第一号様式 第三条第一項
屋外広告物等表示
設置
許可申請書
成 暻 日
あ 先 市原市長
申 請 者
法人にあっ 主た 事務所 所在地及び 称並びに 表者 氏
住 所
氏 ㊞
電 話 担当者
次 屋 外 広 告 物 等 を 表 示 設 置 し た い 許 可 さ う 千 葉 屋 外 広 告 物 条 例
第 条 第 項 ・ 第 条 第 項 ・ 第 条 第 項 規 定 に 申 請 し
．工事施行者及び広告意匠設計者 住所氏
ア．工 事施行者 法人にあっ 主た 事務所 所在地及び 称並びに 表者 氏
登録番号 千葉 屋外広告業登録第 号
住 所
氏
イ．広告意匠設計者 法人にあっ 主た 事務所 所在地及び 称並びに 表者 氏
住 所
氏
．屋外広告物等 管理者 住所氏 定 っ い 場合に記入 こ
法人にあっ 主た 事務所 所在地及び 称並びに 表者 氏
住 所
氏
資 格
．表示又 設置 場所 市 原 市 番地先 ．表示又 設置 期間 成 暻 日 成 暻 日 ．数 種類・面積等
．付 近 見 取 図 別紙
．形状 寸法 材料及び構造に関 様書及び図面 別紙
．意匠 色彩及び表示又 設置 方法を示 図面 別紙
． 所暼者又 管理者 意書等 意等を要 場合 添付 別紙
10． 法 に基 く許可書 確認書等 許可 確認等を要 場合 添付 別紙
11．既設 広告物等 形状及び表示面積並びに申請に係 広告物等 既設 広告物等 位置関係を明 に
した図面 申請に係 広告物等 既設 広告物等 自己 氏 称 商標又 事業 内容を表示
ため自己 住居 事業所 又 作業場に表示し 又 設置 広告物等 場合に限 別紙
12．工事完成予定期日 成 暻 日
注 ・個人 申請 場合 申請者 氏 を自署 こ に 押印を省略 こ
