（様式１）
平成 年 月 日
茨城県知事 殿
所 在 地 法 人 名
代表者職氏名 印
モデル施設指定申請書
「平成30年度介護ロボット活用促進事業モデル施設募集要項」に基づき，指定申請 書を提出します。
担 当 者
所 属 氏 名 T E L
（様式２）
介護ロボット活用計画書
１ 法人・施設に関する基本情報 （１）施設概要
施 設 名
施設種別
施設所在地
施設長氏名
定 員
居室形態
※ 居 室 形 態 ご と の 定 員 をご記入願います。
ユニット型 人
多床室 人
従来型個室 人
（２）法人概要 法人種別
法 人 名
運営事業
（３）現在の施設の状況（H30.4.1 現在）
①利用者 （単位：人）
②職員配置状況（常勤換算人数） （単位：人）
要介護度 要支援 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 計
人 数
施設長（管理者） 介護支援専門員
介護職員 医師
（４）過去５年間に社会福祉法，老人福祉法又は介護保険法に基づく改善命令又は指定の 取消し若しくは効力停止等の行政処分を受けたことがありますか。
該当する方を○で囲んで下さい。 ・無
・有
２ 申請に当たっての確認
（１）今回導入を希望する介護ロボット
導入を希望するロボットについて，記入して下さい。 機器名称
第１希望 第２希望（※）
※第１希望のみの場合は，記入しないこと。
（２）モデル施設申請の目的
モデル施設申請の目的を具体的に記入して下さい。
（３）モデル施設指定に当たって期待すること
モデル施設指定に当たって期待すること，目標等について記入して下さい。
（４）モデル施設申請に当たっての検討
モデル施設申請に当たって，施設（法人）内で，どのように検討したか，具体的に 記入して下さい。
（５）モデル施設の指定に当たっての体制整備
① モデル施設指定後，介護ロボットの導入・活用にあたって，どのような体制の
整備を予定していますか。
② 介護ロボットの活用状況の公開，発表にあたって，どのような体制の整備を予
定していますか。
（６）費用負担についての確認
施設が負担する費用（導入費用に１/４及び２年目の保守料や消耗品）の負担は可 能ですか。該当する方を○で囲んで下さい。
・負担できる
⇒対応方法をご記入願います。
（例：６月理事会において補正予算審議予定 など）
（７）介護ロボットの導入状況
① これまでに導入した介護ロボットについて記入して下さい。
機器種類 機器名称 台数 導入時期 利用状況
移乗支援
移動支援
排泄支援
見守り支援
入浴支援
コミュニケ ーション
その他
