別記様式
簡 易 型 空 間 放 射 線 量 測 定 器 貸 出 申 請 書
成 日
市原市長
借受者
住所又 所在地
町 会 法 人 等 名 称
氏名又 代表者 署名
電 番号日中連絡先
代理人 住 所
氏 名 署名
電 番号日中連絡先
市原市簡易型空間放射線量測定器貸出要領第 条第 項 規定に 別紙 注意事項 を
承諾し 次 簡易型空間放射線量測定器 貸出しを申請します
測定予定場所
借受者記入
市原市
当を○ 囲む 自宅 自宅以外 所 地 そ 他
本人確認書類(※) 運転免許証 健康保険証 そ 他
貸 出 日(※) 成 日 午前 時
返 却 日(※) 成 日 午後 時 分ま
測定器番号(※)
番
貸出受付印 返却確認印
別紙
注意事項
簡易型測定器
測定結果
つい
あくま
参考値
考えく
い
測定器
精密機器
借
及び返却
正常
作動
る
確認
せ
い
ま
ま
慎重
つ丁寧
扱い
努
く
い
測定器
原則
事前
予約
者
貸出
ま
予約者
委任を
け
測定器
貸出
申請
る場合
申請書
代理人欄
住所
氏名等を記載
る
返
却ま
責任を有
る
ま
申請書
電話番号
携帯電話等
日中連絡
れる番号を記入
く
い
貸出
を
けよう
る者
借
け
測定器を第
者
譲渡
又
転貸
等
る
を禁
ま
測定器
ガンマ
γ
線
空間線量を測定
る機器
食品
水及び土壌
測
定
ません
ま
機器
故
原因
る
ら食品
水及び土壌等
接触
せ
い
く
い
放射線測定器を亡失
損
時
修理等
係る実費
負担を
い
ま
十分
注意く
い
他
方
管理
る土地や施設内
測定
る場合
事前
そ
管理者等
承諾を得
く
い
測定器
市原市内
使用
く
い
返却日
返却時間を厳守
く
い
毎時
マイクロシ
ベルト
以上
場合
御連絡を
空間放射線量 を測定し 結果 メートル 高 毎時 マイクロシーベルト以
数値 測定され 場合 市原市環境管理課ま 連絡く さい
曜日～金曜日午前8時30分～午後5時ま 電 － －
市 職員 再調査を行い そ 結果に っ 国に報告します
