2例大阪赤十字病院

小腸結核の2例 ^(日赤医学 ^{第 49巻} 第 2号

 19979)(237)

く症例 報告 〉 小腸 結核 の 2例

大阪赤十字病 院

米 田  円 、蜂 谷   勉 、平 岡 哲 郎 、福 山 隆 之 小味渕智雄 、 丸 岡 正 典 、辻 賢太郎 、福 島  徹 大 崎 往 夫 、 高 松 正 剛 、木 村   達 、 国 立 裕 之 喜 多 竜 一 、 竹 内 孝 男 、友 野 尚 美 、 清 水 達 夫

大阪赤十字病院 病理部

新 宅 雅 幸

キーワー ド:結核症、小腸、臨床診断

Two cases of small intestinal tuberculosis

En YoNEDA,Tsutomu HACHIYA,Tctsurou HIRAOKA,Takayuki FuKUYAMA, Tomoo KoMIBuCHl,Masanori MARUOKA,Kentarou TSuJI,Touru FuKUSHIMA,

Yukio OsAKI,Seigou TAKAMATSU,Touru KIMuRA,HirOyuki KoKURYU,

Ryuichi KITA,■

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Masayuki SHINTAKU

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Par/1ο

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a Rι

Key Words: smaH intestine,tuberculosis,clinical and radiological diagnosis

が 困難 な小腸 に発生 した結核 を診断す る場 合、臨 は じ め に

床 症状 や検査 デー タを手 がか りと し、主 と して小 腸結 核 の診断 は、臨床 症状 のみ か ら確定 す る こ   腸X線検査所見 を元 に鑑別診断 してい く必 要が あ とは極 めて困難であ り、画像検査や病理組織学 的   る。 それ故 に小腸結核 の臨床診断の為 に、 この小 検 査 さ らには便 や生 検 組 織 か らの結 核 菌 塗抹 検   ^腸X線検査が果 たす役割 は大 きい。今 回我 々は小 査 、培養 同定 な どがその診断の為 に利用 されてい   腸結核の

2例

rJr面

を証明す ることは必ず しも容易で はな く、塗抹検

査 は感度 が低 く、培養 同定 には時 間が かか る

^I)な

特 に内視 鏡 的 な観察 に よる病 変の把握 や生検 診 断   既往歴 :49才 、脳梗塞。

 56才

之 裕 国立 達 幸

村劉

木 新 剛 夫 正 達 松 水 高 清 夫 美 往 尚 崎 野 大 友 徹 男 孝 島 内 福 竹 郎 一 大 竜 賢 多 辻 喜

家族歴 :特 記すべ き事項 な し。

現病 歴 :1988年3月 8日頃 か ら発 症 した胸腹 水 と 下痢 、発 熱 の精査 目的で同 月^22日に当院へ 入院 し た。胸腹 水 について は滲出性 の もの とされ たが 、 原 因の同定 には至 らない まま、利尿剤等 が投 与 さ

れ 、4月 に入 つて上記症状 は軽減 してい つた。 ま た 自覚症状 は特 になか つたが、膠原病 を除外診断 す る 目的で施行 された筋生検 によ り皮膚筋炎 と診 断 され、 さらに眼底所見 か らは結節性動脈 周 囲炎 を疑 われ た。同年6月 よ リス テロ イ ド療 法 が 開始

され、眼底所見 の改善が認 め られた為 に同年^7月8 日退 院 となった。その後外来でステロイ ド減量 中 の10月 27日に黒色便 をきた し、消 化管 出血 を疑 わ れて当院へ再入院 となった。

入 院時現症 :身長151cm、 体 重

38 kg、

血 液検査所見(丁ab:el):高度 の貧血 と低 蛋 白血 症 を認 め、 ツ反 は陰性 であ つた。

Table 1 Laboratory data on admission

Occult Blood  (3+)

Urinalysis Protein Sugar

一 

一

Ketone     (― ⁾ Occult Blood   (+)

Peripheral Blood

RBC Hb

Ht

Plt

/mm3

ddt

7o /mm3

104

45

‐

 147

104

WBC

Meta Stab Seg

Mo Ly

4800  ′

nlln3

1.0 % 120  % 730  % 50 % 9.0 %

Serological Data

CRP 55 mg/dl ESR

^180  m,Vhr

Chemica:Data

Alb T Bll

GOT

GP「

LDH

Ch―

60 g/dl 25 g/dl 05 g/dl

13 1U/1 9 1U/1 514 1U/1

95 mg/dl 39 7 mg/dl O.8 mg/dl 139  mEq/1

51  mEqノ^l 105 mEq/1 44 mEq/1 AMY

BUN

Cr

Na K

Cl

Ca Mantoux Test

5×

6 mm

Tumor Marker

CEA AFP

28

3.0

ｍ     ｍ ｇ   ｇ

CA19‑9 42 U/ml

Stoo!

小腸結核の2例

胸部 単純X線写 真

(Fig l):両

入院後経過 :出 血源同定 の為 、^{10月 28日} に上部内 視 鏡検 査 、H月2日 に下部 内視鏡検査 を施行 した が 、有意 な所見 は認 めず 、^{12月 5日} に小腸

X線

小腸X線検査所 見 (Fig.2):ト ライツか ら約40cm肛 門側 の空腸 に約40×^40mln大の一部 に輪状潰瘍 を含 む広汎 な全周性 の不整 な帯状潰瘍 を認 めたが、読 影 した当初 は狭窄 の 口側 で はKcrckHngひ だは消 失 し、療痕萎縮帯 を伴 つているこ とを見逃 していた。

故 にこの時点で は悪性腫瘍 か炎症性狭 窄かの区別 は困難であった。

その後 もなお貧血 は増悪傾 向 にあ つた為 、^12月 19日に開腹手術 を施行 した。

開腹所 見 :ト ラ イツよ り約40cm肛 門側 に ピ ンポ ン 球大 の腫瘤 を認 め た以外 に肝 右葉表面 、小腸 及 び 結腸 の漿膜 、更 には骨盤腔 内 に まで、 び まん性 に 弾性軟 かつ栗粒 大 の結節性病 変 を認 め た。後 の小

胸水 を認 めるも、肺結核 を疑 わせ る

(日赤医学 第49巻 第 2号

 19979)(239)

腸漿 膜 にあつた結節 に対す る迅速生検 で は肉芽腫 との診断であつた。 また、広範 な癒着 を回腸 、子 宮 、膀眺 の間 に認 めた。

手術術 式 :主 病巣 を含め た空腸部分切 除及 び癒 着 した回腸 の切除術 を施行 した。

摘 出標 本 肉眼所 見(Fig 3上段):空腸 に40× 40mmの 広 範 な潰瘍 の 中央 に輪 状 の潰瘍 を認 め 、黒 丸

^2)の

摘 出標 本組織所 見(Fig.3下段):乾^{酪壊死 を伴 う肉}

芽腫 を多数認めた。

術 後経 過 :最 終 的 に腹膜結核 を合併 した小 腸結 核 と診断 したが、その後 、抗結核剤投与 に よ り、全 身状態 は改善 し、現在 に至 ってい る。

【症例^{2】 66才}、男性 主訴 :全 身倦怠感

既往歴 :64才 、自内障手術 家族歴 :特 記すべ き事項なし

現病歴 :1991年^4月頃か ら全身倦怠感 をきた し、⁵

日g2小腸造影検査所見(症例

¹⁾

トライツか ら約40cm肛 門側 の空腸 に約40× 40mm大 の一 部 に輪状潰瘍 を含 む広汎 な全 周性 の不整 な帯状潰 瘍 が認 め られ る。

崎脚

に   盲 本

Ｙ Ｋ

嘩

ヽ ｏ

伽 臨 講 れ

﹃綱

︐ れ な嘲

単 味

＞ら 調 胸 Ｄ 憮 に 嘲 １ 側 は 押 両 見

額酢藍鬱監

磁働Ｍ Ｆｉｇ顧

薦

見

(240) ^{辻 賢太郎、}喜 多 竜 一、

月末 には嘔吐、微熱が 出現 し、水様 下痢 もきたす 様 になったため、同年^{6月 17日}か ら7月 22日 まで当 科 に入院 した。 この間、著明 な低 蛋 白血症 が認 め られ たが 、腹 部超音 波検 査 、腹 部CT検査 、 上 部 消 化管

X線

X線

入 院時現症 :身長155cm、 体 重

^45 kg、

Hg、

血 液検査所見

(Table 2):軽

入院時胸部単純X線写真 (Fig.4):一 部 に陳 旧性肺 結核 を疑 わせ る所見 を認 めた。

入院後経過 :当 科入院時 よ り、小腸癌 を強 く疑い、

外 科 的切 除以外 には根 治 は困難 と判 断 し、手術 を

松 正 剛、木 村 

水 達 夫、新 宅 雅 幸

予 定 したが、低栄養 に よる全 身衰弱状態 に加 え、

夜 間せ ん妄 、高 血 糖状 態 、Ⅳ Hカ テー テ ル感 染 、 肺 水腫 を きた した うえに、

MRSA感

X線

小 腸X線検 査所 見 (Fig.5):ト ラ イツ近傍 にApplc Core Appearanccを 認 め、 その回側 の腸 管 は拡張 し ていた。

家族 の強 い希望 もあ り、1992年2月26日 外 科 的 開腹術 を施行 した。

開腹所 見 :開 腹 時、多量の腹水 を認めた。 ^{トラ イ}

ツの近傍 、口側 に約5cmに わたる腫瘤 を認 め、 さ らに回腸 末端 に2箇 所 、^1 0cm離れ て狭 窄部 を認 め た。

手術術 式 :ト ラ イツ近傍 の腫瘤 を含め た小 腸切 除 後 に十二指腸 ―空腸 吻合術 を施行 し、 さらに回腸 末端 にあ つた2箇 所 の狭 窄 を含 め た回腸 切 除術 を 施行 した。

摘 出標本肉眼所見(Fig.6上段

):ト

Fig.3(1主 伊

11)

上段右 :空 腸の摘出標本肉眼所見

40×40mmの 広汎 な帯状漬瘍の中央 に輪状の潰瘍 を認 め、黒丸の分類 か らⅥ‖型 と判断 した。

上段左 :回 腸 の摘 出標本肉眼所見 下 段 :摘_{出標本組織所見}

乾酪壊死 を伴 う肉芽腫 を多数認 め る。

清 尚美 友野 男 孝 内 竹

小腸結核の2例

回腸 末端 に も2箇 所 、各 々^38×5mm大 の帯状潰瘍 を 認 め 、いず れ も黒 丸 の分類 の ⅣB型と した。

摘 出標 本組織所 見(Fig.6下段):上記 いず れの切片 において も、粘膜下 か ら奨膜 にかけ、乾酪壊死 を 伴 う肉芽腫 を認 め 、腸結 核 と診断 した。 なお チー ルニ ルゼ ン染色法で は、結核菌 を証 明す るこ とは で きなかった。

術 後経 過 :術後 も腹 水 は消失 せ ず 、^3月 に入 つた 頃 に敗血症 、腎不全 を きた し、同 月^23日永 眠 とな

った。

(日赤医学 第49巻 第 2号

 19979)(241)

考   察

本邦 にお け る結 核 症 は化 学療 法 の進 歩 に よ り、

その治癒率 は上昇 し、かつ感染 は減少 したが、そ の有病率の年次推 移 をみ る と、1980年 に入 り罹患 率 減少 の速度 は鈍 化 してお り^3)、 未 だ に無 視 で き な い 感 染症 で あ る。 なか で も腸 結 核 につ い て 、 1976年 か ら1994年 までの報告例 を集計 した八尾 ら は、決 して減少 した とは言 えない状況で あ ること を指摘 してい る^4)D。 これ らの事 実 を背景 と して、

Table 2 Laboratory data on admission

Occult Blood

(+) Urinalysis

Protein Sugar

一 

一

Ketone Occult Blood

一  

一

Peripheral Blood

RBC

Hb

Ht

Pit

348×

104

325

104

WBC

Stab Scg

Eo

6000  /■

1ln3

9.0 %

76.0  %

1.0 % 1.0 % 130  %

ノｍｍ 脚

％

／ｍｍ

Serological Data

CRP 0.7 mg/dl Chemical Data

T

Alb TB‖

GOT

GP「

LDH

Ch―

AMY BUN

Cr

Na

CI

Ca

18 g/dl 06 g/dl

20 1U/1 15 1U/1 310 1U/1

17 mg/dl 8.8 mg/dl 06   mg/dl

135 mEq/1 38 mEq/1

103 mEq′

32 mEqハ

Mantoux Test

Tumor Marker

4.5 ^ng/ml

(242)

Fig.4入院時胸部単純X線写真(症例

2)

一部 に陳旧性肺結核 を疑 わせる所見 を認 める。

新 宅 雅 幸

Fo.5小腸X線検査所見(症例

²⁾

下段^:入院後再検査時 トライツ近傍

̀こ

Apple Core Appearanceを 認め、

その口側の腸管は拡張 している。

Fig.6(I置″

12)

上段 :摘出標本肉眼所見

トライツ近傍の口側 に63× 4肺 m大 の周辺に少 し隆起 を伴 う帯状潰瘍性病変 を認 め、黒丸の分類のⅧ型 と判断 した。

下段 :摘出標本組織所見

粘膜下 か ら奨膜 にかけ、乾酪壊死 を伴 う肉芽腫 を認 める。

夫 達 水 清 尚美 野 友 男 孝 内 一 竹 竜 多 喜

症例 2 ST 66才

_窓

ゝ

2 S丁

小腸結核の2例

腸結核診療 の現状 は どうか とい えば、同 じく八尾 らに よる と、手術例 の術前診断の正診率は必ず し も高 くな く、

X線

6.4%と

よって、初めて確診 された症例 もみ られる。

今 回報告 した2例 は

X線

X線

病 歴 上 の 問題 点 と して、 【症例1】 ￨こつ いては、

初 回入院時 に筋生検 や眼底所見 よ り皮膚筋炎及 び 結節性 動脈周 囲炎 と安易 に診 断 され 、ス テロ イ ド が投与 された点 と初診時 に下痢 を認 め られていた に も関 わ らず、消化管の精査が な されてい なか っ た点 にある。平 山 による と、皮膚筋炎 に伴 う消化 管病 変 は、食道 、 胃、小 腸 にお け る緊張 の低 下 、 拡張 、通過遅延、あるいは癌 の合併 とされてお り、

また結節性動脈周囲炎ではその50〜

80%と

(日赤医学 第49巻 第 2号

 19979)(243)

イ ドが投与 されていた影響 の為か ツベ ル クリン反 応 は陰性 であ り、胸部単純X線写真上 も明 らか な 活動性結核 を示唆 させ る所見 に乏 しかったが、八 尾 らに よれ ば、腸結核患者 の10%以上 に ツベ ル ク リン反応 陰性例があ り、欧米で はむ しろ陰性率が 高 い

(70%)と

^4)と

次 に 【症例2】 で は数 力月間持続す る全 身倦怠 感 、嘔吐 、水様 下痢 が主症状 であった。小林。は、

小腸結核 が活動性 であれば腹痛 、発熱 、食欲不振 、 下痢 、体重減少 な どが主症状であ り、治癒性 の腸 結核 で は狭窄症状 が残 る こ ともあ るが、 しば しば 無症状 の こ とが あ り、偶然 に発見 される と述べ て い る。また人尾 らは、上記症状 に加 えて吐・下血、

嘔吐 、腹 部腫瘤 な どが主症状であつた と述べ てい る^4)。 この症例 では腹痛 や発熱 は なか ったが、活 動性腸 結核 を示唆 させ る症状 を有 してい た。 しか し上 述 した種 々の臨床症状 はCrOhn病な どにお い て も十分み られ得 る ものであ り、当然 なが ら特異 的で はない。 この点 につ き、八尾 は腹部膨満 、嘔 吐 な ど閉塞症状 の頻度 はCrOhn病の それ よ りも高 ぃ

^4)と

本2症例 と もに病脳 期 間 は長 期 に及 ん でお り、

なお かつ術前 に正診で きてお らず 、小腸病変の診 断の困難 さを物語 つてはい るが、以上の ことか ら と りわけ小腸結核の診断 には詳細 なる病歴及 び検

(244) 多 竜 一、^{賢 太 郎 、}

査 デー タの検討 が欠かせ ない と考 え られた。

腸 結核のX線診 断 につ いては諸 家 の報告 が あ り

0)10)11)12)、 そ れ らの意 見 を要約 す れ ば以 下 の とお

りとなる。すなわち、①狭窄の状態は、輪状狭窄 による中等度、 または高度の求′亡、性狭窄 と辺縁の 不整、硬化及びその口側腸管の拡張であ り、変形 は偏側性変形や変形 を伴 わない場合 もあるが、主 として対称性変形を示す。②潰瘍部の状態につい

て は、輸状 、帯状 の不整形潰瘍 で辺縁 に細 かい毛 羽立 ちを伴 う。その拡が りは比較的限局性 であ り、

潰瘍 より離れた粘膜面は正常である。③潰瘍部 に 伴い、細かい縮緬状の微細粘膜像や炎症性ポリー プと思われる複数の小隆起 よ り成 る療痕萎縮帯 を 有する。④種々の時期の潰瘍や炎症性ポリープが、

一時点の同一症例に多発 してみられる、という⁴ 点である。

また病 変 の罹 患部位 につ いて、Pausuanら は腸 結核症例 において は回腸 及 び回盲 部 が著明 に侵 さ れやすい傾 向にある とし ^)、 Tatsuro Fukuyaら は空 腸 に狭 窄 を きた した小腸 結核 の2例を報告 し、そ の中で結核病変 は小腸の中で は回腸 に多 く空腸 は 稀 で あ る と述べ てい る^14)。 さらに、畑 中 らは開腹 術 を行 つた小腸結核7例 について検討 してい るが、

その 内5例 が 回腸 も しくは回盲部 の病 変であ つた と報告 している^15)。 我 々が経験 した

2例

【症 例^1】 で は、先述 した よ うに もともと膠原 病 の診 断 の もとに検 索 、治療 を進 め てい た故 に、

そ こに合併 した小 腸病変 の鑑別診 断 と して第一 に 結核 をあげ るの は困難 な状態 であ った。 しか しな が らrctrOspcclvcに み る と、小腸

X線

区域性 で幅 が広 く、多発傾 向 にあ り、好発部位 は な く、潰瘍 の深 さも^ul―Ⅱな ど比較 的浅 い と して い る^10。 本症例 で は先述 した様 に単 発 で、潰瘍 は

新 宅 雅 幸

深 く、幅はさほど広 くない とい う点で虚血性陽炎 は否定で きる。【症例21についてはレン トゲ ン的 には不整形の潰瘍 による^ap口c cOrc appcaranccを 呈 し て い た こ と か ら 癌 を 最 初 か ら 疑 つ た が 、 rctrospec6vcにみ る と療痕萎縮帯 は不明 なる も、狭 窄部 については先 述 した「輪状 狭窄 に よる高度 の 求心性狭 窄 、辺縁 の不整 、硬 化及 び口側腸 管 の拡 張」 が認 め られ た とい う点 か らは癌 は否 定 的で あ る。 またcrOhn病 については、西俣 らが小腸CrOhn 病 に頻 度 が 高 い所 見 と して い るissun ng ulcer,

■stula,タ ツシェ様 変形 な どが本症例 では認 め られ ず 狭 窄 部 に お い て 、 本 症 例 で は そ の 両 側 で Kcrckringひ だが消 失 してい るが 、Crohn病で は狭 窄部 の辺縁 に まで到達 してい る こ とが 多い^17)と ぃ

う点 で、 これ も否定 的であ る。

最近 で は、腸結核 の診 断 にハ イプ リダイゼ ー シ ョン法 やPCR法な ど分子生物学的 な検査 が有効 で あ る との報告 が あ り、結 核診 断 も徐 々に容 易 にな りつつ あ る様 な感があ る。 ただ し、そ こには まだ 種 々の問題 や課 題 が あ り^1)18)、

̲般

され、なおかつ正診す るには まだ十分で はない面 が あ る。あ らゆる意味 での小腸検査の完全化が な されてい ない現状で は、小腸結核 については、や は りX線検 査が今 の ところ主 な診 断の手段 と考 え ざるを得 ない。

我 々は過去 に「術前 に内視鏡 的 に診断 し得 た小 腸癌 の1例 」、「小 腸 筋原性腫 瘍 の 臨床 的検 討」 を 報告 した^19)")。 今 回 の小 腸 結 核 の2例 につ い て も 主 と して診断面 よ り検討 し報告 したが、何 れの場 合で あれ、詳細 なる病歴 の検 討 と小腸

X線

お わ り に

小 腸 結核 の2例 を経験 し、主 と して診断面 よ り 考察 し、報告 した。

尚、本論 文 の要 旨は第59回 日本消 化器病学 会近 畿支部例 会 にて発表 した。

文   献

1)松本誉之、小林絢 三 :腸 結核診断の現状。 胃 と腸 30:491〜

^496、

喜 竹内孝男 友野尚美 清水達夫

小腸結核の 2例 (日赤医学 第 49巻 第 2号

 19979)(245)

2)黒丸五郎:腸結核 の病理。結核新書^12、 医学  12)丹 羽寛文 、金沢雅弘他 :腸結 核 と小 腸潰瘍 。 書院、1952.        臨床 消 化 器 内科 Vo1 7 No 13 2187〜 ^2195、

3)大森正子 :日 本 の結核 の現状 と将来予 測。 治  1992.

療 76:2677〜

2684、

4)八尾恒 良、櫻井俊弘他 :最 近の腸結核。 胃 と  BOckus gastrocnterology Vol.3,4th cd WB Saundcrs, 腸 30:485〜

^490、 1995      Philttdphia,p2018〜

5)平山洋二:膠原病 と消化管病変。別冊 ・医学   14)Tatsuo Fukuya:Single Tuberculous Stncturc in のあゆみ 消 化器疾患

^I。

6)八尾恒 良:腸結核 の現状 。 内科 Mook 14、   15)畑 中信良、桑原 修他 :開 腹術 を行 つた小腸 大腸 疾患(細田四郎 編)。 金原 出版 、1980、

pp165  

〜174       2444、  1992

7)小 林 茂 雄 :小腸 の潰瘍 性 疾 患(腸結 核)。 5  16)ガ^ヽ林茂雄:小腸炎症性疾 患 のX線理論診 断。

吸収 不 良症候群 、最 新 内科学大系44(井村 裕 夫 ほ   順 天堂医学 31:553〜

^563、

か編)。 中山書店、

^1992、

X線

8)門阪利雄、永田隆樹他 :蛋白漏 出性 胃腸症 を   胃 と腸 30:507〜

^513、

呈 し、7年 間の追跡 に よって小腸結核 と診 断 され  18)赤 松 泰次 、宮林秀晴他 :腸 結核 における遺伝 た1例。総合臨床 31:2525〜

2526、

9)中村裕一、八尾恒 良他 :小腸 クロー ン病 のX  30:525〜

531、

線診断 一特 に類縁疾患 との鑑別 について一、 胃 と  19)鍵 田篤志 、蜂谷 勉他 :術前 に内視 鏡 的 に診 腸 10:1015、 1975        断 しえた原発性 空調癌 の1症 例 。 日赤医学 42:

10)八尾恒 良、小 川清他 :腸結核 の小腸X線像 の

  287〜 292、

分析。 胃 と腸 12:1467〜

1479、

11)白

^236、

胃 と腸 12:1597〜

1622、