様式第七十八（第百四十二条、第百四十九条、第百五十五条関係） 様式８
医薬品販売業許可更新申請書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
店 舗 又 は 営 業 所 の 名 称 店 舗 若 し く は 営 業 所 の 所 在 地 又 は 営 業 の 区 域
変 更 内 容
事 項 変 更 前 変 更 後
を 行 う 役 員 を 含 む 。 ） の 欠 格 条 項 申 請 者 （ 法 人 に あ つ て は そ の 業 務
(1) 法第定により許可を取り消さ75条第1項の規 れたこと
(2) 法第の規定により登録を取75条の２第1項 り消されたこと
(3) 禁錮以上の刑に処せられたこと
(4) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違 反したこと
(5) 後見開始の審判を受けていること
備 考
店舗販売業
上記により、 の許可の更新を申請します。 特例販売業
年 月 日
住 所 法人にあっては､主たる 事務所の 所在地 氏 名 法人にあっては､名称
及び代表者の氏名 電話番号
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３ 配置販売業にあつては、店舗又は営業所の名称欄の記載を要しないこと。
４ 次に掲げる事項について変更のあつた日から30日以内にこの更新申請書を提出する場合は、当該変更のあ つた事項について、変更内容欄に記載すること。
（１）店舗販売業者にあつては、第159条の19第１項各号に掲げる事項 （２）配置販売業者にあつては、第159条の21第１項各号に掲げる事項 （３）卸売販売業者にあつては、第159条の22第１項各号に掲げる事項
５ 店舗販売業者にあつては、第159条の20第１項各号に掲げる事項についてこの更新申請書を提出する際に 変更の予定がある場合は、当該変更の予定がある事項について、変更内容欄に記載すること。
６ 店舗販売業及び配置販売業において、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があつた 場合のうち、新たに当該店舗又は区域において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となつた者 がいる場合には、その者の薬剤師名簿登録番号及び登録年月日又は販売従事登録番号及び登録年月日を変 更後欄に付記すること。
【店舗販売業・旧薬種商用】 （別紙）
薬事法施行規則の一部を改正する省令（平成２６年厚生労働省令第８号）附則第４条第２項または第９条に基づ く事項
１．販売・授与する医薬品に関する事項
販売等する医薬品の区分
□ 要指導医薬品 □ 第一類医薬品 □ 指定第二類医薬品
□ 第二類医薬品（指定第二類医薬品を除く。） □ 第三類医薬品
＊ □については、該当するものをレ点をつけること。
２．相談時・緊急時の連絡先に関する事項
相談時・緊急時の連絡先
３．特定販売に関する事項（特定販売を行っていない店舗については記載不要）
特定販売を行う医薬品の区分
□ 第一類医薬品 □ 指定第二類医薬品
□ 第二類医薬品（指定第二類医薬品を除く。） □ 第三類医薬品
主たるホームページの構成の
概要等 別紙のとおり
＊ □については、該当するものをレ点をつけること。
