平成 7 年月高額療養費の自己負担限度額の見直しに係る計算事例目次事例 No 区分備考本人入院 6 区ア本人入院 6 区ア 3 本人入院 7 区イ 4 本人入院 8 区ウ 5 本人入院 9 区エ 6 本人入院 30 区オ 7 本人入院 6 区ア多数回該当 8 本人入院 7 区イ多数回該

(1)

高額療養費の自己負担限度額の

見直しに係る計算事例

(2)

事例No

区分

特記事項

公費

備考

1 本人入院

26 区ア

2 本人入院

26 区ア

3 本人入院

27 区イ

4 本人入院

28 区ウ

5 本人入院

29 区エ

6 本人入院

30 区オ

7 本人入院

26 区ア

多数回該当

8 本人入院

27 区イ

多数回該当

9 本人入院

28 区ウ

多数回該当

10 本人入院

29 区エ

多数回該当

11 本人入院

30 区オ

多数回該当

12 本人入院

02 長・28 区ウ

13 本人入院

26 区ア

10 異点数

14 本人入院

26 区ア

10 異点数

15 本人入院

26 区ア

10 異点数

16 本人入院

26 区ア

10 異点数、合算対象

17 本人入院

26 区ア

10 異点数、合算対象

18 本人入院外

27 区イ

10 異点数

19 本人入院外

27 区イ

10 異点数

20 本人入院外

27 区イ

10 異点数、合算対象

21 本人入院外

27 区イ

10 異点数、合算対象

22 本人入院

28 区ウ

15 異点数、合算対象

23 本人入院

28 区ウ

15 異点数、合算対象

24 本人入院

29 区エ

15

25 本人入院

29 区エ

15 異点数、合算対象

26 本人入院

29 区エ

15 異点数、合算対象

27 本人入院

30 区オ

15 異点数

28 本人入院

30 区オ

15 異点数

29 本人入院

30 区オ

15 異点数

30 本人入院

30 区オ

15 異点数、合算対象

31 本人入院

30 区オ

15 異点数、合算対象

平成27年1月高額療養費の自己負担限度額の見直しに係る計算事例　目次

(3)

【70歳未満】

所得区分

特記事項の表記

自己（公費）負担限度額

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

_{（多数回該当93,000円）}

標準報酬月額28万～50万円

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

_{（多数回該当44,400円）}

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

_{（多数回該当44,400円）}

57,600円

低所得者（住民税非課税）

30　区オ

_{（多数回該当24,600円）}

35,400円

標準報酬月額53万円以上

16　長２

20,000円

上記以外

02　長

10,000円

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

（31　多ア）

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

（多数回該当140,100円）

標準報酬月額53万～79万円

_{（32　多イ）}

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

_{（多数回該当93,000円）}

標準報酬月額28万～50万円

_{（33　多ウ）}

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

_{（多数回該当44,400円）}

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

（34　多エ）

57,600円

（多数回該当44,400円）

低所得者（住民税非課税）

_{（35　多オ）}

30　区オ

_{（多数回該当24,600円）}

35,400円

標準報酬月額83万円以上

26　区ア

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％

標準報酬月額53万～79万円

27　区イ

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％

標準報酬月額28万～50万円

28　区ウ

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

標準報酬月額26万円以下

29　区エ

57,600円

低所得者（住民税非課税）

30　区オ

35,400円

○　難病医療等の多数回該当については、入院に限る。

○　難病医療等については、特定疾患及び小児慢性を含む。

○　生活保護については、中国残留を含む。

入

院

・

外

来

医

療

保

険

生

活

保

護

難

病

医

療

等

外

来

入

院

自己（公費）負担限度額の算式（H27.1～）

35,400円

入

院

・

外

来

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

－

長

入

院

・

外

来

公費

（生活保護、

難病医療等

を除く。）

(4)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

[療養の給付]

合計

88,000

公費 ②

医保

0 26,400

患者

（標準負担額）公費 ① 保　険 ※決定　円

0

１医科保険１　本　入１　社１　単　独

61,600

_医保

※ 高額療養費が発生しない場合

公費 ② 療養の給付保　険 -公費負担者番号②

8,800

※決定　点公費 ① 職務上の事由

26 区ア

0

診療実日数

診療報酬明細書（医科入院）

公費負担者番号① -請　　　求負担金額食事・生活療養公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項保険者番号

事例1 本人入院（標準報酬月額83万円以上）

氏　名請　　　求 ※高額療養費

患者

高額療養費

61,600

26,400

円）

(5)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（252,600円+(945,760円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

患者

283,728

高額療養費

945,760円×0.3−253,638円＝30,090円

30,090

円）

253,638

[療養の給付]

合計

医保

事例2 本人入院（標準報酬月額83万円以上）

診療報酬明細書（医科入院）

692,122

公費負担者番号①

0

請　　　求負担金額食事・生活療養

253,638

公費 ②

0

-公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項保険者番号

医保

※ 高額療養費が発生する場合

-公費負担者番号②

94,576

職務上の事由

26 区ア

945,760

公費 ②

662,032

療養の給付１　本　入１　社１　単　独１医科 ※決定　円

0

診療実日数保険（標準負担額）保　険公費 ① 公費 ① 保　険 ※決定　点

自己負担限度額

患者

高額療養費

30,090

_医保

(6)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（167,400円+(726,410円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

合計

医保

患者

_169,084

726,410

自己負担限度額

[療養の給付]

高額療養費

48,839

医保

※ 高額療養費が発生する場合

診療実日数 ※決定　点 ※決定　円

508,487

保険者番号

0

請　　　求保険１　本　入１　社１　単　独１医科 -公費負担者番号②

72,641

公費 ② 職務上の事由療養の給付保　険公費 ①

27 区イ

0

公費 ① 保　険 -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項負担金額食事・生活療養

169,084

公費 ②

0 事例3 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）公費負担者番号①

557,326

217,923

高額療養費

726,410円×0.3−169,084円＝48,839円

48,839

円）

医保

169,084

_患者

(7)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(364,520円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

高額療養費

28,281

109,356

高額療養費

364,520円×0.3−81,075円＝28,281円

医保

81,075

_患者

患者

_81,075

283,445

28,281

円）

事例4 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）公費負担者番号① 保険者番号

0 81,075

公費 ② -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項

28 区ウ

公費 ① -公費負担者番号②

36,452

※決定　点公費 ② 職務上の事由療養の給付保　険公費 ①

0 自己負担限度額

１　本　入１　社１　単　独１医科保　険

₀

[療養の給付]

保険

医保

※ 高額療養費が発生する場合

診療実日数 ※決定　円

合計

医保

255,164

364,520

(8)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

患者

216,350円×0.3−57,600円＝7,305円

158,750

7,305

円）

57,600

合計

医保

高額療養費

216,350

高額療養費

7,305

[療養の給付]

151,445

事例5 本人入院（標準報酬月額26万円以下）

64,905

診療報酬明細書（医科入院）

57,600

公費受給者番号① ※決定　円請　　　求保　険負担金額食事・生活療養 -公費負担者番号② 職務上の事由公費負担者番号①

0

-公費受給者番号②

29 区エ

特記事項診療実日数保険 ※決定　点保険者番号（標準負担額）

0

公費 ① 公費 ②

0 21,635

療養の給付公費 ② 保　険１　本　入１　社１　単　独１医科

※ 高額療養費が発生する場合

医保

公費 ①

医保

57,600

_患者

自己負担限度額

(9)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

131,565

１　本　入１　社１　単　独１医科

※ 高額療養費が発生する場合

医保

保　険公費 ①

18,795

※決定　点（標準負担額）

0

療養の給付公費 ② 保険者番号公費 ②

0

公費 ① 診療実日数保険 - -公費負担者番号② 職務上の事由公費負担者番号① 公費受給者番号②

30 区オ

特記事項

35,400

公費受給者番号① ※決定　円請　　　求保　険負担金額食事・生活療養

事例6 本人入院（低所得者）

診療報酬明細書（医科入院）

56,385

187,950

高額療養費

20,985

[療養の給付]

合計

医保

高額療養費

187,950円×0.3−35,400円＝20,985円

152,550

20,985

円）

35,400

患者

医保

35,400

_患者

自己負担限度額

(10)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

患者

805,660

※決定　点負担金額食事・生活療養

140,100

高額療養費

143,628

_医保

※決定　円

医保

※ 高額療養費が発生する場合

公費 ① 公費 ① （標準負担額）

0

請　　　求診療実日数保険１　本　入１　社１　単　独１医科

26 区ア

945,760

公費 ②

662,032

保　険 -公費負担者番号②

94,576

職務上の事由療養の給付公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項保険者番号公費 ②

0

保　険

事例7 本人入院（標準報酬月額83万円以上）（多数回該当）

診療報酬明細書（医科入院）

-[療養の給付]

合計

医保

283,728

高額療養費

945,760円×0.3−140,100円＝143,628円

143,628

円）

140,100

患者

(11)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

高額療養費

124,923

217,923

高額療養費

726,410円×0.3−93,000円＝124,923円

医保

93,000

_患者

患者

_93,000

633,410

124,923

円）

事例8 本人入院（標準報酬月額53万∼79万円）（多数回該当）

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）公費負担者番号① 保険者番号

0 93,000

公費 ② -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項

27 区イ

公費 ① -公費負担者番号②

72,641

※決定　点公費 ② 職務上の事由療養の給付保　険公費 ①

0 自己負担限度額

１　本　入１　社１　単　独１医科保　険

₀

[療養の給付]

保険

医保

※ 高額療養費が発生する場合

診療実日数 ※決定　円

合計

医保

508,487

726,410

(12)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

合計

医保

患者

_44,400

364,520

自己負担限度額

[療養の給付]

高額療養費

64,956

医保

※ 高額療養費が発生する場合

診療実日数 ※決定　点 ※決定　円

255,164

保険者番号

0

請　　　求保険１　本　入１　社１　単　独１医科 -公費負担者番号②

36,452

公費 ② 職務上の事由療養の給付保　険公費 ①

28 区ウ

0

公費 ① 保　険 -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項負担金額食事・生活療養

44,400

公費 ②

0 事例9 本人入院（標準報酬月額28万∼50万円）（多数回該当）

診療報酬明細書（医科入院）

（標準負担額）公費負担者番号①

320,120

109,356

高額療養費

364,520円×0.3−44,400円＝64,956円

64,956

円）

医保

44,400

_患者

(13)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

医保

44,400

_患者

自己負担限度額

64,905

216,350円×0.3−44,400円＝20,505円

※ 高額療養費が発生する場合

医保

公費 ① 療養の給付公費 ② １　本　入１　社１　単　独１医科保　険公費 ②

0 21,635

※決定　点

44,400

保　険保険者番号（標準負担額）

0

※決定　円請　　　求 -公費受給者番号②

29 区エ

特記事項公費受給者番号① 職務上の事由公費負担者番号①

0

診療実日数保険負担金額食事・生活療養公費 ①

事例10 本人入院（標準報酬月額26万円以下）（多数回該当）

診療報酬明細書（医科入院）

216,350

高額療養費

20,505

[療養の給付]

151,445

合計

医保

高額療養費

171,950

20,505

円）

44,400

患者

(14)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

医保

24,600

_患者

自己負担限度額

高額療養費

187,950円×0.3−24,600円＝31,785円

163,350

患者

31,785

円）

24,600

[療養の給付]

合計

医保

56,385

187,950

131,565

高額療養費

31,785

事例11 本人入院（低所得者）（多数回該当）

診療報酬明細書（医科入院）

- -公費受給者番号① ※決定　円請　　　求保　険負担金額食事・生活療養公費受給者番号②

30 区オ

特記事項公費負担者番号② 職務上の事由公費負担者番号① 診療実日数保険保険者番号公費 ②

0

公費 ① ※決定　点

24,600

（標準負担額）

0 ※ 高額療養費が発生する場合

医保

保　険公費 ①

18,795

療養の給付公費 ②

(15)

0 6

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

高額療養費

42,500

高額療養費

175,000円×0.3−10,000円＝42,500円

165,000

医保

10,000

_患者

122,500

※ 高額療養費が発生する場合

医保

[療養の給付]

保　険公費 ①

17,500

療養の給付公費 ②

0

保険 ※決定　点保険者番号（標準負担額）

0

-公費受給者番号②

02 長

28 区ウ

特記事項診療実日数公費負担者番号② 職務上の事由公費負担者番号①

診療報酬明細書（医科入院）

10,000

公費受給者番号① ※決定　円請　　　求保　険負担金額食事・生活療養

-医保

52,500

事例12 本人入院（長）

175,000

42,500

円）

患者

_10,000

合計

(16)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7

（60,000円×0.25）

×0.3

（60,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

患者

_30,000

結核

0 円）

15,000

高額療養費

合計

医保

90,000

事例13 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

診療報酬明細書（医科入院）

105,000

26 区ア

0

請　　　求負担金額食事・生活療養 -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項保険者番号

※ 高額療養費が発生しない場合

15,000

職務上の事由

150,000

公費 ②

60,000

公費 ②

[療養の給付]

（医保・結核）

3,000

療養の給付１　本　入１　社２　２　併１医科 ※決定　円

0

診療実日数保険

（医保）

（標準負担額）保　険公費 ① 公費 ① 保　険

6,000

※決定　点

27,000

_患者

42,000

18,000

15,000

医保

結核

患者

63,000

_医保

(17)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）

（850,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

患者

169,070

合計

医保

_799,070

円）

43,430

57,500

高額療養費

事例14 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 85,930 )

診療報酬明細書（医科入院）

850,000円×0.3−85,930円＝169,070円

26 区ア

0 100,930

※ 併用部分で高額療養費が発生する場合

90,000

57,500

職務上の事由

900,000

公費 ②

850,000

公費 ②

[療養の給付]

（医保・結核）

595,000

高額療養費

169,070

0

診療実日数保険保　険公費 ① 公費 ① 保　険

85,000

※決定　点

15,000

（医保）

0 医保

医保

50,000

結核

患者

結核

255,000

85,930

公費負担限度額

43,430

42,500

35,000

(18)

0 6

1 0

（50,000円×0.25）

×0.3

（50,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（252,600円+(950,000円-842,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

患者

_256,180

結核

31,320

円）

12,500

高額療養費

950,000円×0.3−253,680円＝31,320円

合計

医保

950,000

事例15 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 15,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

731,320

26 区ア

0 268,680

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合

100,000

256,180

職務上の事由

1,000,000

公費 ②

50,000

公費 ②

[療養の給付]

35,000

（医保・結核）

0 5,000

※決定　点

285,000

31,320

高額療養費

0 医保

結核

患者

（医保）

15,000

12,500

2,500

665,000

自己負担限度額

医保

患者

253,680

(19)

0 6

1 0

（100,000円×0.25）

×0.3

（100,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（252,600円+(1,200,000円-842,000円)×0.01）

（256,180円-5,000円）

円

（高額再掲

円

78,820

高額療養費

円）

25,000

患者

1,100,000円×0.3−251,180円＝78,820円

256,180

合計

医保

_918,820

1,100,000

事例16 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 30,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

26 区ア

0 281,180

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

120,000

256,180

職務上の事由

1,200,000

公費 ②

100,000

公費 ②

[療養の給付]

（医保・結核）

70,000

30,000

0

診療実日数保険

（医保）

患者

結核

10,000

※決定　点

770,000

330,000

25,000

5,000

73,820

256,180

5,000

251,180

高額療養費

自己負担限度額

高額療養費

医保

結核

患者

(20)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）

（850,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（252,600円+(1,800,000円-842,000円)×0.01）

（262,180円-42,500円）

円

（高額再掲

円

950,000円×0.3−219,680円＝65,320円・・・②

①＋②＝234,390円

結核

850,000円×0.3−85,930円＝169,070円・・・①

合計

医保

高額療養費

1,494,390

234,390

円）

43,430

262,180

患者

事例17 本人入院（標準報酬月額83万円以上）・公費（結核患者の適正医療）

( 85,930 )

診療報酬明細書（医科入院）

26 区ア

0 305,610

（標準負担額） -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項保険者番号 ※決定　円

※ 医療保険部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

180,000

262,180

職務上の事由療養の給付

1,800,000

公費 ②

850,000

公費 ②

[療養の給付]

（医保・結核）

高額療養費

255,000

595,000

１　本　入１　社２　２　併１医科

0 85,000

※決定　点

0 患者

262,180

43,430

42,500

85,930

公費負担限度額

医保

結核

169,070

医保

950,000

665,000

医保

（医保）

285,000

高額療養費

22,820

_医保

医保

患者

自己負担限度額

高額療養費

42,500

219,680

(21)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 点点円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）

（850,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

35,000

_医保

（医保）

15,000

_患者

57,500

799,070

169,070

85,930

公費負担限度額

_42,500

_患者

169,070

医保

255,000

43,430

_結核

43,430

結核

一部負担金額

100,930

57,500

( 85,930 )

請　　　求

85,000

療養の給付保　険公費 ① 公費 ② ※決　定

90,000

１医科診療実日数保険２　本　外１　社２　２　併職務上の事由

27 区イ

特記事項 -公費負担者番号② 公費負担者番号① -公費受給者番号① 公費受給者番号②

事例18 本人入院外（標準報酬月額53万∼79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ※公費負担点数点 ※公費負担点数点 ※高額療養費

※ 併用部分で高額療養費が発生する場合

円）

595,000

医保

（医保・結核）

高額療養費

[療養の給付]

医保

850,000円×0.3−85,930円＝169,070円

900,000

50,000

850,000

(22)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 点点円円 ×0.7

（50,000円×0.25）

×0.3

（50,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（167,400円+(950,000円-558,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

結核

173,820

813,680

113,680

12,500

円）

285,000

171,320

患者

950,000円×0.3−171,320円＝113,680円

高額療養費

113,680

医保

950,000

15,000

2,500

_患者

665,000

_医保

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合

療養の給付保　険

_100,000

173,820

27 区イ

事例19 本人入院外（標準報酬月額53万∼79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号 ※公費負担点数点 ※公費負担点数点 ※高額療養費一部負担金額

186,320

( 15,000 )

請　　　求

5,000

※決　定

35,000

医保

（医保・結核）

12,500

50,000

結核

[療養の給付]

医保

1,000,000

（医保）

(23)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 点点円円 ×0.7

（100,000円×0.25）

×0.3

（100,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（167,400円+(1,200,000円-558,000円)×0.01）

（173,820円-5,000円）

円

（高額再掲

円

173,820

自己負担限度額

173,820

1,001,180

161,180

25,000

円）

168,820

_患者

156,180

医保

高額療養費

患者

330,000

5,000

_医保

770,000

_医保

（医保）

高額療養費

30,000

5,000

120,000

結核

一部負担金額

198,820

173,820

( 30,000 )

請　　　求

10,000

70,000

27 区イ

事例20 本人入院外（標準報酬月額53万∼79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

療養の給付保　険公費 ① 公費 ② ※決　定

医保

（医保・結核）

25,000

結核

[療養の給付]

医保

1,100,000円×0.3−168,820円＝161,180円

1,200,000

1,100,000

100,000

(24)

0 6

1 0

公 ① 公 ② 点点円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(850,000円-267,000円)×0.01）

（850,000円×0.05）

×0.7 ×0.3

（167,400円+(1,800,000円-558,000円)×0.01）

（179,820円-42,500円）

円

（高額再掲

円

950,000円×0.3−137,320円＝147,680円・・・②

結核

179,820

①＋②＝316,750円

850,000円×0.3−85,930円＝169,070円・・・①

1,576,750

316,750

43,430

[療養の給付]

医保

1,800,000

850,000

円）

180,000

一部負担金額

223,250

179,820

※決　定

( 85,930 )

27 区イ

事例21 本人入院外（標準報酬月額53万∼79万円）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

※ 医療保険部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

療養の給付保　険公費 ① 公費 ② 請　　　求

85,000

595,000

医保

（医保・結核）

高額療養費

169,070

医保

255,000

43,430

_結核

85,930

公費負担限度額

_42,500

_患者

665,000

医保

（医保）

950,000

高額療養費

105,180

_医保

高額療養費

285,000

42,500

医保

179,820

自己負担限度額

_137,320

_患者

(25)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(600,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

患者

自己負担限度額

83,430

高額療養費

20,000

63,430

(83,430円-20,000円)

医保

患者

医保

60,000

40,000

更生

医保

高額療養費

36,570

医保

（医保）

更生

280,000

120,000

保　険公費 ① 公費 ① 保　険

合計

20,000

※決定　点診療実日数保険（標準負担額）療養の給付１　本　入１　社２　２　併１医科 ※決定　円保険者番号

600,000

公費 ②

200,000

公費 ②

[療養の給付]

（医保・更生）

20,000

140,000

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

60,000

20,000

職務上の事由 -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項請　　　求負担金額食事・生活療養

123,430

事例22 本人入院（標準報酬月額28万円∼50万円）・公費（更生医療）

( 60,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

28 区ウ

医保

400,000

56,570

円）

476,570

40,000

83,430

患者

400,000円×0.3−63,430円＝56,570円

(26)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

（80,100円+(600,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

（医保）

患者

(83,430円-30,000円)

50,430

_更生

30,000

患者

6,570

公費負担限度額

300,000

自己負担限度額

53,430

83,430

30,000

210,000

_医保

医保

高額療養費

90,000

高額療養費

医保

（医保・更生）

_{高額療養費}

9,570

_医保

患者

更生

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円・・・①

300,000円×0.3−53,430円＝36,570円・・・②

合計

医保

46,140

円）

50,430

83,430

①＋②＝46,140円

事例23 本人入院（標準報酬月額28万円∼50万円）・公費（更生医療）

( 80,430 )

診療報酬明細書（医科入院）

466,140

28 区ウ

公費負担者番号① 請　　　求負担金額食事・生活療養

133,860

※ 単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

60,000

30,000

職務上の事由

600,000

公費 ②

300,000

公費 ②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

療養の給付１　本　入１　社２　２　併１医科 ※決定　円診療実日数保険（標準負担額）保　険公費 ① 公費 ① 保　険

30,000

※決定　点

(27)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

9,570

_医保

高額療養費

医保

保　険公費 ① 公費 ① 保　険 ※決定　点診療実日数保険（標準負担額）療養の給付１　本　入１　社２　２　併１医科 ※決定　円公費 ②

210,000

公費 ②

[療養の給付]

保険者番号

※ 高額療養費が発生する場合

30,000

5,000

職務上の事由 -公費受給者番号① 公費受給者番号② 特記事項

29 区エ

80,430

事例24 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

診療報酬明細書（医科入院）

219,570

合計

医保

90,000

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円

患者

更生

5,000

300,000

公費負担限度額

_5,000

_患者

75,430

更生

80,430

9,570

円）

75,430

(28)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

52,600

_患者

(57,600円-5,000円)

高額療養費

2,400

医保

60,000

高額療養費

5,000

医保

57,600

患者

140,000

_医保

（医保）

医保

（医保・更生）

25,000

更生

10,000

※決定　点診療実日数保険療養の給付１　本　入１　社２　２　併１医科 ※決定　円

300,000

公費 ②

100,000

公費 ②

[療養の給付]

70,000

30,000

5,000

保険者番号

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

30,000

5,000

29 区エ

82,600

事例25 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

( 30,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

217,400

合計

医保

200,000

高額療養費

200,000円×0.3−52,600円＝7,400円

更生

7,400

円）

25,000

患者

_57,600

(29)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

52,600

_患者

(57,600円-5,000円)

90,000

高額療養費

5,000

医保

57,600

（医保）

高額療養費

32,400

医保

300,000

5,000

患者

210,000

_医保

75,430

_更生

80,430

医保

（医保・更生）

_{高額療養費}

9,570

_医保

患者

更生

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円・・・①

300,000円×0.3−52,600円＝37,400円・・・②

合計

医保

46,970

円）

75,430

57,600

①＋②＝46,970円

事例26 本人入院（標準報酬月額26万円以下）・公費（更生医療）

( 80,430 )

診療報酬明細書（医科入院）

466,970

29 区エ

133,030

※ 単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

60,000

5,000

職務上の事由

600,000

公費 ②

300,000

公費 ②

[療養の給付]

210,000

90,000

公費負担限度額

30,000

※決定　点

(30)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

24,600

医保

60,000

35,400

患者

140,000

_医保

（医保）

高額療養費

医保

（医保・更生）

30,000

更生

患者

更生

24,600

円）

30,000

35,400

高額療養費

200,000円×0.3−35,400円＝24,600円

合計

医保

200,000

事例27 本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 30,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

234,600

30 区オ

65,400

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合

30,000

0

職務上の事由

300,000

公費 ②

100,000

公費 ②

[療養の給付]

70,000

10,000

※決定　点

(31)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

（医保）

30,000

_患者

更生

公費負担限度額

70,000

_医保

医保

（医保・更生）

_{高額療養費}

9,570

_医保

30,000

400,000

公費 ②

300,000

公費 ②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

保険者番号

※ 併用部分で高額療養費が発生する場合

40,000

0 30 区オ

110,430

事例28 本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

診療報酬明細書（医科入院）

289,570

合計

医保

100,000

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円

更生

9,570

円）

80,430

患者

_30,000

(32)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

90,000

35,400

患者

自己負担限度額

（医保）

高額療養費

54,600

医保

300,000

更生

公費負担限度額

210,000

_医保

医保

（医保・更生）

_{高額療養費}

9,570

_医保

患者

更生

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円・・・①

300,000円×0.3−35,400円＝54,600円・・・②

合計

医保

64,170

円）

80,430

35,400

①＋②＝64,170円

事例29 本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

診療報酬明細書（医科入院）

484,170

30 区オ

115,830

※ 単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

60,000

0

職務上の事由

600,000

公費 ②

300,000

公費 ②

[療養の給付]

210,000

90,000

80,430

30,000

※決定　点

(33)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3 ×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

30,400

_患者

(35,400円-5,000円)

高額療養費

24,600

医保

60,000

高額療養費

5,000

医保

35,400

患者

140,000

_医保

（医保）

医保

（医保・更生）

25,000

更生

10,000

300,000

公費 ②

100,000

公費 ②

[療養の給付]

70,000

30,000

5,000

保険者番号

※ 医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

30,000

5,000

30 区オ

60,400

事例30 本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 30,000 )

診療報酬明細書（医科入院）

239,600

合計

医保

200,000

高額療養費

200,000円×0.3−30,400円＝29,600円

更生

29,600

円）

25,000

患者

_35,400

(34)

0 6

1 5

公 ① 公 ② 円点円回円円 ×0.7 ×0.3

（80,100+(300,000-267,000)×0.01）

×0.7 ×0.3

円

（高額再掲

円

自己負担限度額

30,400

_患者

(35,400円-5,000円)

90,000

高額療養費

5,000

医保

35,400

（医保）

高額療養費

54,600

医保

300,000

5,000

患者

210,000

_医保

75,430

_更生

80,430

医保

（医保・更生）

_{高額療養費}

9,570

_医保

患者

更生

高額療養費

300,000円×0.3−80,430円＝9,570円・・・①

300,000円×0.3−30,400円＝59,600円・・・②

合計

医保

69,170

円）

75,430

35,400

①＋②＝69,170円

事例31 本人入院（低所得者）・公費（更生医療）

( 80,430 )

診療報酬明細書（医科入院）

489,170

30 区オ

110,830

※ 単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）