新型コロナウイルス感染症 （COVID-19） 患者に対する
リハビリテーションと院内感染予防対策の実践：ケースレポート
Rehabilitation of coronavirus disease 2019 （COVID-19）
patients and safety measures to prevent infection:
a case report
世界では COVID-19 と呼ばれる新型コロナウイルス感染症 2019 のパンデミックが発生してお り，日本も例外ではない．COVID-19 患者の中には，重度の運動機能障害を呈する症例も報告さ れていることから，理学療法士には十分な感染予防対策と適切なリハビリテーションの提供の両立 が求められる． 我々は 2020 年４月，COVID-19 患者の受け入れを想定し，事前にリハビリテーション実施基準 および介入方法に関する規定を作成した．その後，当院で Extracorporeal…membrane…oxygenation… （ECMO）…導入に至った重症 COVID-19 患者を受け入れ，当部にもリハビリテーション実施の依頼 があった．多職種・多部門間での連携を積極的に取りながら，医師・看護師を介して早期から非直 接的にリハビリテーションを提供した．Polymerase…chain…reaction…（PCR）…検査の陰性確認後は直 接的介入を開始し，運動療法だけでなく，直接飛沫に十分注意を払いながら呼吸理学療法も実施し た．多職種が連携することで，院内での感染拡大を防ぎつつ，シームレスなリハビリテーションを 提供することができ，スムーズに自宅復帰へとつなげることができた． この報告が今後のリハビリテーション実施医療施設における COVID-19 対策の一助になれば幸 いである．Key Words：COVID-19；リハビリテーション；感染予防対策
坪内 優太…PT,…PhD
…1）髙橋 兼人…PT
…1,…2）兒玉 吏弘…PT
…1）井上 仁…PT
…1）池田 真一…MD…PhD
…1） 1）大分大学医学部附属病院リハビリテーション部 〒 879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘 1-1 2）大分大学大学院医学系研究科修士課程医科学専攻 所在は1）と同じ Yuta…Tsubouchi…PT,…PhD1） Kento…Takahashi…PT1,…2） Satohiro…Kodama…PT1） Jin…Inoue…PT1） Shinichi…Ikeda…MD…PhD1） 1）Department…of…Rehabilitation,…Oita…university…Hospital 1-1…Idaigaoka,…Hasama-machi,…Yufu,…Oita…879-5593…Japan 2）Oita…University…Graduate…School…of…Medicine…Master’s…Programその他
要 旨
【はじめに】 世界では COVID-19 と呼ばれる新型コロナウ イルス感染症 2019 のパンデミックが発生してお り，日本も例外ではない．現在国内では 86,129 人が感染，1,630 人の死亡が確認されている（2020 年 10 月６日現在）．大分県内においても，これま でに 158 人の感染（内２名死亡）が確認されてお り，現在も余談を許さない状況である． COVID-19 患者の重症例には，Invasive…positive… pressure… ventilation…（IPPV）や Extracorporeal… membrane…oxygenation…（ECMO）の積極的な導入 が推進されている一方で1），海外では Intensive… care…unit-acquired…weakness…（ICU-AW）やCritical… illness…myopathy…and…neuropathy…（CRIMINE）， Guillain-Barre 症候群などの合併に伴う重度運動 機能障害を呈する症例の報告もされている2,…3）．こ のような重症 COVID-19 患者の早期自宅復帰をサ ポートするためには，Early…mobilization を基本と したリハビリテーションの実施が必要不可欠であ る4）．そのため，理学療法士（PT）には十分な感 染予防対策と積極的なリハビリテーションの両立 が求められる1,…5）． 今回，ECMO 導入に至った重症 COVID-19 患 者に対し，多職種・多部門間での連携を積極的に 取りながら，院内での感染拡大を防ぎつつ，リハ ビリテーションを実施した経験を報告する．この 報告が今後の県内医療機関リハビリテーション実 施施設における COVID-19 対策の一助になれば 幸いである． 【当院リハビリテーション部における COVID-19 患者への介入基準の作成】 国内で COVID-19 感染拡大の傾向が確認されつ つあった 2020 年２月下旬，当部では国立大学リ ハビリテーション協議会や日本リハビリテーショ ン医学会のアンケート調査を参考に，COVID-19 患者に対するリハビリテーション実施状況に関す る情報収集を行った．その結果，日本リハビリテー ション医学会のアンケートに回答した施設におい て 30％の施設しか直接的介入を実施しておらず， 国立大学病院に至っては皆無であった…（2020 年 4 月現在）． しかしながら，COVID-19 感染患者では重度の 呼吸機能障害や運動機能障害，さらには不安等の 精神障害を呈する場合もある．そのような状況で 自宅復帰を目指すには，やはりセラピストによる 評価・介入を行い，他職種と連携したリハビリテー ションを提供することが必要になると考えた． そこで，他施設の実際の取り組みを参考に当部 内でリハビリテーション介入基準を以下のように 設定した． １）……Polymerase…chain…reaction…（PCR）…検査で２ 度の陰性が確認されてから直接的介入を開始 する． ２）……理学療法を実施する際に機器を病室に持ち込 まない．…（セラバンドなど，その症例のみが 使用する場合は除く．その場合，使用後は直 接破棄する．） ３）……その他の担当患者の理学療法が終了した後に 実施する． ４）……感染予防対策は院内の取り組みに準じて行う． ５）……担当療法士を 1 ～ 2 名に限定して実施する． また，担当理学療法士の選定については以下に 記載する条件に基づいて実施した． １）……スタッフ本人の意思を尊重：他の項目を満た していなければ担当を希望することも可能． また，COVID-19 感染に不安・恐怖を感じる 場合は拒否をすることもできる． ２）……呼吸器疾患に対する理学療法の経験を有する スタッフ ３）……高齢者と同居しているスタッフや妊婦は除外 ４）……心血管疾患や高血圧など，COVID-19 の感染 および重症化リスク因子とされる疾患を有す るスタッフは除外 これら基準を作成後，実際に COVID-19 患者 が当院に救急搬送され，後に重症化，ECMO の 導入までに至った．その際のリハビリテーション 実施状況を以下にまとめる． 【倫理的配慮】 本報告はヘルシンキ宣言に基づき，内容・意義 を説明し，患者本人より口頭にて同意を得て実施 をした．また，患者の個人情報が特定できないよ うに十分に配慮した． 【症例提示】 50 歳代男性．10 年前に頸椎後縦靭帯骨化症… （OPLL）…に対して手術を受け，その後は療養目的 に県内 A 病院に年 1 回入院していた．− 6 病日， これまでと同様に A 病院に入院．− 5 病日に 39℃以上の発熱と咽頭痛を認めたが，インフルエ ンザ迅速検査は陰性，胸部 X 線画像でも異常を 認めなかったため経過観察となった．血液検査で は白血球数は正常範囲内であったが，C-reactive…
protein…（CRP）…は緩徐に上昇し，1 病日に呼吸困 難が出現した．胸部 X 線画像で両肺浸潤影を認 め，COVID-19 感染が疑われ PCR 検査を施行さ れた．その後，陽性が確認されたため，精査加療 目的で当院に入院となった． な お， 発 症 前 の 日 常 生 活 動 作…（ADL）…は 自 立．無職ではあったが，活動性は非常に高かっ た．既往歴は OPLL の他に高血圧と気管支喘 息，脂質異常症があり，Body…mass…index…（BMI）… 24.6kg/m2，喫煙歴は 15 ～ 18 歳までの３年間の みであった． 入院直後の胸部 Computed…tomography…（CT）… 画像にて，両側肺にびまん性の肺炎像を広範に認 めた…（図１）．２病日目には気管挿管されて ICU 管理となり，ECMO が導入された．COVID-19 患者に対する ECMO 導入事例は県内初であった． その後，16 病日に ECMO 離脱，17 病日に一般 病棟へ転棟，32 病日に 2 度目の PCR 検査陰性が 確認され，40 病日に退院となった．病態および 治療経過については，表 1 と図 2 に簡潔に記載し た． 【理学療法介入】 I．ICU 管 理 期…（ECMO， 人 工 呼 吸 器 管 理： IPPV，血液浄化療法，PCR 検査陽性） １）感染予防対策 院内での感染拡大リスクを最小限にするため， 直接的に接触するスタッフ数と機会を最小限に抑 えた対応を実施した．理学療法士も直接的な接触 は行っていない． 以下に記載する内容は直接的に接触する医師や 看護師が実践した感染予防対策の詳細である．理 学療法士が実施した内容ではないが，情報共有の 意図から敢えて記載をさせていただいた． • 陰圧管理：ICU 陰圧室，前室あり • …Full…Personal…protective…equipment…（PPE）： フェイスシールド，N-95 マスク，キャップ， 長袖ガウン，サージカルグローブ，シュー カバー ２）リハビリテーション実施方法 ICU 専従 PT1 名がカンファレンスへ参加し， 治療経過や全身状態の確認を行った．また，必要 に応じ，ICU 所属の他職種へリハビリテーショ ンや体位変換の方法に関する情報提供および共 有を行った．ICU カンファレンスでは治療，全 身状態中心の内容がメインとなるが，PT として 関節拘縮予防や ECMO 離脱後の早期介入に向け た情報共有を徹底した．さらに，ICU 退室後に 転棟予定となる病棟師長もカンファレンスに参加 し，シームレスな対応が実施できるように情報共 有を行った． カンファレンスでは，腹臥位療法の導入につい ても検討した．しかし，本症例の X 線および CT 画像では，びまん性の肺炎像が確認され，両側肺 下葉や背側に限局した所見ではなく，ECMO 導 入後には早期に血液ガスの改善を認めたため，最 終的には腹臥位を除いた体位ドレナージを積極的 に実施するという結論に至った…（図 2）． 図１ 胸部 CT 画像：A）１病日，B）37 病日 （1：気管分岐部レベル，2：右肺動脈レベル，3：右下肺静脈レベル，4：右横隔膜レベル）
図２ 血液ガス・生化学データの経時的変化 表 1 当院入院時の経過
II．一般病棟管理期Ⅰ…（ECMO および人工呼吸器 離脱，PCR 検査陽性）：間接的理学療法開始 １）感染予防対策 一般病棟入棟後も院内での感染拡大リスクを最 小限にするため，直接的に接触するスタッフ数と 機会を最小限に抑えた対応を継続した．理学療法 士も直接的な接触は行っていない． 以下に記載する内容は直接的に接触する医師や 看護師が実践した感染予防対策の詳細である．先 述した通り，理学療法士が実施した内容ではない が，情報共有の意図から敢えて記載をさせていた だいた． • ……陰圧管理：一般病棟陰圧室，前室あり • ……Full…PPE：フェイスシールド，N-95 マスク， キャップ，長袖ガウン，サージカルグローブ， シューカバー ２）リハビリテーション実施方法 病棟カンファレンスへ参加（リハビリテーショ ン医１名，ICU 専従 PT，担当 PT ２名）し，運 動機能や ADL 能力を含めた全身状態の確認を行 なった．その内容をふまえ，状態に合わせた間接 的理学療法（看護師を通した間接的な運動と毎日 の ADL 評価）を開始した．しかし，病室へ持ち 込める物品や書類は制限されていた．そのため， 物品や書類を使用せずに看護師を経由する間接的 な方法では，詳細な運動機能および呼吸機能の評 価は実施できなかった．限られた情報ではあった が，以下に一般病棟転棟時の状態を簡潔に記載す る． • ……指示理解可能． • ……Barthel…index…（BI）：0 点…（ADL 全介助） • ……寝返りや起き上がりも困難 • ……座位保持困難 • ……臥位での SLRやヒップアップ困難 • ……酸素吸入：鼻カニューラ 2L/min（20 病日 より 0~1L/min，27 病日に終了） 運動機能の低下が著しかったため，安全面を優 先し，ベッド上にて行える運動療法と実施時の注 意点を記載したパンフレットを作成し提示した． さらに，カンファレンスを継続し，症例の運動機 能の変化に合わせて，追加の ADL 評価や運動療 法の実施方法の確認，負荷量の調整を行った．負 荷量の調整では，症例が専用で使用可能なセラバ ンドなどの物品の提供も行った．医師や看護師か ら得られた情報を参考に，実施可能であると思わ れる動作を確認し，徐々に椅子座位や立ち上がり 訓練等の抗重力位でのプログラムへ移行した． 排痰指導については，看護師および患者向けに Active…cycle…of…breathing…technique…（ACBT）…に 関する資料を作成した．さらに，看護師にはその 目的や方法を十分に説明し，患者への伝達を依頼 した． また，医師及び看護師により水飲みテストでの 嚥下評価が実施された．２日間３～５ml の飲水 訓練を経て，21 病日より５分粥での食事再開と なった． III．一般病棟管理期Ⅱ…（PCR 検査陰性を 2 度確 認）：直接的理学療法開始 １）感染予防対策 • 陰圧管理：一般病棟陰圧室，前室あり • ……接触感染予防策：長袖ガウン，サージカル マスク，サージカルグローブ 標準的な接触感染予防策に移行したが，病室へ の入室頻度，直接的な接触の頻度は可能な限り最 小限に抑制した．… ２）リハビリテーション実施方法 PCR 検査で２度の陰性が確認された後，当部 で設定した介入基準に準じて直接的理学療法を開 始した．しかし，その後もわずかな感染リスクを 考慮して，当院の接触感染予防策を順守し，全ス タッフが対応を行なった． この時点での症例の運動機能を以下に示す． • ……Medical…research…council…（MRC）…score：46 点 • ……片脚立位：左右 10 秒程度…（ストップウォッ チは病室内に持ち込みができないため，病 室内の時計を使用．）
• ……BI：85 点，Functional… independence… measure…（FIM）：110 点 直接的介入時間は１日 40 分で，担当 PT の１ 日のスケジュールの最後に実施した．担当看護師 ともスケジュールを合わせ，呼吸機能や運動機能 の評価結果および訓練方法を直接その場で共有で きるようにした．他患者への感染リスクを考慮し， 運動療法は自室内でのみ実施，リハビリテーショ ン室は利用しなかった．また，排痰および呼吸法 指導は直接飛沫を浴びる可能性が高く，感染リス クが非常に高い．そのため，対面指導は行わずフィ ジカルディスタンス…（基本的には２m 以上の距離 を保ち，止むを得ず近づく場合は患者の正面に立 たないように注意する）…の確保を徹底した上で， 口頭にて指導を行なった．… なお，リハビリテーション実施に関連する書類 （実施計画書や総合実施計画書など）に関しては，
当院の規定に則り，病室内にて説明および署名を いただいた後，室外に持ち出さず，院内用携帯端 末で撮影し電子カルテに取り込んだ． 【考察】 本症例の経験を通して最も大きな成果だったの は，当院の医療スタッフや，他の患者における新 規感染者が出なかったことである．中国の武漢で は，非医療従事者の感染者が 0.43% だったのに 対し，医療従事者の感染者は 2.10% であったと 報告されている6）．今回，医療従事者への感染リ スクが高い中でも，感染予防対策とリハビリテー ションを両立し，自宅退院へつなげることができ た．これは多職種が積極的に連携を図ることで 達成できた成果であったといえる．最も感染リ スクが高い ICU 管理期では，Full…PPE など十分 な感染予防対策がとられていた上に，人工呼吸 器も IPPV にて管理されていた．呼吸障害が重度 の COVID-19 患者に対し閉鎖式回路で呼吸器管 理を行うことは，治療効果が高いという点だけで なく，医療従事者への感染予防という点でも推奨 されている1）．また，嚥下評価・嚥下訓練や呼吸 理学療法では，医療従事者が直接的に飛沫を浴 びるリスクがある．フランスの 2 団体…（French… Society… of… Otorhinolaryngology,… Head,… Neck… Surgery：SFORL,…French…Society…of…Phoniatrics,… Laryngology：SFPL）…が合同で発表した摂食嚥下 障害患者の管理に関するガイドラインでは，感染 リスクがわずかでも伴う場合は直接的な評価や訓 練を避けるべきであると提言している7）．また， 止むを得ず行う場合は，必ず PPE を使用した上 で評価・訓練を実施するべきであるとの指針も出 している．今回，医師と看護師による嚥下訓練や， PT による呼吸理学療法については，PPE の使用 だけでなく，十分な距離を保った上で実施してい る．このような工夫も感染を防ぐ一助になったの かもしれない． 今回，ICU 管理期において腹臥位療法を導入し なかった．COVID-19 患者に対する腹臥位療法に ついては，実施直後に動脈血酸素飽和度…（SpO2）… の改善を認めるとの報告がされている一方で，人 工呼吸器管理および ICU 管理期間の短縮につな がるかどうかの検討はされていない8,…9）．本症例 は ECMO 導入後早期に血液ガスの改善を認めた ため，腹臥位療法の実施を見送ったが，今後，酸 素化に難渋する症例を受け入れた場合は積極的な 導入を考慮しても良いかもしれない． 一般病棟管理となった直後の ADL は全介助で あり，臥位での下肢挙上や寝返りも困難であった． しかし，その後は運動機能の改善を順調に認め， 食事も早期の再開が可能であった．理学療法介入 の手段が限られる中，このような結果が得られた 要因として，第一に考えられることは症例自身 の予備能力の高さである．フレイルと COVID-19 重症化の関連を調査したイギリスの報告では， Clinical…frailty…scale…（CFS）…にてフレイルが重度 と判定された患者ほど入院期間が長く，死亡率も 高かったとされている10）．また，…COVID-19 重症 化のリスク因子として高齢…（65 歳以上）…や肥満， 高血圧，糖尿病，心血管疾患，脳血管疾患が挙げ られている11,…12,…13）．本症例の場合，リスク因子と される高血圧を有していたが，年齢は若く，体 重も適正内であり，発症以前の活動性も非常に 高かった…（CFS1 または 2）．そのため重症化には 至ったものの，いくつかの良好な要因が重なり， その後の改善をスムーズにした可能性がある． もちろん，症例自身の要因だけでなく，多病棟・ 多部署・多職種が連携し，患者の状況に合わせた シームレスなリハビリテーションが提供できた ことも重要であったと考える．当部が COVID-19 患者受け入れ以前より，介入基準を院内に提示し ていたことにより，早期に情報共有・協力体制を 整えることができた．また，ICU から一般病棟 へ転棟時も当部スタッフが間に入ることで，呼吸 機能や運動機能，リハビリテーションに関する情 報共有がスムーズに行われ，適切なタイミングで， 適切な評価や運動療法を実施することができた． また，感染予防対策を取りつつ，呼吸理学療法を 実施したことも効果的だった可能性がある14）． 【終わりに】 本症例を通して，今後の課題も数多く見えてき た．過去の新規感染症パンデミック…（いわゆるス ペインかぜ，1918-1919）…に関する報告では，多く の都市で感染者数の第 2 波が確認されている15）． 当時と比較し交通インフラの発達が著しい現代に おいて，第 2 波の発生リスクは決して低くはない と思われる．これは大分県も例外ではない．今後， 感染者数が増加した場合，重症 COVID-19 患者 を複数人同時に受け入れる可能性がある．また， 呼吸理学療法や摂食嚥下リハビリテーションなど 感染リスクが高いとされる手技が積極的に必要な 症例も出てくるかもしれない．どのような状況に おいても，医療従事者の安全を確保しつつ，可能
な範囲で最大限効果的なリハビリテーションを提 供できるよう，今後も対応方法の検討を続けるべ きである．
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