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委任状様式例

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Academic year: 2021

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委 任 状

(あて先) 枚方市長

被保険者本人

住 所       氏 名       生年月日        電話番号        私は、下記の者を代理人と定め、「社会福祉法人等利用者負担軽減対象確 認」の申請に関する一切の権限を委任します。 年   月   日 記

代理人

住 所       氏 名       被保険者本人との関係        電話番号        以 上

参照

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