平成２７年度から「子ども・子育て支援新制度（以下、新制度）
」がスタート
します。
この制度では、幼稚園や認可保育所等を利用される際に、利用者負担額（こ
れまでの授業料や保育料）や保育の必要性などを判断させていただくため、
「施
設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書（以下、支給認定
申請書）
」を提出していただく必要があります。（※）
平成２７年度から幼稚園や認可保育所等の利用を希望されている方は、以下
の内容をよくお読みいただき、所定の窓口へ入園や入所の申込書と一緒に支給
認定申請書を提出してください。
なお、支給認定申請書を提出いただいた方には、後ほど「支給認定証」を交
付させていただくことになりますが、制度の切り替え時期等であるため、交付
までに２～３ヶ月を要することがありますので、ご了承ください。
また、原発避難者特例法の対象地域からいわき市へ避難をされている方で、
市内の幼稚園や認可保育所等の利用を希望されている方も、いわき市で支給認
定の手続きを行いますので、同じように書類を提出してください。
入園や入所の手続きの際に
「施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する
支給認定申請書」の提出が必要になります！
※ 私立幼稚園への入園を希望されている方へ
この支給認定の手続きが必要になるのは、新制度としての支援を選択された私立
幼稚園に入園される場合に限ります。
新制度としての支援を選択されていない私立幼稚園への入園手続きは、これまで
と一切、変わりませんので、入園を希望されている私立幼稚園がどちらに該当する
のか不明な場合は、直接、幼稚園にお問い合わせください。
ア 支給認定申請書 イ 入園や入所に関する書類 ア及びイの提出 記入例 添付書類 名称 設置場所 提出先 時期等 Ａ パターン１ なし 入園申請書 市立幼稚園等 市立幼稚園 １０月１日～１７日 （土日祝日を除く） 午後２時～午後４時 Ｂ パターン１ なし 私立幼稚園もしくは 認定こども園に確認 私立幼稚園 認定こども園 １０月１日～ Ｃ パターン２ あり （※） 保育所 入所申込書 地区保健福祉 センター等 保育所 保育所入所申込日程 による受付日 Ｄ パターン２ あり （※） 認定こども園に確認 認定こども園 １０月１日～ Ｅ 「支給認定申請書」の提出は必要ありません。 希望されている私立幼稚園が定める入園の手続きにしたがってください。
※ 最終ページに記載されているご自分に該当する書類を添付してください。
入園や入所を希望している 施設はどちらですか？ 市立幼稚園 認可保育所 Ａ 新制度の対象の幼稚園ですか？ 希望される利用時間は？ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｂ 私立幼稚園 認定こども園 はい いいえ お昼過ぎまでの ４時間程度の利用 共働き等の家庭で 夕方ごろまでの利用②
①
【支給認定申請書の記入例】 パターン１ （１号認定用）
２ 認定を受けようとする支給認定区分や希望する施設名称等 ３ 世帯等の構成 子 子 育 二 郎 居住地 障害者手帳 □有 すくすく株式会社 こそだて たろう 子育 太郎 父 昭和５５年５月5日 こそだて いちこ 姉 平成21年8月8日 すこやか幼稚園 子育 一子 こそだて いちろう 兄 平成18年7月7日 すこやか小学校 無職 子育 一郎 こそだて はなこ 母 昭和56年6月6日 子育 花子 生活保護法適用の有無 □有 ☑無 ひとり親家庭及びそれに類する 状況にある場合の理由 □離婚 □死別 □未婚 □生死不明 □その他（ ） 利用料算定のための保護者等の市民税額の確認や、記載内容が事実と異なる場合の支給認定の取り消しに同意します。 保護者 子育 太郎 □有 □有 □有 □有 施設等の利用希望期間 世 帯 等 の 構 成 （ 上 記 の お 子 さ ま を 除 く ） ふりがな 氏 名 続柄 生年月日 勤務先・学校・ 幼稚園・保育所等の名称 障害者 手帳 年 月 日 □有 年 月 日 □有 平成27 年 4 月 1 日 から 平成30 年 3 月 31 日 まで 認定区分 □２号 □３号 施設等名称 （市外の場合は所在 市区町村名） 第１希望 第２希望 第３希望 認定区分 ☑１号 施設名称 （市外の場合は所在市区町村名） 住民登録地 （居住地と異なる場合） すこやか幼稚園 保 護 者 ふりがな 氏名 居住地 住民登録地 （居住地と異なる場合） 自宅等 電話番号 いわき市平字梅本21番地 同上 同上 いわき市平字梅本21番地 ●● － ●●●● （ 自宅 ） ▲▲▲－▲▲▲▲ー▲▲▲▲（ 母携帯 ） 子 ど も ふりがな 氏名 こそだて じろう 生年月日 平成23年 9 月 9 日 性別 男 続柄施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書
いわき市長 様 平成●●年 ● 月 ● 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 こそだて たろう 生年月日 昭和55年 5 月 5 日 職業 ☑会社員 □自営業 □公務員 □無職 □その他（ ） 子 育 太 郎 印 提出日 ※ 太枠の欄だけを記入してください。 （提出はお子さま１人につき１部です） 子 育 【注意】保護者の方で、平成２６年１月１日現在、いわき市に住民登録がなかった方については、 その時点で住民登録があった市区町村での市町村民税が確認できる書類を提出してください。 ◎ 市民税・県民税特別徴収税額通知書（勤務先から交付されるもの） ◎ 市民税・県民税所得額課税額証明書等（市区町村に交付を申請するもの） など【支給認定申請書の記入例】 パターン１ （１号認定用）
４ 施設等の利用希望時間 ５ 保護者の方の状況 ６ 同居をしていない祖父母の状況 電話 学校等名 所 在 地 その他の状況 介護等の状況 氏名 続柄 場所 （入院・在宅） 期間 年 月から 年 月まで 付添 １週間に 回（１回平均 時間） 氏名 続柄 場所 （入院・在宅） 期間 年 月から 年 月まで 付添 １週間に 回（１回平均 時間） 求職等の状況 （具体的な活動内容： ）□求職中 □起業準備中 （具体的な活動内容： ）□求職中 □起業準備中 母 方 祖父 （ 歳） 有・無 有・無 電話 祖母 （ 歳） 有・無 有・無 電話 祖母 （ 歳） 有・無 有・無 電話 氏名等 就労 疾病 住所等 父 方 祖父 （ 歳） 有・無 有・無 就学等の状況 学校等名所 在 地 妊娠・出産の 状況 出産予定日 年 月 日 出産後の予定（ ） 出産予定日 年 月 日 出産後の予定（ ） 疾 病 ・ 障 が い の 状 況 疾病 病 名（ ） 入院期間 年 月から 年 月まで 通 院 １週間に 回 （１回の診療時間 平均 時間） 病 名（ ） 入院期間 年 月から 年 月まで 通 院 １週間に 回 （１回の診療時間 平均 時間） 障がい □身障（ 級） □精神保健（ 級） □療育（Ａ・Ｂ） □身障（ 級） □精神保健（ 級） □療育（Ａ・Ｂ） 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで １ヶ月あたり 時間 １ヶ月あたり 時間 休業中の 場合 事由（ ） 期間 年 月から 年 月まで 事由（ ） 期間 年 月から 年 月まで 「保育が必要な事由」に該当する箇所の具体的な状況を記入してください。 就 労 の 状 況 形態 □常勤 □非常勤 □自営 □就労予定 □常勤 □非常勤 □自営 □就労予定 場所 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外 時間 （通勤含む） 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで □保育短時間利用（８時間まで） □保育標準時間利用（１１時間まで） 保護者の続柄 保育が必要な 事由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □求職等 □就学等 □その他 （ ） □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □求職等 □就学等 □その他 （ ）記入不要
【支給認定申請書の記入例】 パターン２ （２号もしくは３号認定用）
２ 認定を受けようとする支給認定区分や希望する施設名称等 ３ 世帯等の構成施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書
いわき市長 様 平成●●年 ● 月 ● 日 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 保 護 者 ふりがな 氏名 住民登録地 （居住地と異なる場合） 同上 居住地 いわき市平字梅本21番地 住民登録地 （居住地と異なる場合） 同上 自宅等 電話番号 ●● － ●●●● （ 自宅 ） ▲▲▲－▲▲▲▲ー▲▲▲▲（ 母携帯 ） 認定区分 ☑２号 □３号 施設等名称 （市外の場合は所在 市区町村名） 第１希望 第２希望 第３希望 認定区分 □１号 施設名称 （市外の場合は所在市区町村名） 施設等の利用希望期間 平成27 年 4 月 1 日 から 平成30 年 3 月 31 日 まで 世 帯 等 の 構 成 （ 上 記 の お 子 さ ま を 除 く ） ふりがな 氏 名 続柄 生年月日 勤務先・学校・ 幼稚園・保育所等の名称 障害者 手帳 こそだて たろう 父 昭和５５年５月5日 すくすく株式会社 □有 子育 太郎 こそだて はなこ 母 昭和56年6月6日 のびのびサービス □有 子育 花子 年 月 日 □有 こそだて いちろう 兄 平成18年7月7日 すこやか小学校 □有 子育 一郎 子育 太郎 年 月 日 □有 年 月 日 □有 すこやか保育園 にこやか保育所 ほがらか保育園 生活保護法適用の有無 □有 ☑無 ひとり親家庭及びそれに類する 状況にある場合の理由 □離婚 □死別 □未婚 □生死不明 □その他（ ） 利用料算定のための保護者等の市民税額の確認や、記載内容が事実と異なる場合の支給認定の取り消しに同意します。 保護者 こそだて たろう 生年月日 昭和55年 5 月 5 日 職業 ☑会社員 □自営業 □公務員 □無職 □その他（ ） 子 育 太 郎 子 ど も ふりがな 氏名 こそだて じろう 生年月日 平成23年 9 月 9 日 性別 男 続柄 子 子 育 二 郎 居住地 いわき市平字梅本21番地 障害者手帳 □有 印 提出日 子 育 【注意】保護者の方で、平成２６年１月１日現在、いわき市に住民登録がなかった方については、 その時点で住民登録があった市区町村での市町村民税が確認できる書類を提出してください。 ◎ 市民税・県民税特別徴収税額通知書（勤務先から交付されるもの） ◎ 市民税・県民税所得額課税額証明書等（市区町村に交付を申請するもの） など 上記のお子さまの生年月日が「平成２４年４月１日以前」なら２号に、 「平成２４年４月２日以後」なら３号にチェックをつけてください。 ※ 太枠の欄だけを記入してください。 （提出はお子さま１人につき１部です） 保育が必要な理由によっては、希望通りの期間にならない場合があります。【支給認定申請書の記入例】 パターン２ （２号もしくは３号認定用）
４ 施設等の利用希望時間 ５ 保護者の方の状況 ６ 同居をしていない祖父母の状況 休業中の 場合 事由（ ） 期間 年 月から 年 月まで 事由（ ） 期間 年 月から 年 月まで 「保育が必要な事由」に該当する箇所の具体的な状況を記入してください。 就 労 の 状 況 形態 場所 時間 （通勤含む） □保育短時間利用（８時間まで） ☑保育標準時間利用（１１時間まで） 保護者の続柄 保育が必要な 事由 妊娠・出産の 状況 出産予定日 年 月 日 出産後の予定（ ） 出産予定日 年 月 日 出産後の予定（ ） 疾 病 ・ 障 が い の 状 況 疾病 病 名（ ） 入院期間 年 月から 年 月まで 通 院 １週間に 回 （１回の診療時間 平均 時間） 病 名（ ） 入院期間 年 月から 年 月まで 通 院 １週間に 回 （１回の診療時間 平均 時間） 障がい □身障（ 級） □精神保健（ 級） □療育（Ａ・Ｂ） □身障（ 級） □精神保健（ 級） □療育（Ａ・Ｂ） 就学等の状況 学校等名所 在 地 学校等名所 在 地 その他の状況 介護等の状況 氏名 続柄 場所 （入院・在宅） 期間 年 月から 年 月まで 付添 １週間に 回（１回平均 時間） 氏名 続柄 場所 （入院・在宅） 期間 年 月から 年 月まで 付添 １週間に 回（１回平均 時間） 求職等の状況 （具体的な活動内容： ）□求職中 □起業準備中 （具体的な活動内容： ）□求職中 □起業準備中 祖母 子育 はま （ ８０歳） 有・無 有・無 小名浜花畑町１５番地の１ 電話 ■■ － ■■■■ 氏名等 就労 疾病 住所等 父 方 祖父 （ 歳） 有・無 有・無 母 方 祖父 祖母 （ 歳） 有・無 有・無 子守 磐 （ ７８歳） 有・無 有・無 電話 父 母 ☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □求職等 □就学等 □その他 （ ） ☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □求職等 □就学等 □その他 （ ） □自宅 ☑自宅外 ☑常勤 □非常勤 □自営 □就労予定 ☑常勤 □非常勤 □自営 □就労予定 □自宅 ☑自宅外 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで １ヶ月あたり 210 時間 １ヶ月あたり 140 時間 常磐湯本町吹谷７６番地 電話 ■■ － ■■■■ 電話 ８ 〃 〃 〃 〃 ００ 〃 〃 〃 〃 １８ 〃 〃 〃 〃 ３０ 〃 〃 〃 〃 ９ 〃 〃 〃 〃 ００ 〃 〃 〃 〃 １７ 〃 〃 〃 １２ ００ 〃 〃 〃 ００ いずれか一つで結構です ※ 施設等の利用希望時間について 保育が必要な事由や就労時間等によって、希望どおりの時間にならない可能性はありますが、施設 の開所時間の範囲内で延長保育を利用することが可能です。 また、すでに保育所を利用している方は、現在の利用時間を目安に認定を行いますいので、１日の 利用時間が「おおむね８時間以下」であれば「短時間利用」に、それ以上であれば「標準時間利用」 にチェックをつけてください。午前 午後 ◎ さくらんぼ ◎ 東田 午前 午後 ◎ はと ◎ まことアソカ 午前 午後 ◎ 小島 ◎ 植田 久之浜 午前 午後 ◎ 中央台 ① 午前 午後 ◎ かべや ◎ みそら ◎ 綴 午前 午後 ◎ 好間 午前 午後 ◎ 梅香 ◎ 永崎 ◎ 金山 午前 午後 あさひ ◎ 白水のぞみ ◎ 三宝 午前 午後 ◎ 白土 ① ◎ 大倉 午前 午後 高久 午前 午後 ◎ 中央台 ② ◎ 錦 午前 午後 ◎ 滝尻 ◎ 梨花の里 ◎ 四倉 午前 午後 ◎ むつみ 窪田 午前 午後 午前 午後 ◎ 来迎 川部 宮 小川 午前 午後 ◎ 白土 ② 午前 午後 菊田 三阪 午前 午後 ◎ 螢 御厩 午前 午後 ◎ 渡辺 三和 午前 午後 夏井 田人 高坂 午前 午後 ◎ たかつき ◎ 古湊 山田 午前 午後 ◎ 若葉台 さかえ 下川 ◎ (水) 10 月 2 日 (木) ※ ◎印の保育所は「０歳児」からの保育を実施しています。（その他は１歳児から） ①②の印がある保育所は、２日間に分けて受付けを行っています。 ◎ 泉 船尾 ◎ ◎ 常磐第一 遠野 玉露 鹿島 【受付時間】 午前 ９：００ ～ １１：３０ 午後 １：３０ ～ ４：００ ※ 園の状況によっては受付時間が異なる可能性もあります。 本町 ◎ ◎ 83‐1329 （直通） 保健福祉センター 【福祉係】 常磐・遠野地区 内郷・好間・三和地区 小川・川前地区 43‐2111 （内線5575） 27‐8691 （直通） 32‐2114 （直通） 【福祉介護係】 【福祉介護係】 【福祉介護係】 【福祉介護係】 【福祉係】 四倉・久之浜大久地区 渚 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 常磐第二 ◎ お問い合わせ先 平地区 小名浜地区 勿来・田人地区 22‐7457 （直通） 54‐2111 （内線5175） 63‐2111 （内線5375） 【福祉介護係】 10月31日 (金) 10月28日 (火) 10月29日 (水) 10月30日 (木) 10月23日 (木) 10月24日 (金) 10月27日 (月) 10月20日 (月) 10月21日 (火) 10月22日 (水) 10月15日 (水) 10月16日 (木) 10月17日 (金) 10 月 9 日 (木) 10月10日 (金) 10月14日 (火) 四倉・久之浜大久 10 月 6 日 (月) 10 月 7 日 (火) 10 月 8 日 (水) 愛宕 さくら 10 月 1 日 小川・川前 10 月 3 日 (金)
