く引き上げ率 (年間

1 5%

ミシガ ン州 は､使用できる危険要因の種類 は保 険者 によって異なっ ている｡ また､産業 ･年齢 ･団体規模 ･健康状態 の使用 によって生 じ る料率の格差 は制 限 しているが､医療保険のオプシ ョン ･家族構成 ･ メデ ィケアの受給資格 の使用 によって生 じる料率 の格差 は制限 してい

‑1 8 ‑

アメ リカにお ける州政府 の医療保険軸率規制

ない｡

また､ミシガ ン州 は ｢指標料率

±Ⅹ%

±Ⅹ%｣

｣

｣

｣

±Ⅹ%｣

｣

⑧ニューハ ンプシャー州

ニューハ ンプシャー州 は､年齢 と団体規模 のみ に基づいて地域料率 に格差 をつ けることを認 めてい る｡小雇用主 に課 され るすべての保険 料 は､地域料率方式のみに基づ かなけれ ばな らない｡

地域料率 は､性別 ･地域 ･職業 ･健康状態 ･保険金支払実績 ･契約 の継続期 間による修正が行 われず､それぞれの家族構成 (単身 ･夫婦 ･ 家族 を含む)に対 して計算 され る単一の平均保 険料 として設定 されな

けれ ばな らない (ニ ューハ ンプシャー州保 険法第

4 2 0 ‑G: 4 粂

a)

そ して､年齢 の使用 に よって生 じる料率 の格差 を

｢ 3:1 ｣

2 0%

⑨ニュージ ャージー州

ニ ュージャージー州 は､年齢 ･性別 ･地域 のみ に基づいて地域料率 を調整す ることを認 めてい る｡地域料率方式 とは､保 険 に加入す るす

べての人々に対 して保 険者が設 定す る保 険料が､年齢 ･性別 ･健康状 態 ･地域 ･職業に関わ りな く､ リスクプール全体q)経験 に基づいて同 じで あ る料率設定方式 で ある (ニ ュー ジ ャー ジー州保険法第

2 7 A

1 7

そ して､

3

2 0 0%

以内に制限 してい る｡

⑩オ レゴン州

オ レゴン州 は､年齢 ･地域 ･家族構成 のみの使 用 を認 めてい るo そ して､地域 の使用 によって生 じる料率の格差を ｢地域平均料率

±3 3 %｣

以内に制限 してい る｡ ｢地域平均料率

( ge ogr aphi cave r ager at e )

7 4 3 . 7 3 0

( 1 6 )

年齢 と家族構成 の使用 に よって生 じる料率の格差 については制限 して いないO

料率の変更 (引き上げ) に対す る制限については､保険者 は1

2

⑪ ロー ドアイ ラン ド州

ロー ドアイ ラン ド州 は､年齢 ･性別 ･家族構成 のみの使用 を認 めて い る｡保険者 は､調整地域料率 に基づいて料率 を算 出 しなけれ ばな ら ず､上記 の危 険要因のみに よって料率 に格差 をつ けるこ とができる｡

そ して､家族構成 の使用 によって生 じる料率の格差 を

4

‑ 2

アメリカにおける州政府の医療保険料率規制

制限 していない｡

料率の変更 (引き上げ)に対す る制限については､1

9 95

⑳ ワシン トン州

ワシン トン州は､保険者が調整地域料率を算定す るさいに､年齢 ･ 地域 ･家族構成 ･ウェルネス活動のみの使用を認めている｡そ して､

年齢の使用によって生 じる料率の格差 を

37 5%以下に制限 している｡ま

2 0%以内に制限 している0

995

注 11) 各州 の料率規制 にお いて､料率の変 更 (引 き上 げ)につ いて定めてい ない場合､ この点の叙述 は省略 してい るC

3.純粋地域料率方式

NAI C

アメ リカアクチュア リー会 と会計検査院の定義によれば､純粋地域 料率方式は､同 じ医療保険に加入す る小雇用主に対 して､地域 と家族 構成のみを使用 して料率を設定する方式である

1 2)

しか し､地域 と家族構成以外の危険要因の使用 を認 めていても､年 齢 と性 別 の使 用 に よって生 じる料 率 の格 差 を厳 し く制 限 して い

る場合 には ｢ほ とん ど純粋な地域料率方式

( ne a r l ypur eC o mmuni t y

r at i ng)

1 3)

上記の定義 に したが えば､純粋地域料率方式 を採用 してい る州 はニ ュー ヨー ク州 とバ ーモ ン ト州 であ る (ニ ュー ヨー ク州は

2 0 0 3

2 0 0 4

ニ ュー ヨー ク州 は

､1 993

バ ー モ ン ト州 は ､小 団 体保 険 の保 険料 を設 定 す る さい に ｢地 域 料率 方 式

( c o mml l m it yra t i ngme t hod) ｣

｣

｣

｣

｢産 業

｣

｣

｣

｣

±20%｣

4 0 8 0 a

規 則 で は ､個 々 の小 団 体 に対 して ､地域 料 率 を上記 の危 険 分類 要 因 (料 率 設 定 方 法 ) に よっ て調 整 す る こ とが で き るが ､保 険 料 は ｢地 域 料 率

±2 0%｣

しか しこ う した規 定 に関 わ らず

､2000

1

1

､2 00 0

1

1

日時 点 に お け る保 有 契 約 の保 険 料 の帝 離 を段 階 的 に廃 止 しな け れ ば な らな い (バ ー モ ン ト州 銀 行 ･保 険 ･証 券 ･医療 規 則 9

9‑H

‑2 2 ‑

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

第B粂 8項 を参 照 )｡

･契約応 当 日が2000年

1

1日か ら 20 00

1 2

15%までの帝離

･契約応 当 日が20

01

1

1日か ら 2001

1 2

1 0

･契約応 当 日が2002年

1

1日か ら 2002

1 2

5

･契約応 当 日が2003年

1

1日以後 のすべ ての更新契約 :帝離な し

バ ーモ ン ト州 は､1992年 に小 雇 用 主 医療保 険 の 改革 を実 施 したo 料 率 規 制 で は､料 率 の格 差 を 当初 ｢地 域 料 率

±40% ｣

､ 1 994

±200 / .｣

1 4)

2000

､2003

したがって現在 ､保 険者 は同 じ医療保険に加入す る小雇用主 に対 し て ｢家族構成

｣

2

2

1

1

9‑ 班

B

3

注

1 2 )

( 2 0 04 )

1 3 ) Hal l( 2 0 0 0 / 2 0 01 ) , p. 37 7 .

､Ha l

7

ま た は ｢ほ とん ど純粋 な地 域 料 率 方 式 ｣ を採 用 して い る と して い る

( Hal l , 2 0 0 0, p. 1 8 4)

1 4 ) Hal

( 1 9 9 8 ) , p. 9.

( 2 0 0 4 )

2

スル保険監督官 ( バーモン ト州)は1 995 年 3 月開催の NAI C 執行委員会 で ｢ バーモ ン ト州 は 80% の料率格差 を認 めてお り｣ と発言 しているが､

｢ 80% の料率格差｣ とは ｢ 地域料率 ±40% ｣の ことを指 しているo Lか し厳密 に言 えば ､1 995 年 3 月時点では ｢ 地域料率 ±20 %｣に変更 してい

他方､フィックス氏 ( ニューメキシコ

は ｢ ニューメキシコ州議会 は､調整地域料率方式を採用 し.性別 に基づ く料率の格差を制限す る州 規制‑の変更を最近､採択 した｣ と発言 してい る｡

ニューメキシ コ州 は1 991 年 に小雇用主医療保険の改革を実施 し､料率 規制 として料率幅方式 を採用 したが､年齢 ･性別 ･地域 ･喫煙習慣のみ を使用 して料率 を算 定す る調整地域料率方 式 を1 9 95 年 1 月 に採用 して いる｡ しか し､調整地域料率方式は ｢ 新契約｣の ｢ 加入者が負担す る保 険料｣に対 してのみ適用 されている ( 雇用主が支払 う保険料に対 しては

｢ 健康状態｣ と ｢ 職業または産業｣を使用 して算定す ることを認めてい る) ｡ニューメキシコ州保険法第 5 9 A 章第 2 3 C 節第5.1 条を参照｡

4.

表

1

99 0

｣

まず年齢 について は､次章第 2節で叙述す るよ うに､2003年 または

20 04

1 999

1

‑24‑

アメ リカにおける州政府の医療保険料率規制

表 I

年齢 ｣

｢ 健康状態｣による料率の格差を制限 している州敢

格差の範囲 ー 9 95

96

9 7

9 8

99

禁 止

1

:

1 1

ll‑1

. g i 3 3 l I 4 4 4

20〜2 . 9 1 3 3 5 5 〇

30. ‑3 . 9.1 3 3 1 1 1 4 .0‑4 . 9 1 ー 2 2 3 3 5 . 0‑5. 9 1 1 1 2 2 2

60‑6 . 9 1 0 0 0 0 0

未制定

3 8 35 3 5 3 4 3 4

5 0 ･ 50 50 5 0 5 0

健康状態

格差の範囲 1 9 95

96

97

9 8

9 9

9 ll ! 1 2 1 4 1 3 1 ,1 ‑19 1 23 22 22 1 9 21

20 ‑29 1 8 9 9 9 8

3 . 0 ‑39.1 0 0 0 0 a

40‑4. 9 1 0 0 0 0 0

5 1 3 3 3 3 3

未制定

7 5 5 5 5

合 計

5 0 5 0 5 0 50 5 0

l l e t , E i r ka n dSl mOn( 2 0 00)

下記の健康状態の場合 とは尭なって､多 くの州

( 3 4

1