[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番
評価書名
21
度心身障害者医療費助成
事務
基礎項目評
価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
白河市
度心身障害者医療費助成
事務
け
特
個人
情報ファイ
扱い
あた
特
個人情報
扱い
個人
プ
イバ
シ
等
権利利益
影響
及ぼ
いこ
認識
特
個人情報
漏えいそ
他
事態
発生させ
スク
軽減させ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
こ
宣言
表日
成
日
特記事項
評価実施機
名
特 個人情報ファイ 名
度心身障害者医療費助成事務情報ファイ
個人番 利用
法 上 根拠
行政手続 け 特 個人 識 た 番 利用等 法 番 法 成 日法 第
番 法第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人 識 た 番 利用等 法 表第一 主務省
事務 命 表第一省 成 内 府 総務省 第
表第一省 第 条第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 項
連情報
特 個人情報ファイ 扱う事務
事務 名称 度心身障害者医療費助成 事務
システム 名称
基幹総合システム障 い福祉 団体内統合 名システム 中間サ バ
白河市 度心身障害者医療費 給付 条例 成 日条例第 及び白河市 度 心身障害者医療費 給付 条例施行規則 成 日規則第 基 給資格
認 申請 更新申請 給資格認 事項 異動 届出 医療費 支給申請及び前記事務 付随 事務等 行う あ
実施 い
]
法 上 根拠
行政手続 け 特 個人 識 た 番 利用等 法 番 法 成 日法 第 番 法第 条第 項 表第一 第 項 行政手続 け 特 個人 識 た 番 利用等 法 表第一 主務省 事務 命 表第 一省 成 内 府 総務省
実施 情報提供ネットワ クシステム 情報連携
実施 無
＜選択肢＞
未 実施
郵便番
白河市役所 保健福祉部 社会福祉課 障 い福祉係 住所 福島県白河市 幡小路 番地
電話 ファクス
E a a a @c y a awa f a p
特 個人情報ファイ 扱い 問合せ
連絡先
郵便番
白河市役所 保健福祉部 社会福祉課 障 い福祉係 住所 福島県白河市 幡小路 番地
電話 ファクス
E a a a @c y a awa f a p
特 個人情報ファイ 扱者数 人 上
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
人 上 万人未満 万人 上 万人未満
人未満 任意実施 評価対象 事務 対象人数 何人
い値
断項目
[
対象人数
万人 上 万人未満 万人 上
人 上 人未満
] ]
人未満 任意実施 特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
他 評価実施機
評価実施機 け 担当部署
保健福祉部 社会福祉課
課長 大谷 成孝 部署
所属長
い値 断結果
い値
断結果
特
個人情報保護評価
実施
義務付け
い
い 時点 計数 成 日 時点
大事故
過去 内 評価実施機 い 特 個人 情報 大事故 発生 た
[ 発生
発生 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日
評価実施機 け 担 当部署 所属長
