総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院2」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および1月28日～29日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりまし た。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院2 認定 一般病院2 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は鎌倉市に位置し、鎌倉市を含む三浦半島地区医療圏のみならず神奈川県南部に おける中核的な急性期病院として、地域医療に貢献している。2010年には救急医療など への貢献を中心として社会医療法人の認可も受け、地域になくてはならない病院として の実績を積み上げられていることは評価したい。特に、診療機能においては消化器ＩＢ Ｄセンター、乳腺センター、放射線治療センターなどを立ち上げ顕著な実績を上げてお り、特色ある病院の機能を発揮している。そのような医療環境のもとで今後どのように 病院運営を行っていくかという課題に取り組んでいる。 今回は、病院機能評価の更新受審であり、院長が目指す病院づくりに向けて、幹部職 員や職員が日々努力している姿をうかがうことができた。365日24時間断らない救急と いう方針など、高く評価できるが、課題や良質の医療を提供するという目標達成のため には、人材の充実や施設・設備の整備、医療の質の更なる充実も期待されるところであ る。評価できる項目も多くあるが、一部課題も見受けられる。 貴院が今後、更に組織的・継続的に努力・工夫を図り、この地域においてますます重 要な位置を占め、地域住民のため、より一層発展されることを期待したい。 ２．理念達成に向けた組織運営 理念･基本方針はわかりやすく明文化されており、院内外への周知も適切に行われて いるが、医療環境や機能に応じた内容の定期的な検討を望みたい。院長をはじめ幹部職 員はそれぞれの立場からリーダーシップを発揮し、病院運営の課題の解決に取り組んで いる。 施設・設備の充実や人材の確保・育成など直ちに解決できない課題も多くあるが、病 院の将来を見据えた中・長期計画は3か年の計画の中で目標的なものが示されているの みであり、財政計画や着手・達成年度などを更に示して、より具体的な計画が策定され 達成度の評価や見直しなどが行われる仕組みの構築を望みたい。情報管理機能において は得られた情報の活用が今後の課題である。文書の一元的管理は、より具体的な規程の 整備を望みたい。 人材の確保では、法的な人員は充足しており、救急医療や医療機能充実のために必要 な医師・薬剤師などの他、多職種の継続した人材確保が行われており適切である。職員 の安全衛生管理は、おおむね適切な対応が図られている。なお、職員のメンタルサポー ト体制の整備については検討を望みたい。福利厚生活動については様々な支援が行われ ているが、職員の意見・要望を聴取する取り組みに期待したい。全職員を対象とした教 育・研修は、医療安全管理や院内感染制御については不参加者に対するフォローアップ 研修の実施や参加率など、評価できるが、患者の権利、医療倫理、接遇など必要な研修 の実施を望みたい。職員の能力評価・能力開発は人事評価制度が導入されているが、人 材開発・育成や職場の活性化の視点での活用や、考課のより標準化のための考課者教 育・訓練の実施も期待したい。 1施設・設備の充実や人材の確保・育成など直ちに解決できない課題も多くあるが、病 院の将来を見据えた中・長期計画は3か年の計画の中で目標的なものが示されているの みであり、財政計画や着手・達成年度などを更に示して、より具体的な計画が策定され 達成度の評価や見直しなどが行われる仕組みの構築を望みたい。情報管理機能において は得られた情報の活用が今後の課題である。文書の一元的管理は、より具体的な規程の 整備を望みたい。 人材の確保では、法的な人員は充足しており、救急医療や医療機能充実のために必要 な医師・薬剤師などの他、多職種の継続した人材確保が行われており適切である。職員 の安全衛生管理は、おおむね適切な対応が図られている。なお、職員のメンタルサポー ト体制の整備については検討を望みたい。福利厚生活動については様々な支援が行われ ているが、職員の意見・要望を聴取する取り組みに期待したい。全職員を対象とした教 育・研修は、医療安全管理や院内感染制御については不参加者に対するフォローアップ 研修の実施や参加率など、評価できるが、患者の権利、医療倫理、接遇など必要な研修 の実施を望みたい。職員の能力評価・能力開発は人事評価制度が導入されているが、人 材開発・育成や職場の活性化の視点での活用や、考課のより標準化のための考課者教 育・訓練の実施も期待したい。 ３．患者中心の医療 患者の権利は明文化され患者・家族への周知努力がなされており、診療記録の開示請 求への対応も適切である。説明と同意の方針は明確にされており、同席者の署名や患 者・家族の理解への支援や確認も適切に行われている。患者の診療への理解を深める支 援として、入院診療計画書、看護計画、お薬手帳、クリニカル・パスや病院独自で作成 した絵入りのパンフレットなどを活用し、知識を深めている。また、英文の説明文書の 策定に取り組んでいることも評価したい。患者支援体制は相談室に看護師、社会福祉士 が配置され、必要に応じて他部門と連携し適切に行われている。患者の個人情報・プラ イバシーの保護については規程が整備され、診察室・病室における配慮等、患者の個人 情報・プライバシーは適切に保護されている。倫理委員会は、外部委員を加えているこ とは高く評価できるが、審議内容は臨床研究に関するものが主体であり、医薬品につい ての臨床研究も治験審査委員会で検討されている。看護研究における倫理的課題は看護 部倫理委員会で検討されている。今後は、病院の方針決定に関わるような倫理的課題 を、多職種で検討するような体制を期待したい。 患者のための利便性では最寄りの駅との巡回バスの運行や駐車場の整備などにより交 通が確保され、冷蔵庫、コインランドリーの整備、院内売店の設置など生活延長上の サービスなどが確保されており、適切である。施設は一部老朽化が進んでいるものもあ るが廊下・デイルームなどスペースも広く確保されており、清掃も行き届いていて、整 備されている。受動喫煙防止については職員に対する禁煙の啓発・指導などの更なる取 り組みを期待したい。 2
４．医療の質 患者意見箱の設置や退院アンケートの実施は行われているが、意見に対する回答掲示 について患者に分かりやすい工夫が望まれる。患者の意見や要望については、病院の多 職種で構成する委員会などでの組織的な検討体制の確立や患者満足度調査の経年変化な どの把握による、更なる改善への活用を期待したい。診療の質の向上に向けた取り組み として、症例検討会や部門横断的なカンファレンスが開催され、外部講師を招いた講演 なども行われている。臨床指標は共通項目の一部を採用しているが、質の向上のために 重要な指標については広く採用・検討されることを望みたい。クリニカル・パスは「適 正なコーディングに関する委員会」で検討されているということであるが、今後は記録 の充実や、組織的な仕組みのもとでの適正なパスの作成、バリアンス分析、見直しなど が行われ、更に適正な運用が行われることを期待したい。医療サービスの質向上に向け た取り組みとして、各種立ち入り検査への対応は適切であるが、病院機能評価受審につ いての活動以外の病院全体での部門横断的な改善活動については、組織の設置を検討し ているとのことであり今後の積極的な取り組みを期待したい。 診療・ケアの管理・責任体制は明確になっている。病棟における医師の回診や看護責 任者の病棟内巡視は適切に行われていて、医師不在時の代行ルールも確立している。診 療録は電子カルテが導入され、記載マニュアルも整備されているが、医師の診療録の質 的監査については今後の充実を期待したい。病棟における多職種カンファレンスは定期 的に開催され、情報共有が図られているが、リハビリテーションカンファレンスについ ては記録の充実を望みたい。 ５．医療安全 医療安全管理室を設置して、専任看護師を配置し、副看護部長が、医療安全責任者と 病棟師長を兼務している。委員会は、医療安全管理対策委員会、リスクマネージャー委 員会と看護部の事故防止委員会が毎月開催されている。規程、マニュアル類の改訂・検 討・研修会の運営等も適切に行われているが、医療安全に係わるカンファレンスについ ては毎週の実施を望みたい。インシデント・アクシデントレポートは、医療安全責任者 のもとに集約されている。しかし、インシデント・アクシデントレポートの提出件数に ついては、部署によって格差が大きいことや、他施設との客観的な比較のためにも、提 出方法を電子化する等の検討も期待したい。また、提出されたデータの分析は、インシ デント・アクシデントに関わらず、原因の特定後、改善策立案や、その後の追跡を行 い、改善策の評価が行われることを望みたい。院外の安全に関する情報提供や予防対策 推進に向けての活動など、医療安全確保に向けた体制が更に充実することを期待した い。 患者誤認防止のための氏名の呼称やバーコード認証、手術時のタイムアウト、マーキ ング実施等、誤認防止手順はおおむね適切である。処方・検査指示等の情報伝達はオー ダリングで行われ、指示変更や中止、口頭指示等についても適切な対応がなされてい る。薬剤の安全な使用では、重複投与や相互作用およびアレルギー情報は薬剤システム で安全に管理されており、ハイリスク薬は、マニュアルを遵守して保管され、安全に使 用されている。麻薬の取り扱いも適切に行われており、抗がん剤はレジメン管理・登録 され安全に使用されている。転倒・転落防止対策は入院時に全患者の転倒・転落リスク を評価し、黄色のリストバンドを装着してもらい、情報共有を図りリスクを予防してい る。患者急変時の対応は、院内緊急コードの設定、救急カートの整備・点検、ＢＬＳ研 修実施など適切である。 3
る。薬剤の安全な使用では、重複投与や相互作用およびアレルギー情報は薬剤システム で安全に管理されており、ハイリスク薬は、マニュアルを遵守して保管され、安全に使 用されている。麻薬の取り扱いも適切に行われており、抗がん剤はレジメン管理・登録 され安全に使用されている。転倒・転落防止対策は入院時に全患者の転倒・転落リスク を評価し、黄色のリストバンドを装着してもらい、情報共有を図りリスクを予防してい る。患者急変時の対応は、院内緊急コードの設定、救急カートの整備・点検、ＢＬＳ研 修実施など適切である。 ６．医療関連感染制御 医療関連感染制御に向けた体制は、院内感染防止対策委員会とＩＣＴが設置されてお り、院長を含むメンバーで構成される院内感染対策委員会が毎月定期的に開催されてい る。ＩＣＤとＩＣＮを中心とするＩＣＴは月1回の部署ラウンドなどの活動を行ってい るが、ラウンド回数を増やし、現場での指導をより充実させることも期待したい。 情報収集と検討については微生物、ＢＳＩ、ＣＲＩ、ＶＡＰの院内サーベイランス結 果を分析しフィードバックして感染制御に活用している。同時にＪＡＮＩＳのデータ収 集事業に参画し情報収集とベンチマークを行っている。しかし、貴院では相当数の手術 が行われているので、ＳＳＩサーベイランスの実施についての検討を期待したい。 感染制御関連マニュアルや指針が整備され、必須の研修会は適切に実施されている。 手指消毒液の使用状況が把握されているが、病室前への個人防護用具の設置が始まった ところなので、今後の継続的な取り組みを期待したい。一部の病棟の感染性廃棄物ボッ クスの処理については検討を望みたい。抗菌薬の適正使用は、採用・廃止に関する検討 が薬事審議会で行われ、適正使用に関する指針も整備されている。また、手術時の予防 的抗菌薬の投与やグラム染色の実施、細菌培養結果による抗菌薬の絞り込みが行われる など、抗菌薬は適正に使用されている。 ７．地域への情報発信と連携 地域に対して必要な情報はホームページ、病院案内などで発信されている。広報誌や 年報は発刊されておらず、診療実績や臨床指標などの対外的な広報はあまり行われてい ない。患者や地域の医療機関が貴院を選択する情報源としても、診療実績や臨床指標な どの広報活動については内容の検討・方法など今後の課題である。地域連携機能は地域 連携室で前方連携業務を主として行われているが、紹介返書の確実な確認や紹介元、紹 介先などのデータの集計や活用は今後の課題と思われる。地域の連携先を対象に年1回 「地域医療を良くする会」が病院主催で実施されている。今後も継続して開催され、地 域の医療機関との連携がますます強化されることを望みたい。地域住民への教育や啓発 活動は、各種疾患についての市民公開講座の開催や人工関節についての講演会の開催、 地域での血糖測定活動など、積極的に取り組んでいる。 4
８．チーム医療による診療・ケアの実践 外来患者への対応は、地域連携室看護師が総合案内に配置されており、紹介患者・非 紹介患者、ともに適切に対応が図られている。多くの診療科で予約制が導入されている が、患者に待ち時間がわかる工夫や、待ち時間調査の組織的な検討・活用体制につい て、今後の取り組みを期待したい。外来診察時の患者誤認防止対策は手順が整備され適 切に行われている。看護師が紙の問診票を用いて収集した患者情報は医師に直接伝達さ れており、診察、検査結果などから診断と治療計画を立案している。外来患者情報の収 集、診察、治療計画の立案、検査や処置の際の申し送りの仕組み、医療相談への対応等 の外来機能は適切である。地域の医療・保健・介護福祉施設からの患者の受け入れは、 地域連携室により適切に対応されている。また、入院は診察・検査に基づき担当医が決 定し、入院後診療科でカンファレンスを行い情報共有に努めている。検査や入院につい ての患者への説明と同意は適切に行われている。診断的検査では、説明と同意や患者状 態の観察も適切に行われ、緊急時の対応もなされているが、画像診断時における安全確 保対策について、一層の検討を望みたい。医療相談の体制は適切である。医師と看護師 はそれぞれ病棟業務を適切に行っている。病棟に薬剤師が常駐しており、ハイリスク薬 の投与中における患者状態の観察を含めて投薬・注射は確実・安全に実施されている。 また、病棟での服薬指導や薬剤管理は適切である。輸血・血液製剤投与は「適正使用指 針」が遵守され、輸血投与中・後の観察も適切に行われている。輸血後感染症検査の実 施率を高めるため、検査を推奨する取り組みの強化を望みたい。周術期の対応は、手術 の適応が十分検討され、麻酔科医や手術室看護師による術前訪問も行われており、誤認 防止対策も徹底されるなど適切である。ＩＣＵやＨＣＵは設置されていないが重症患者 は指定された病室で適切に管理されている。褥瘡の予防・治療、栄養管理および症状緩 和については適切に実施されている。 急性期のリハビリテーションについては必要な患者にリハビリが提供されているが、 定期的な医師の診察および運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師・看護 師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・社会福祉士等の多職種が協働して総合実施 計画書を作成のうえ、患者の同意を得て実施されるよう期待したい。 安全確保のための身体抑制は、運用基準に沿って適切に実施されており、記録も整備 されていて適切である。退院支援では多職種での検討が行われ、患者・家族の意向にも 十分な配慮を行い転院先等には必要な情報が提供されており、適切である。在宅療養に 関しては訪問診療・訪問看護が提供されており院外関係者との話し合いが随時行われ、 連絡・調整が適切に行われている。ターミナルステージの対応については、判定基準の 作成やドナーカード保持者への対応マニュアルについて臓器提供意思確認方法など、よ り具体的な内容となるような整備も望みたい。 ９．良質な医療を構成する機能 薬剤業務は処方監査から調剤、調剤後の監査に至る過程が適切に行われている。疑義 照会や調剤過誤も件数・内容とも把握されており、持参薬の管理や投与も適切に行われ ている。薬剤師が全病棟に常駐し、病棟使用の一般輸液の調製・混合まで行っているこ とは、看護師業務の負担軽減を図る意味でも高く評価したい。臨床検査部門では主に検 体検査、生理検査、細菌検査を行い、血液検査の結果に要する時間や精度管理も適切に 実施されており、パニック値への対応は直接担当医へ報告し、電子カルテ内にも記載す るなど適切である。夜間・休日の検査ニーズに対しては当直制で対応するなど臨床検査 機能は適切に発揮されている。常勤・非常勤の放射線科医が読影診断を行っているが、 常勤の放射線科医師が1名で胸部単純写真からＣＴ・ＭＲＩなどほぼ全件読影している ことは高く評価したい。放射線技師は日・当直制を取り、夜間・休日でもＣＴ・ＭＲＩ などを含めた緊急放射線検査に応えられる体制が取られており、画像診断機能は適切に 発揮されている。食事は適温適時で提供され、選択メニュー・個別対応の実施など栄養 管理機能は適切に行われている。リハビリテーション機能は主治医との連携のもと連休 時なども継続性を維持しながら実施されており、機能に見合った人員･施設･設備･機器 のもと、訓練の継続性も確保され、おおむね適切に発揮されている。診療情報管理機能 はおおむね適切に発揮されている。医療機器管理機能は、一元管理され日常・時間外の 対応や定期点検や時間外の対応も適切である。洗浄・滅菌機能についてＥＯＧの取り扱 いの有資格者の配置が望まれる。 病理診断機能は、外部委託ではあるが、診断・報告・質の管理など機能は適切に発揮 されている。放射線治療機能は、治療専門医専従、放射線治療品質管理士や医学物理士 の資格を持つ診療放射線技師と充実したスタッフで、多くの患者について優れた治療成 績を上げており、他施設の模範となる高いレベルと評価できる。 輸血業務は検体採血から血液型判定・クロスマッチ、払い出しおよび製剤の保管に至 るまで、適切に行われている。手術･麻酔機能については、常勤麻酔医を中心に適切に 発揮されている。救急医療機能は病院のビジョンである「断らない救急医療」を積極的 に提供しており、受け入れ不能事例の検証なども医療圏のメディカルコントロール協議 会で検討されるなど、機能は適切に発揮されている。 5
照会や調剤過誤も件数・内容とも把握されており、持参薬の管理や投与も適切に行われ ている。薬剤師が全病棟に常駐し、病棟使用の一般輸液の調製・混合まで行っているこ とは、看護師業務の負担軽減を図る意味でも高く評価したい。臨床検査部門では主に検 体検査、生理検査、細菌検査を行い、血液検査の結果に要する時間や精度管理も適切に 実施されており、パニック値への対応は直接担当医へ報告し、電子カルテ内にも記載す るなど適切である。夜間・休日の検査ニーズに対しては当直制で対応するなど臨床検査 機能は適切に発揮されている。常勤・非常勤の放射線科医が読影診断を行っているが、 常勤の放射線科医師が1名で胸部単純写真からＣＴ・ＭＲＩなどほぼ全件読影している ことは高く評価したい。放射線技師は日・当直制を取り、夜間・休日でもＣＴ・ＭＲＩ などを含めた緊急放射線検査に応えられる体制が取られており、画像診断機能は適切に 発揮されている。食事は適温適時で提供され、選択メニュー・個別対応の実施など栄養 管理機能は適切に行われている。リハビリテーション機能は主治医との連携のもと連休 時なども継続性を維持しながら実施されており、機能に見合った人員･施設･設備･機器 のもと、訓練の継続性も確保され、おおむね適切に発揮されている。診療情報管理機能 はおおむね適切に発揮されている。医療機器管理機能は、一元管理され日常・時間外の 対応や定期点検や時間外の対応も適切である。洗浄・滅菌機能についてＥＯＧの取り扱 いの有資格者の配置が望まれる。 病理診断機能は、外部委託ではあるが、診断・報告・質の管理など機能は適切に発揮 されている。放射線治療機能は、治療専門医専従、放射線治療品質管理士や医学物理士 の資格を持つ診療放射線技師と充実したスタッフで、多くの患者について優れた治療成 績を上げており、他施設の模範となる高いレベルと評価できる。 輸血業務は検体採血から血液型判定・クロスマッチ、払い出しおよび製剤の保管に至 るまで、適切に行われている。手術･麻酔機能については、常勤麻酔医を中心に適切に 発揮されている。救急医療機能は病院のビジョンである「断らない救急医療」を積極的 に提供しており、受け入れ不能事例の検証なども医療圏のメディカルコントロール協議 会で検討されるなど、機能は適切に発揮されている。 １０．組織・施設の管理 会計処理は病院会計準則に基づき行われており、監査は法人監事によって行われてい る。必要な財務諸表は作成されており、予算の執行状況も毎月把握され、院内への周知 体制も診療責任者会議などを通じて適切に行われている。予算策定にあたり各部門の要 望が聴取され、管理会議で最終決定されている。また、病床の更なる有効活用に向けて 病床の再編も検討中とのことである。財政基盤のより一層の確立に向けても今後の成果 に期待したい。医事業務は窓口業務、レセプト対応、未収金への対応が適切に行われて いる。業務委託についてもおおむね適正に行われているが、業務遂行の把握・評価につ いては充実が望まれる。施設･設備の管理は医療ガス･清掃等も含めおおむね適切に行わ れているが、感染性廃棄物の最終処分場の実地確認が行われることを望みたい。 物品管理は、診療材料については院内ＳＰＤが導入され、おおむね適切に実施されて いるが、ディスポーザブル製品の再利用についてはルールの明文化も期待したい。 防災マニュアルの整備、停電時の対応や水･食料品の備蓄も行われているが大規模災 害を想定した訓練の実施を望みたい。また、一部の病棟では建築年度が古く耐震対策未 実施であるが、検討中とのことなどで早期の対応を期待したい。保安業務は、夜間・休 日の警備会社への委託など、適切に対応されている。医療事故への対応は、規程が整備 されており、事故が発生した場合の原因究明や再発防止を図る委員会規程も整備され、 顧問弁護士の契約や病院賠償責任保険の加入など適切である。 6
物品管理は、診療材料については院内ＳＰＤが導入され、おおむね適切に実施されて いるが、ディスポーザブル製品の再利用についてはルールの明文化も期待したい。 防災マニュアルの整備、停電時の対応や水･食料品の備蓄も行われているが大規模災 害を想定した訓練の実施を望みたい。また、一部の病棟では建築年度が古く耐震対策未 実施であるが、検討中とのことなどで早期の対応を期待したい。保安業務は、夜間・休 日の警備会社への委託など、適切に対応されている。医療事故への対応は、規程が整備 されており、事故が発生した場合の原因究明や再発防止を図る委員会規程も整備され、 顧問弁護士の契約や病院賠償責任保険の加入など適切である。 １１．臨床研修、学生実習 病院臨床研修プログラムのもとで初期研修医の教育が行われている。研修プログラム の一つにｍｏｒｎｉｎｇ ｒｅｐｏｒｔがあり、毎朝研修医が担当する患者の報告を行 い、指導医から指導を受けている。研修医の評価は自己評価や指導医からの評価、研修 医から指導医の評価もあり、それぞれフィードバックされている。臨床研修管理委員会 が毎月開催され、研修プログラムの見直しや研修状況、研修医の要望や意見等を取り上 げ検討されており、医師の臨床研修は適切に行われている。学生は医師・看護師・薬剤 師・医療事務等の医療関連職の実習生を受け入れている。受け入れにあたっては指導担 当者を明確にして養成校との契約に基づき行われているが、更に、感染制御に配慮しな がら行われることを望みたい。 7
評価判定結果
1 患者中心の医療の推進
1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている A 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している A 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している B 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している B 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している B 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している B 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている B 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている B 81.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している B 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる B 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる B 1.5.4 倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入し ている A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している A 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている B 1.6.3 療養環境を整備している A 1.6.4 受動喫煙を防止している B 9
評価判定結果
2 良質な医療の実践１
2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である A 2.1.2 診療記録を適切に記載している B 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している A 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している A 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している B 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している B 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A 102.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる B 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 診断的検査を確実・安全に実施している B 2.2.4 入院の決定を適切に行っている A 2.2.5 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している B 2.2.6 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.7 患者が円滑に入院できる A 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.10 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.11 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している A 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.14 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実・安全に実施している B 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.19 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.20 必要な患者に継続した診療・ケアを実施している A 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている B 11
評価判定結果
3 良質な医療の実践２
3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している A 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している A 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している B 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している S 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している NA 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 124.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある B
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている B 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている B 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている B 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている B 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている B 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている B 社会医療法人財団互恵会 大船中央病院 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている B 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている B 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている B 134.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している B 4.5.2 物品管理を適切に行っている B 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている B 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 社会医療法人財団互恵会 大船中央病院 14 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している B 4.5.2 物品管理を適切に行っている B 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている B 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 社会医療法人財団互恵会 大船中央病院 14 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している B 4.5.2 物品管理を適切に行っている B 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている B 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 社会医療法人財団互恵会 大船中央病院 14
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている B 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている B 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している B 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている B 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている B 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている B 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている B 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている B 13年間データ取得期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 時点データ取得日： 年 月 日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地 ： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目： 人 2年目： 人 歯科： 人 ○ 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし オーダリングシステム ○ 1) あり ○ 2) なし PACS ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 1 2014 4 1 2015 9 1 2015 3 31 社会医療法人財団互恵会 大船中央病院 一般病院２ 医療法人 神奈川県鎌倉市大船6-2-24 292 285 0 63 12 292 285 +0 8 0 0 -16 DPC対象病院(Ⅲ群) ■ ■ □ ■ ● ○ 1 3 ● ○ ● ○ ● ○ ● ○
I-2 診療科目･医師数および患者数 I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 4 0.77 143.38 17.7 51.53 28.62 17.63 17.11 30.06 10.8 呼吸器内科 1 0.09 0 0 0 0 0 0 0 0 泌尿器科 2 0.41 36.08 4.45 6.13 3.4 15.88 5.51 14.97 2.54 51 7.78 809.95 100 180.08 100 14.26 12 13.78 3.06 4 2014 809.95 115.49 14.26 180.08 15.03 2013 858.53 113.57 13.23 192.5 16.52 2012 841.2 111.11 13.21 210.56 16.11 2014 94.34 101.69 93.55 90.98 2013 102.06 102.21 91.42 102.55 脳神経外科 1 0.26 17.3 2.14 3.86 2.14 31.27 24.28 13.73 3.06 整形外科 7 0.2 77.26 9.54 33.23 18.45 26.43 20.63 10.73 4.61 形成外科 1 0 0 0 0 0 0 0 0 眼科 2 0.33 55.84 6.89 2.19 1.22 14.85 1.35 23.97 0.94 耳鼻咽喉科 1 0.2 37.49 4.63 1.51 0.84 33.89 5.58 31.25 1.26 婦人科 0.99 12.74 1.57 0 0 30.66 0 12.87 0 リハビリテーション科 0.2 51.23 6.33 0 0 0.06 0 256.17 0 麻酔科 3 0.61 0 0 0 0 0 0 0 0 臨床検査科 1 0 0 0 0 0 0 0 0 循環器内科 1 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 救急科 0.61 0 0 0 0 0 0 0 0 血液・腫瘍内科 1 0 0 0 0 0 0 0 0 光学診療部 1 0.29 0 0 0 0 0 0 0 0 画像診断部 1 0.72 0 0 0 0 0 0 0 0 放射線治療 3 0.2 72.21 8.92 3.68 2.04 3.95 7.86 22.57 1.15 健康管理センター 2 0.52 80.41 9.93 0 0 0 0 31.91 0 消化器内科(胃腸内科) 5 1.06 82.23 10.15 30.58 16.98 20.84 9.34 13.57 5.05 糖尿病内科(代謝内科) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 皮膚科 1 10.18 1.26 0 0 18.19 0 10.18 0 外科 4 31.71 3.92 24.74 13.74 17.48 12.53 7.93 6.19 呼吸器外科 1 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 乳腺外科 3 101.88 12.58 22.63 12.57 6.22 15.08 33.96 7.54 消化器外科(胃腸外科） 0.12 0 0 0 0 0 0 0 0 2
