平成30年度入札参加資格審査申請追加受付記載要領（工事等）

白河市建設工事入札参加資格審査申請書類の記載要領

第 号様式 建設 入 参加資格審査申請書

第 号様式 営業 及び委任関係一覧表

第 号様式 県 業者 経歴書

第 号様式 県外業者 経歴書

第 号様式 県 業者 完成 高集計表

第 号様式 県外業者 完成 高集計表

第 号様式 経営 審査申請業種 入 参加申込業種 均完成 高対応表

第 号様式 技術者経歴書

．工事入札参加資格審査申請書

第

号様式

記入

注意

1.

申請

日

記入

2.

建設業

許

番号及び

日

審査基準日現在

効

許

番号及び

日

記入

3.

希望

種

欄

希望

種

番号

○

囲

4.

作成担当者

会社

部

申請書記載

容

熟知

い

者

氏

作成

行政書士

務

連絡先

氏

等

記載

5.

提出時

記載

容

確認

容

熟知

い

者

提出

6.

商号又

称及び

表者氏

必

住

商業

記簿謄

記載

い

住

記入

第１号様式 第 条関係

建設

入

参加資格審査申請書

成 日

白河市長

許

け い

建 設 業 大臣

許

特 第 号

知 成 日 許

大臣 許

般 第 号

知 成 日 許

希望 種

一般土木 舗装 建築 電気設備 暖 冷 衛 生 設備 鋼橋 部

PC橋 部 ゅ 塗装 10 法面処理 11 水道 12 清掃施設

13 消雪 14 機械設備 15 通信設備 16 造園 17 井 18 ウト

今般貴市 注 係 建設 入 参加 い 冊指定 書類 添え 入 参加資格 審査 申請

申請書及び添 書類 記載 べ 実 相違 地方自治法施行 第 条 第 及び第 い

当 い 誓約

番号

郵 便 番 号

住 福島県白河市 幡小路 番 号

わけ い

商 号 又 称 白河建設 株式会社

わ う

表 者 職 氏 表 締役 白河 太郎 ○印

電 番 号

F a x 番 号

作 成 担 当 者 氏

行政書士 場合

務 連絡先 記入

白河 一郎

提出後 市 記載 容 確認等

問い合わ 場合 回答 方

．営業所及び委任関係一覧表

第

号様式その

記入

注意

1. 委任先 設け い場合 提出 不要

2. 建設 い 委任先 建設業法 許 あ 営業 等 限

3. 営業 欄 委任 け 営業 記載 住 商業 記簿謄 記載 い

支店 営業 住 記入

4. 許 け 建設業 欄 許 け 建設業 う 特定 一般 当 営業 け 許 業種

表略号 記入

5. 委任 種 白河市 種 記載

6. 委任先 う 営業 箇

表 建設業許 業種 略号

土木 業 土 業

建築 業 建 塗装 業 塗

大 業 大 防水 業 防

官 業 装 業

び 土 コン ト 業 機械器具設置 業 機

石 業 石 熱絶縁 業 絶

根 業 電気通信 業 通

電気 業 電 造園 業 園

管 業 管 井 業 井

タイ ッ 業 タ 建具 業 具

鋼構造物 業 鋼 水道施設 業 水

鉄筋 業 筋 消防施設 業 消

舗装 業 舗 清掃施設 業 清

ゅ 業 ゅ 解体 業 解

第 号様式 第 条関係 請負用

営 業 及 び 委 任 関 係 一 覧 表

商号又 称 東京建設 株式会社

営 業 部 委 任 者

委任 種

委 任

委任区域 称

許 け 建設業 郵便番号

在地

電 番号 Ｆａｘ番号

職

氏

見積

入

契約 金請求 領

復 理人 選 任

特定 一般

店

社

(土)

(建)

( ) (筋)

(水)

(園) 107-0052

東京都港区赤坂○―○―○ 電 03-0000-0000 Ｆａｘ 03-0000-0001

営 業

東北支店 (土)

(建)

(水)

980-0000

市青葉区 町○―○○

電 022-000-0000 Ｆａｘ 022-000-0001

支店長 い

次郎

う 一般土木

建築

水道

○ ○ ○ ○ 白河市

計 箇

記載例

白 河 市 種 記

．工事経歴書

第

号様式その

県内業者

記入

注意

1. 経歴書 消費税抜

2. 経歴書 経営 審査 完成 高 選択 均又 均 あわ 審査基準日 直前 又

各営業 度 含 完成 高 記入

3. 経歴書 申請 白河市 種 毎 業種 作成

種 対応 建設業法許 業種毎 業種 共元請 民間元請 民間 請

各々小計 記載 最後 営業 度 申請 種 完成 高 合計 記載

4. 記載 完成 高 割程度 件 記載 残 い

5. 請 注者 元請業者 請

6. 請負 金 額 最終請負契約額 記入

7. 共 企業体 請け負 出資割合 計算 金額 記載 場合 全体請負額 ッコ

書

8. 白河市指定様式 外 水道 及び 水道 区 団体 異

第 号様式 第 条関係

県 業者用

経

歴

書

種 一般土木 Ｈ ～Ｈ

注 者

場 あ

都 道 府 県

請 負 金 額 千

着 完成 予定

共 民

間

元 請 場 合 請 場 合

土木一式 民

白河市長 大信 号線改良 福島県 市 3,588

○

○

3,330

○

共元請 計 11,850 民

株 矢吹

大信 号線道路維持 第 区

福島県 2,635

○

○

1,460

○

民間元請 計 4,975 民

土木一式 計 民

記載例 許 業 種 対 応 建 設

種類 記載

市 入 参 加 申 請

業種 記載

記載 完成 高 割程度 件 記載

残 い

準市 業者 録 希望 場合 市

施 い 市 記入

種 一般土木

鉄筋 民

西郷村長 小田倉火 見櫓解体 福島県 1,095

○

民

白河 株 店舗建設 福島県 市 10,100

○

○

3,081

○

民間 請 計 15,230 民

鉄筋 計 民

民

一般土木 合計 民

訳

．工事経歴書

第

号様式その

県外業者

記入

注意

1. 経歴書 消費税抜

2. 経歴書 経営 審査 完成 高 選択 均又 均 あわ 審査基準日 直前 又

各営業 度 含 完成 高 記入

3. 経歴書 申請 白河市 種 業種 作成 元請 及び 請 各々

小計 記載 最後 営業 度 申請 種 完成 高 合計 記載

4. 種 福島県 施 記載 小計 記入 福島県外 施 記載

記載 件数 い 件又 完成 高 割程度 い 少 い方 件 残

記入

最後 営業 度 当 種 完成 高 合計 訳 元請 請 小計 記載

※ 福島県 施 現場 福島県 あ 指 注者 誰 あ 問わ い

※ 福島県 施 い場合 小計 あ 明記

5. 請 注者 元請業者 請

6. 請負 金 額 最終請負契約額 記入

7. 共 企業体 請け負 出資割合 計算 金額 記載 場合 全体請負額 ッコ書

8. 白河市指定様式 外 作成 認 水道 除 場合 指定 記載 及び方法 満

い 特 水道及び一般土木 水道 区 十 注意 経営 審査等 使用

経歴書 使用 場合 記載 件毎 白河市 業種 対応及び福島県 元請 請

第 号様式 第 条関係 県外業者用

経

歴

書

種 一般土木 Ｈ ～Ｈ

注 者

元請又 請

場 あ

都 道 府 県

請負 金 額

千 着 完成 予定

福島県 元請 ○○ 業団地用地造成 福島県

250,561 100,224

東北電力 株 ○○ 電 用地拡張 62,981

17,637

福島県 小計 180,842

○○商 株 元請 パチンコ○○土地造成 山形県 23,709

△△建設 株 請 ○○マン ョン土地造成 宮城県 22,357

5,563

元請小計 204,551 請小計 27,920 合 計 232,471

白河市 種

記入 記載例

．完成工事高集計表

第

号様式その

県内業者

記入

注意

1. 各営業 度 経歴書 白河市 種 毎 完成 高 元請完成 高 転記

2. 経営 審査 完成 高 選択 均又 均 合わ 記入

3. 均完成 高欄 各決算期 金額 縦 集計 算出 千 満 端数 い 捨

端数処理 各決算期 横 計算 合わ い

4. 完成 高 対 外注 金額 一般土木 建築 舗装及び 水道 記入

完

成

高

集

計

表

単位 千

種

営業 度

決算期 (1)完成 高

元請 完成 高

共元請 完成 高

(1) う 外注 金額

民間元請 完成 高

民間 請 完成 高

一般土木

直 近 度 603,869 559,697 521,520 210,310 38,177 44,172

前 度 548,023 482,459 456,891 189,420 25,568 65,564

前 度

直前 間( 間) 均完成 高

575,946 521,078 489,205 199,865 31,872 54,868

建 築

直 近 度 135,459 103,195 46,465 30,230 56,730 32,264

前 度 131,919 119,128 54,561 35,432 64,567 12,791

前 度 直前 間( 間)

均完成 高

133,689 111,161 50,513 32,876 60,648 22,527

法面処理

直 近

度

22,191 18,624 12,367 6,257 3,567

前 度 17,584 14,793 9,381 5,412 2,791

前 度

直前 間( 間) 均完成 高

19,887 16,708 10,874 5,834 3,179

記載例

直近 完成 高 者

申請

一般土木 建築 舗装 水道 外 種 い 記載 必要 あ

第 号様式 第 条関係 県 業者用

注意 欄 福島県様式

．完成工事高集計表

第

号様式その

県外業者

記入

注意

1. 各営業 度 経歴書 白河市 種 毎 完成 高 元請完成 高 転記

2. 経営 審査 完成 高 選択 均又 均 合わ 記入

3. 均完成 高欄 各決算期 金額 縦 集計 算出 千 満 端数 い 捨

完

成

高

集

計

表

単位 千

種 営業 度 決算期 完成 高

完成 高 対 福島県 完成 高

完成 高 対 元請完成 高

一般土木

直 近 度 232,471 18,084 204,551

前 度 105,598 20,523 84,332

前 度

直前 間 間 均 完成 高

169,034 19,303 144,441

建 築

直 近 度 651,486 0 481,631

前 度 547,687 0 362,409

前 度

直前 間 間 均 完成 高

599,586 0 422,020

法面処理

直 近 度 32,211 0 26,687

前 度 12,297 0 12,297

前 度

直前 間 間 均 完成 高

22,254 0 19,492

第 号様式 第 条関係 県外業者用

記載例

直近 完成 高 者

．経営事項審査申請業種と入札参加申込業種の平均完成工事高対応表

第

号様式

記入

注意

1. 表 経営 審査 け 業種 成 降 審 場合 業種 白河市 種

均完成 高 対応 整理 あ

横欄 経営 審査 区 縦欄 白河市 区 横欄 合計 経営 審査 各業種 合計 一致

組 替え 端数調整 小 場合 あ 縦欄 合計 白河市 申請 各業種 均完成 高

2. 申請 種 い 完成 高集計表 均完成 高 縦欄 合計 一致 端数調整 一致

提出

3. 組 替え い箇 い 色掛け あ 空白 金額 記入

4. 均元請完成 高 対応表 福島県様式 対応表 № 均元請完成 高 均完成 高 う 均

元請完成 高 記入 提出 必要 あ

．技術者経歴書

第

号様式その

記入

注意

1. 申請 種 毎 作成 審査基準日 直前営業 度 現在 け 技術者 い 記載

2. 種 組 替え い場合 経営 審査 技術者人数 申請 場合 指定外 様式

い

3. 一人 複数 種 技術者要件 満 場合 申請 全 種 記載

※ 経営 審査 い 計 技術者数 一致 い

※ 経営 審査 い 書 記載 い ト トコン ト 法面処理 鋼橋 部

い 技術者 数 土木一式 び 土 コン ト 鋼構造物 含 い

許 業種 基 い 申請 場合 注意

4. 技術者経歴書 建設業法第 条第 号イ ハ又 第 条第 号イ ハ 当 常勤 職員

記載 業主 表者等 含

5. 法 免許等 欄 希望 種 関 記載

6. 実務経歴 欄 審査対象 度 当 技術者 従 う 最大 件記載

当 け 及び 者 地位 記載 業主 表者等 職務 容 い

7. 技術者区 経営 審査 申請 級 講 基幹 級 区 当 欄 ○印 記入

計 欄 ペ 毎 小計 記入 各 種 最終ペ 合計 記載

8. 市 . 準市 業者 様式 今回 第 号様式 種類 様式中 記入

第 号様式 第 条関係

請負用

技

術

者

経

歴

書

種 一般土木 Ｈ 現在

職 氏 齢 最 終 学 校 法 免 許 等

実 務 経 歴 経験 数

技 術 者 区

学校 専攻学科 称 得 日 級 講 基幹 級

土木部長 白河 次郎 大学 土木 学

一 級 土 木 施 管 理 技士

H10.10.1 -市道○○号線改良 現場 理人

-△△ 業団地造成 現場 理人

6 ○ ○

土木係長 福島 太郎 高校 土木科

級 土 木 施 管 理 技士

H4.8.1 -市道□□号線 区 現場 理人

-市道□□号線 区 現場 理人

8 ○

計 記載例

審査基準日 直前

．支店・営業所等の状況報告書

記入

注意

1. 市 営業 委任 う 場合 提出 必要

準市 業者 録 希望 い場合 提出不要

2. 開設日 白河市税務課 提出 法人設立 業 等設置 記載 当 営業 設置 日

不明 場合 電 問合 い