Table 1 Laboratory Data on Admission
Peripheral Blood
WBC 19,100 /μL
Neut 83.0 %
Lym 6.0 %
Mono 10.0 %
RBC 476×104/μL
Hb 14.9 g/dL
Plt 16.2×104/μL
Blood Chemistry
TP 7.1 g/dL
Alb 3.6 g/dL
BUN 20.0 mg/dL
Cr 1.33 mg/dL
Glu 134 mg/dL
T. Bil 0.6 mg/dL
AST 22 U/L
ALT 13 U/L
LDH 368 U/L
ALP 248 U/L
Na 143 mEq/L
Cl 107 mEq/L
K 4.2 mEq/L
CRP 9.16 mg/dL
Influenza virus A/B Negative/Negative
Urinalysis 5.0
pH 1.010
Protein Negative
Glucose Negative
Keton Negative
Occult blood 2＋
RBC 1-4 /HPF
WBC 0-1 /HPF
腹部超音波検査を契機に発見された胃蜂窩織炎の 1 例
海老名総合病院総合診療科
小田井 剛 日比野 壮 功
（平成 27 年 3 月 19 日受付）
（平成 27 年 11 月 2 日受理）
Key words : phlegmonous gastritis, ultrasonography,Streptococcus pyogenes
序 文
胃蜂窩織炎は感染性急性腹症の一つとして念頭に置 くべき疾患であるが，稀な疾患でありかつ臨床診断は 難しく各種画像診断によるところが大きい．今回われ われは腹部超音波検査が早期診断に有用であった胃蜂 窩織炎の 1 例を経験したので報告する．
症 例 患者：64 歳，男性．
主訴：発熱．
現病歴：III 度房室ブロックに対するペースメー カー植え込み後で当院循環器科通院中．62 歳時にペー スメーカー植え込み術を施行し，その後は出血・感染 など合併症の出現なく経過した．入院当日の朝まで体 調に変わりはなかったが，夕刻より 39.0℃ の発熱が 出現し，ふらついてベッドの間に挟まって体動困難と なったため当院へ救急搬送となった．咳嗽，喀痰，鼻 汁，咽頭痛や排尿時痛といった訴えはなく，全身状態 は比較的良好であった．来院後に実施した血液検査に て炎症反応上昇を認めた．尿検査上も膿尿なく，また 頸部〜骨盤部単純 CT においても有意な所見を認め ず，精査加療目的にて同日入院となった．
併存疾患：高血圧症，2 型糖尿病，狭心症，心房細 動．
生活歴：喫煙 20 本/日，25 年間，40 歳より禁煙．飲 酒なし，薬剤アレルギーなし．
家族歴：特記なし．
内服薬：オルメサルタン 20mg，アムロジピン 5mg，
ボグリボース 0.9mg，ピオグリタゾン 15mg，アスピ リン 100mg，リバーロキサバン 15mg，ランソプラゾー ル 15mg．
入 院 時 現 症：身 長 163.0cm，体 重 70.5kg，体 温
39.4℃，血圧 162/88mmHg，脈拍 84 回/分，呼吸数 16 回/分，SpO2 99%（室内気）．意識清明，眼瞼結膜貧 血なく，眼球結膜黄染なし．総義歯で，頸部リンパ節 触知せず，甲状腺腫大を認めない．呼吸音は清．心音 は純・整．ペースメーカー挿入部の発赤・腫脹・熱 感・圧痛なし．入院時腹部所見は平坦・軟で圧痛見ら 症 例
別刷請求先：（〒243―0433）神奈川県海老名市河原口 1320
海老名総合病院総合診療科 小田井 剛
Fig. 1 Ultrasonographic appearance of Phlegmonous gastritis at the time of third hospital day.
＊: disappearance of the three-layer structure
→ : disappearance of the normal laminated structure
: hypoechoic, whole-circumferential thickening of the stomach walls
*
*
*
れず．背部肋骨脊柱角叩打痛なし．四肢に浮腫認めず．
皮疹なし．神経学的異常所見を認めず．
入院時検査（Table 1）：高度の炎症所見と腎機能 障害を認めた．肝機能障害や電解質異常は見られず，
また尿検査においても異常は見られなかった．
入院後経過：入院後より食思不振・心窩部違和感が 出現し，翌日には心窩部痛へと症状が悪化した．第 3 病日，血液検査にて WBC：37600/μL（好中球 88.0%，
リンパ球 5.0%，単球 6%），CRP：34.19mg/dL，BUN：
39.5mg/dL，Cr：1.71mg/dL と 悪 化 を 認 め た．同 日 実施した腹部超音波検査（Fig. 1）において，胃体部
から幽門部にかけて，第 3 層を主に全周性の壁肥厚を 認めた．壁構造は不明瞭となり消失している部分も観 察された．内腔側の欠損像は明らかではなかった．胃 内腔は狭小化していた．胃壁外の変化は乏しく，壁外 からの圧迫というよりは壁肥厚の結果，内腔側が狭小 化したものと考えられた．胆嚢壁肥厚や総胆管拡張は 見られなかった．腹腔内感染を想定し，スルバクタム・
アンピシリン合剤（SBT/ABPC）投与を行った．第 4 病日目にタール様吐物を嘔吐したため腹部単純 CT と上部消化管内視鏡検査を実施した．CT にて入院当 初は見られなかった全周性胃壁肥厚所見を新たに認め
Fig. 2. Abdominal simple computed tomography at the time of admission (A), fourth hos- pital day (B), and after treatment for one month (C).
た（Fig. 2）．また，上部消化管内視鏡検査にて前庭 部から胃体下部にかけて著明な皺壁の肥厚，粘膜の発 赤と浮腫，胃全体の伸展不良の所見を認めた（Fig.
3）．胃体下部および前庭部より採取した胃粘膜組織標 本では，悪性所見はなく，高度の炎症細胞浸潤を認め た．胃透視でも同様に伸展不良所見が得られた．採取 した胃粘膜のグラム染色および細菌培養検査では病原 性微生物は認めなかったが，入院当日の血液培養 2 セット中 1 セット，および第 3 病日抗菌薬投与前の血
液培養 2 セット中 2 セットからStreptococcus pyogenes が検出された．また，第 4 病日に実施した経胸壁心臓 超音波検査において，疣贅やペースメーカーリード感 染を疑わせる明らかな異常所見は認められなかった．
身体所見および各種画像検査上，他の感染巣を認めず 菌血症を伴った胃蜂窩織炎と診断した．SBT/ABPC を 1 日 6g より開始し，腎機能の回復にあわせて漸増 を行い治療開始 7 日目に 1 日 12g とした．治療開始 15 日目よりアモキシシリン 1 日 1g 内服へと変更し，抗
Fig. 3. Upper gastrointestinal endoscopy findings of acute phlegmonous gastritis at the time of the fourth hospital day.
Upper gastrointestinal endoscopy reveals diffuse erythema, edema, erosions of the gastric mucosa, and poor extension.
菌薬治療を合計 4 週間行った．抗菌薬開始後，速やか に解熱し腹部所見も改善を認め，各種検査異常所見は 改善がみられた．治療終了後も再発再燃を認めなかっ た（Fig. 4）．
考 察
胃蜂窩織炎は粘膜下層を中心とした胃全層の滲出性 変化と炎症細胞浸潤，浮腫を来す疾患である．1820 年に Cruveilhier１）らの剖検例が最初とされており，本 邦では 1911 年に多田２）が初めて報告している．胃蜂窩 織炎の主な起炎菌は連鎖球菌，ブドウ球菌，大腸菌，
インフルエンザ菌，プロテウスで，連鎖球菌属は症例 の約 70〜75% を占める．胃蜂窩織炎の死亡率は約 40%
で，連鎖球菌属に至っては 53% の死亡率とする報告 もある３）４）．
臨床症状は経過により急性型，亜急性型，慢性型に 分類される５）６）．急性型では悪寒，発熱，上腹部痛，嘔 気，嘔吐等を呈し，炎症が漿膜面に波及すると腹膜刺 激症状を認めることがある．急性膵炎，穿孔性腹膜炎，
急性胆嚢炎，腸閉塞などの急性腹症と診断される場合 も多い．慢性型では微熱，食欲不振，上腹部痛などを 呈し，上腹部に腫瘤を触知することもある．亜急性型 は慢性型の急性増悪例や中等度症状の持続を言う．本
症例は臨床経過から急性型と考えられた．胃蜂窩織炎 の病因は明らかではないが，アルコール，糖尿病，慢 性胃炎や胃潰瘍といった胃粘膜障害，上部消化管内視 鏡処置後が主な危険因子と考えられている．また，ス テロイド投与や抗癌剤使用中といった易感染状態，強 力な酸分泌抑制剤による胃内殺菌能減弱の関与が疑わ れた症例の報告も複数存在する３）４）７）〜１４）．一方で，約 50%
程度の割合で，既知の危険因子を持たない健常者に発 症したとの報告もある３）．本症例では糖尿病加療中で あったこと，プロトンポンプインヒビターを常用して いたこと，アスピリンやリバーロキサバン服用中によ る胃粘膜障害の関与が危険因子として考えられた．
胃蜂窩織炎の臨床診断は難しく，各種画像診断によ るところが大きい．胃蜂窩織炎は CT 上，限局性ない しはびまん性の胃壁肥厚が観察される．胃蜂窩織炎以 外 で 胃 壁 肥 厚 を 呈 す る 疾 患 は 急 性 胃 粘 膜 病 変
（AGML）・胃アニサキス症・4 型進行胃癌・胃原発 悪性リンパ腫があり，CT 所見のみではその鑑別が困 難である．超音波内視鏡検査（EUS）は高い局所分 解能，進展度診断，質的診断，組織採取も同時に可能 であるが，実施できる施設や術者が少ないといった検 査へのアクセスの点で課題がある．近年，診断装置の
Fig. 4. Clinical Course after hospitalization SBT/ABPC: Sulbactam/Ampicillin, AMPC: Amoxicillin
改良などにより腹部超音波検査（AUS）が消化管病 変の診断に使用される頻度が増加している．胃蜂窩織 炎と鑑別を要する前述の 4 疾患についても知見が蓄積 され，AUS の有用性が報告されている１５）．AGML は，
粘膜下層の浮腫性肥厚が主体であり粘膜層や固有筋層 の肥厚をみることが少なく層構造は保たれる．また可 変性や伸展性が保たれ，内腔狭窄が認めにくい点も胃 蜂窩織炎と鑑別のポイントとなる．アニサキス症は，
刺入部領域に限局する低エコー性の浮腫性壁肥厚を呈 し，おもに粘膜下層に強い肥厚を認め層構造は温存さ れる．4 型進行胃癌では粘膜層，粘膜下層，固有筋層 とも肥厚し，各層の厚みや境界が不整なことが多い点 が鑑別のポイントとしてあがる．胃原発悪性リンパ腫 の超音波像は多彩であるが，低エコー腫瘤を呈する場 合は病変部のエコーレベルがきわめて低いことが鑑別 の一助となる．また可変性や内腔の伸展性が保たれる ことが多い．
剖検や手術標本の検討によると胃蜂窩織炎の炎症の 主座は粘膜下層であり１６），本症例 AUS 画像所見で描 出された第 3 層を主とした全周性壁肥厚や壁構造の不 明瞭化・消失は，粘膜下層の炎症性変化に一致する．
EUS は観察目的の近くより高周波数の超音波をあて ることが可能であるため，局所分解能に関して AUS より優れている．そのため，胃壁内に微小膿瘍形成が みられる場合，EUS では胃壁内部の低エコー領域と
して描出可能である１７）．一方，本症例 AUS 画像所見 においては，壁内微小膿瘍を示唆する胃壁内部の低エ コー域は描出されなかった．壁内微小膿瘍が存在しな かったか，あるいは検出精度の点で描出が困難であっ たのか，その判別は困難であった．AUS による壁内 微小膿瘍の検出精度に関して，今後の症例の蓄積が待 たれる．
胃蜂窩織炎は膿瘍を形成しうる化膿性炎症性疾患と 考えられる．そのため抗菌薬の投与期間については，
約 4 週間にわたって投与している報告が多い．本症例 においては，症状発現から短期間で診断・治療に至っ ており，また壁内膿瘍形成を示唆する AUS 画像所見 は乏しかったが，微小膿瘍形成の可能性も考慮し合計 約 4 週間抗菌剤投与を行い終了とした．その後，症状 および炎症反応の再燃をきたすことはなかった．
結 語
胃蜂窩織炎は急性腹症の一つとして念頭に置くべき 疾患であるが，稀な疾患でありかつ臨床症状は非特異 的であり，診断は各種画像診断によるところが大きい．
胃蜂窩織炎を対象とした AUS 画像所見を詳述した報 告はなく，今後の症例の蓄積が待たれる．
謝辞：本論文の作成にあたり貴重な御助言を頂きま した当院放射線科田中絵里子先生および検査技師山本 裕子氏に多大なるご協力を頂き深謝致します．
利益相反自己申告：申告すべきものなし
文 献
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The Abdominal Ultrasonographic Appearance of Acute Phlegmonous Gastritis Tsuyoshi ODAI & Takenori HIBINO
Division of General Internal Medicine, Ebina General Hospital
Phlegmonous gastritis (PG) is a nonspecific suppurative inflammation disease arising from the submu- cosal layer, and extending to the full thickness of the stomach. We herein report on a case of acute PG which was diagnosed with abdominal ultrasonography. A 64-year-old man presented at a hospital after hav- ing recently undergone pacemaker implantation for the treatment of complete atrioventricular block. He was admitted as an emergency due to a fever of 39℃. He showed anorexia, epigastralgia, vomiting of coffee- ground emesis on the second hospital day, and abdominal ultrasonography (AUS) performed on the third hospital day showed the disappearance of the normal laminated structure and hypoechoic thickening of the stomach walls. Upper gastrointestinal endoscopy revealed significant hyperplasia of the stomach walls, an erythrogenic mucosa, and poor extension. On the fourth hospital day, computed tomography revealed con- centric thickening of the stomach walls.Streptococcus pyogeneswas cultured from his blood sample. Based on those findings, the patient was diagnosed as having acute phlegmonous gastritis. His clinical symptoms im- proved and the abnormal ultrasonographic examination findings thereafter returned to normal following the administration of antibiotics. PG should therefore be included in the differential diagnosis when encountering patients with acute abdomen. We experienced a rare case of acute phlegmonous gastritis and AUS was use- ful for making an early diagnosis.
〔J.J.A. Inf. D. 90：113〜119, 2016〕
