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原 著
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皮質性くも膜下出血で発症した妊娠関連脳卒中の検討
山口 純矢
1）小島 隆生
2）加藤 紀子
3）関 行雄
2）要旨：【背景および目的】妊娠関連脳卒中は，妊産婦死亡の主要な原因であり，その病態の理解は
重要である．妊娠関連脳卒中のなかには，脳皮質に限局するくも膜下出血（皮質性くも膜下出血）で
発症し，比較的良好な経過をたどる例が存在する．【方法】妊娠経過中に皮質性くも膜下出血を発症
した 5
例の臨床的特徴を，診療録をもとに検討した．【結果】いずれも産褥期に発症しており，revers-ible cerebral vasoconstriction syndrome
（RCVS）と posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）に合致
する臨床経過，画像所見を単独，または重複して認めた．【結論】皮質性くも膜下出血で発症する妊
娠関連脳卒中は，その発症に RCVS と PRES が関与し，転帰は良好ではあるが，注意深い経過観察
が必要である．
Key words: pregnancy-associated stroke, cortical subarachnoid hemorrhage, reversible cerebral vasoconstriction
syndrome, posterior reversible encephalopathy syndrome
1）一宮市立市民病院脳神経外科 2）名古屋第二赤十字病院脳神経外科 3）同 産婦人科 （2017 年 1 月 20 日受付，2017 年 2 月 15 日受理） doi: 10.3995/jstroke.10532
背景および目的
妊娠関連脳卒中は妊娠継続期，産褥期に発生する脳卒
中であり，その発生率は 21.5∼34.2 人/10 万出産と報告
されている
1, 2）．本邦の妊娠関連脳卒中は，虚血発症よ
りも出血発症の割合が高く，くも膜下出血，脳内出血，
脳室内出血で発症する．本邦において妊娠関連出血性脳
卒中についての悉皆調査が施行され，妊娠関連出血性脳
卒中の原因として既存の脳血管障害が 55.7％に存在する
ことが明らかになり，妊娠関連脳卒中の理解は進んでい
るが，32％が原因不明と報告されており，不明確な点も
多い
3）．妊娠関連脳卒中は，妊産婦死亡の重要な原因で
あり，また最悪の転帰に至らなくとも，妊娠関連脳卒中
による ADL の低下が招く損失は大きく，その病態の理
解は重要である．我々は，妊娠経過中に脳皮質に限局し
たくも膜下出血（皮質性くも膜下出血）を発症し，良好な
経過をたどった 5 例を経験したので，その臨床的特徴を
検討し報告する．
対象および方法
2011 年 4 月∼2016 年 12 月の期間に，名古屋第二赤十
字病院（当院）で治療された，妊娠経過中に皮質性くも膜
下出血を発症した症例の臨床的特徴を，診療録から後方
視的に検討した．対象となった症例には当院で妊娠経過
を観察していた症例と，他院から転院搬送された症例が
含まれている．妊婦の周産期予後の指標として，久保ら
により 2004 年に開発された，年齢，既往，産科合併症
などから点数化し，低リスク，中等度リスク，ハイリス
クに分類する妊娠リスクスコアを評価した
4）．なお，当
院は，総合周産期母子医療センターであり，当院での全
出産のうち，ハイリスク妊婦による出産の占める割合が
高い．画像所見に関して，皮質性くも膜下出血はシルビ
ウス裂を含まない脳表に限局したものとし，連続性のな
いくも膜下出血は別個のものとした．攣縮血管の本数
は，左右の前大脳動脈，中大脳動脈，後大脳動脈，椎骨
動脈，そして脳底動脈をそれぞれ 1 本とした．
結 果
2011 年 4 月∼2016 年 12 月の期間において，5 例を確
認した（Fig. 1）．5 例の詳細を Table 1 に示す．年齢の中
央値は 31 歳（21∼36 歳）であった．全ての症例が産褥
期，中央値産褥 1（1∼3）日に発症していた．いずれの症
例も経妊婦であった．妊娠リスクスコアはハイリスクが
Fig. 1 Axial CT and FLAIR images revealed c-SAH (arrow) in all cases.
Table 1 Clinical features and radiological findings
Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5 Clinical features
age 36 21 27 31 32
past pregnancy history G2P1IA1 P1 G2P1SA1 G1IA1 G1SA1 past medical history uterine myoma PIH PIH, HEELP ITP none pregnancy risk (score) high-risk (16) high-risk (7) high-risk (5) moderate-risk (3) low-risk (1) method of childbirth C/S C/S C/S natural C/S method of anesthesia spinal anesthesia
epidural anesthesia spinal anesthesia spinal anesthesia none spinal anesthesia anesthetic bupivacaine bupivacaine bupivacaine none bupivacaine precipitating drugs of
RCVS
ephedrine,
phenyleph-rine ergot alkaloid ephedrine ephedrine
intravenous
immuno-globulin ergot alkaloid none timing of c-SAH day 1 of PP day 1 of PP day 1 of PP day 3 of PP day 1 of PP symptoms headache (severe) headache (mild)
convulsion convulsion
headache (moderate) visual disturbance
headache (not avail-able) convulsion
mRS 1 0 0 0 0
Radiological findings
location of c-SAH frontal and
parietal lobe frontal lobe bilateral frontal lobe bilateral occipital lobe frontal lobe number of c-SAH 2 1 1 2 1 detection of
vasoconstriction day 6 after onset day 2 after onset day 6 after onset day 7 after onset day 7 after onset number of affected
artery 3 2 3 4 3
laterarity of affected
artery bilateral unilateral bilateral bilateral bileteral PRES ( − ) ( + ) ( + ) ( − ) ( + ) infarction ( + ) ( − ) ( − ) ( − ) ( − )
G: graviditas, P: parturition, IA: induced abortion, SA: spontaneous abortion, PIH: pregnancy induced hypertension, HEELP: hemolysis elevated liver enzyme low platelet syndrome, ITP: idiopathic thrombocytopenic purpura, C/S: cesarean section, PP: post partum, c-SAH: cortical subarach-noid hemorrhage, PRES: posterior reversible encephalopathy syndrome
3
例，中等度リスクが 1 例，低リスクが 1 例であった．
2
例に既往歴（子宮筋腫，特発性血小板減少性紫斑病）を
認め，2 例は産科合併症（妊娠高血圧症候群，HELLP 症
候群）を有していた．片頭痛を既往にもつ症例はなかっ
た．特発性血小板減少性紫斑病を既往にもつ 1 例は，帝
王切開前に免疫グロブリン静注療法を試行されていた．
分娩方法は帝王切開が 4 例，自然分娩が 1 例であった．
帝王切開はいずれも脊髄くも膜下麻酔で施行され，1 例
は術後鎮痛目的に硬膜外麻酔が併用されていた．脊髄く
も膜下麻酔には麻酔薬として全例でブピバカインが使用
された．手術中に昇圧剤として 3 例でエフェドリンが使
用され，1 例はフェニレフリンが併用された．発症時の
症状は，重複を含めて頭痛が 4 例，痙攣が 3 例，視覚異
常が 1 例であった．頭痛について，1 例は徐々に増悪し
た高度な頭痛，1 例は突然発症した中等度の頭痛，発症
型式の不明な軽度な頭痛が 1 例であった．1 例は診療録
からは頭痛の詳細は不明であった．雷鳴頭痛といわれる
突然発症の高度な頭痛はみられなかった．2 例は弛緩出
血の治療のため麦角アルカロイドが分娩後に使用されて
いた．いずれの症例も発症当日の画像検査では動脈瘤を
含め，明らかな血管の異常は指摘されなかったが，発症
から中央値 6（2∼7）日で施行した MRI では，全例に
reversible cerebral vasoconstriction syndrome
（RCVS）に特徴
的な頭蓋内血管の分節状の攣縮所見が認められた（Fig.
2）．これらの所見は発症から 12 週以内に，MRI で完全
な消失を確認できた．攣縮を認めた脳血管は中央値 3
（2∼4）本であり，両側性の攣縮は 4 例であった．また，
3
例で posterior reversible encephalopathy syndrome（PRES）
と考えられる画像変化を基底核領域に認めた（Fig. 3）．1
例が発症 6 日目に脳梗塞を合併し，神経学的後遺症をき
たした（Fig. 4）．退院時転帰は mRS 0 が 4 例，mRS 1 が
1
例であった．
考 察
本研究では，全例に RCVS に特徴的な画像変化が確
認できた．RCVS は雷鳴頭痛と可逆性の分節状の脳血管
攣縮所見に特徴づけられる臨床放射線学的疾患として報
告され，2007 年に Calabrese らにより，これまで
Call-Fleming syndrome，post-partum angiopathy，drug induced
angiitis
などの，非動脈瘤性に脳血管の攣縮所見を呈す
る類縁疾患を RCVS として統合することが提唱されて
いる
5）．RCVS は何らかの誘因を契機に，脳血管の血管
Fig. 2 MRA images for all cases performed day 2 to 7 after oneset. MRA images for cases 1 to 5 revealed multiple focal vasoconstrictions, which are char-acteristic of RCVS (arrow). These vasoconstrictions improved within 12 weeks.
Fig. 3 FLAIR images for cases developed PRES.
The axial FLAIR images for cases 2, 3, and 5 revealed hyperintensity at the basal gan-glia (arrow). This topographic distribution pattern was identified as the characteristic pattern of PRES and classified as the central pattern.
内皮障害，arterial tone の障害が生じ，脳血管の攣縮と
拡張が生じ発症すると考えられている．Case 1，2，4，
5
は画像所見に加えて，発症時に頭痛を認めており
RCVS
と判断した．今回の症例では，RCVS に典型的と
される雷鳴頭痛はみられなかったが，RCVS には発症時
の頭痛は必発であるが，必ずしも雷鳴頭痛を伴わないこ
とも報告されている
5, 6）．RCVS に皮質性くも膜下出血
が合併する原因は明確には解明されていないが，血管内
皮障害，脳血液関門の破綻を背景に，脳血管攣縮と再灌
流による脳表小動脈の破綻，もしくは微小漏出が原因と
考えられている
5）．皮質性くも膜下出血は RCVS の 30∼
34％に合併すると報告されており，最も頻度が高い合併
症である
7, 8）．また，60 歳未満に発症する非外傷性の皮
質性くも膜下出血の 62％が RCVS に起因するという報
告もあり，RCVS は皮質性くも膜下出血の主要な原因で
ある
9）．
また，5 例中 3 例に PRES の合併を認めた．PRES は
1996
年に Hinchey らにより報告された，何らかの誘因
を契機に，主として白質に可逆性の血管性浮腫を呈する
臨床放射線学的疾患である
10）．PRES は典型的には後頭
葉，頭頂葉に病変がみられるが，本研究ではいずれも基
底核領域に病変がみられた．PRES の 14％に基底核，脳
幹部を中心に病変の分布を示すことが報告されている
が，病変の分布と発症の誘因との関連性は指摘されてい
ない
11, 12）．PRES を呈した 2 例は産科合併症（HELLP 症
候群，妊娠高血圧症候群）に罹患していたが，HELLP 症
候群は妊娠高血圧症候群の亜型で，いずれも絨毛細胞か
ら産生される抗血管新生因子が，脳血管を含めた全身の
血管内皮細胞の障害と血管の攣縮を引き起こすことに起
因する症候群であり，PRES，RCVS の発症リスクにな
ると報告されている．RCVS の 8∼38％に PRES の所見
がみられ，また，PRES の 80％に RCVS でみられる分節
状の攣縮所見を認めると報告されており，RCVS と
PRES
は多くの臨床放射線学的な特徴を共有し，重複，
または類似の病態生理学的機序が発症に関与していると
考えられている
8–10, 13）．また，RCVS よりも頻度は低い
が，PRES に皮質性くも膜下出血を合併するという報告
もあり，RCVS と PRES は妊産婦の皮質性くも膜下出血
の主要な原因であると考えられた
14）．
本研究では，いずれの症例も産褥期の発症であった．
RCVS
の 1∼13％は産褥期に発症し，妊婦の RCVS の
92
％は産褥期に発症すると報告されている
7, 8, 15）．ま
た，発症が産褥期の早期にみられたが，発症の中央値は
産褥 5 日（0∼30 日）とする報告があり発症時期にはばら
つきはみられるが，1 週間以内に多いと報告されてい
る．産褥期に RCVS の発症がする誘因として，娩後の
エストロゲン，プロゲステロンの急激な低下，帝王切開
における血管作動薬の使用や弛緩出血に対する麦角アル
カロイドの使用などが誘因として指摘されており，産褥
期は RCVS の誘因に曝露されやすい期間といえる
13）．1
例が発症前に免疫グロブリン静注療法が施行されたが，
これも RCVS の誘因として過去に報告されている
16）．ま
た，妊婦に限らず女性は男性と比べて有意に RCVS の
出血性合併症が多いことが報告されている
13）．妊娠リス
クスコアでのハイリスクとされる妊婦の占める割合が高
かったが，ハイリスク妊婦は，帝王切開を選択される傾
向にあり，上述するような RCVS の発症因子に曝露さ
れやすい集団と考えられた．
本邦の妊娠関連出血性脳卒中の悉皆調査では，退院時
転帰において mRS 3 以上の予後不良が占める割合は
36.1％であり，死亡転帰（mRS 6）の占める割合は 10.3％
であった
3）．今回の検討では，妊娠関連脳卒中のうち，
皮質性くも膜下出血で発症したものは，退院時転帰が良
好であるといえる．しかしながら，RCVS は，脳梗塞を
合併することもあり，これにより神経学的後遺症を来す
こともある．RCVS は発症時には攣縮の首座は脳主幹動
脈の末梢部分であるが，その後中枢側に攣縮が移動し，
この時期（最初の頭痛から平均 9.5 日）に脳梗塞の発症を
認める
17）．本研究においては，退院時転帰が mRS 1 と
なった 1 例は，発症から 6 日目で脳梗塞を発症してい
た．しかしながら，RCVS に確立した治療法はなく，攣
縮の改善を期待してニモジピン（本邦は未承認），ベラパ
ミルが使用されているが，遅発性脳梗塞の予防効果を示
した報告はない
18, 19）．それでも，頭痛の期間，程度を減
らす可能性は示唆されており，RCVS と診断した場合
は，本邦ではベラパミルの使用を検討し，注意深く画像
検査を繰り返し行うべきである．
皮質性くも膜下出血を認めた場合，初期対応として動
Fig. 4 Axial and coronal DWI of case 1.Case 1 developed brain infarction 6 days after c-SAH developed and was finally discharged with an mRS 1 status.
脈瘤性くも膜下出血との鑑別が重要となるが，皮質性く
も膜下出血を来す末梢の小型動脈瘤の場合は，超急性期
には血栓化，周囲の血腫の影響で動脈瘤を見落とすこと
もある
20）．Muehlschlegel らは，RCVS による皮質性くも
膜下出血と動脈瘤性のものとを鑑別する放射線学的な予
測因子として，2 本以上の血管の攣縮［OR 1.4（95％ CI：
1.2–1.6）］， 両 側 性 の 血 管 攣 縮［OR 5.7（95 ％ CI：2.1–
15.0）］を報告している
21）．本研究からは，両大脳半球に
連続性なくみられる多巣性の皮質性くも膜下出血は，よ
り非動脈瘤性の皮質性くも膜下出血を疑う画像所見であ
ると考えられた．皮質性くも膜下出血を呈した妊婦，産
褥婦全例に脳血管造影検査を試行し，動脈瘤の検索を行
うべきか議論の余地があるが，先述した所見を認め非動
脈瘤性の皮質性くも膜下出血を疑う場合は，CTA，
MRA
で初期評価，経過観察を行うことは許容されると
考えられた．
結 語
皮質性くも膜下出血で発症した妊娠関連脳卒中の多く
は，血管内皮障害を共通の病態にもつ RCVS と PRES が
単独，または様々な程度で関わり合い発症しており，帝
王切開，産科合併症の有無，ハイリスク妊婦はリスク因
子になりうると考えられた．可逆性の病態であり，脳血
管障害による妊娠関連脳卒中に比較して転帰は良好な傾
向にあるが，遅発性の脳梗塞の合併により不可逆的な症
状を来す可能性もあり，注意深い経過観察が必要である．
著者は日本脳卒中学会への COI 自己申告を完了して
おり，本論文の発表に関して，開示すべき COI はない．
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Abstract
A descriptive study of 5 cases of cortical subarachnoid hemorrhage in pregnancy-associated stroke
Junya Yamaguchi, M.D.,
1)Takao Kojima, M.D., Ph.D.,
2)Noriko Kato, M.D., Ph.D.,
3)and Yukio Seki M.D., Ph.D.
2)1)
Department of Neurosurgery, Ichinomiya Municipal Hospital
2)Department of Neurosurgery, Nagoya Daini Red Cross Hospital 3)Department of Obstetrics and Gynecology, Nagoya Daini Red Cross Hospital
Background and purpose: It is important to understand pregnancy-associated stroke because it is a major cause of maternal death. Cortical subarachnoid hemorrhage (c-SAH) occurs in some patients with pregnancy-associated stroke, and the clinical course is relatively good. Methods: By reviewing the patients medical records, we retrospectively in-vestigated 5 cases in which c-SAH developed during pregnancy. Results: All patients developed c-SAH during the postpartum period, and clinic-radiological findings of reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) and/or posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) were noted. The prognosis in all cases was good. Conclusion: The development of c-SAH during pregnancy could be associated with RCVS and PRES. Although the prognosis is relatively good, careful radiological follow-up is required.
Key words: pregnancy-associated stroke, cortical subarachnoid hemorrhage, reversible cerebral vasoconstriction
