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地域生活支援事業
障害者総合支援法に規定される地域生活支援事業の利用者負担上
限額等の算定のために必要があるときは、私及び私の世帯の当該年
度収入や課税状況について、貴障がい福祉担当課職員が官公署に調
査を嘱託し、又は関係機関に報告を求めることに同意いたします。
また、貴障がい福祉担当課職員の調査嘱託又は報告要求に対し、
官公署又は関係機関が報告することについて、私及び私の世帯員全
員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。
平成 年 月 日
対象者 氏名
対象者 住所 浦安市
（対象者が 18 歳未満の場合）
保護者 氏名 （続柄）
保護者 住所 浦安市
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