（様式５） 病 院 開 請申可許更変一部中項事可許設書 年 月 日 （ あて先） 所 （ 在地 － ） 〶 法 人名 代 表者 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） E-mail 下 記 の と お り 、 病 院 の 開 設 許 可 事 項 中 の 一 部 を 変 の１条の１４第３項規則定により申請します第規更第したいので、医療法７行条第２項及び同法施。 法人代表者は、職・氏名を記入の上、押印のこと。 個人の場合は、開設者の住所 氏名を記載の上、､ 実 印を押印のこと
保 健 所 受 付 印 備 ( 法 ) 設の氏名開：考者 表名氏の者っ代、はてあ人に の はす略省を印押、合記場う行で署自を載る こ とができます。 １ ふ りがな 病 院 名 ２ 郵 開設の場所 便番号 － 〶 所 在地 電 話 （ ） Ｆ ＡＸ （ ） e-mail ３ 診療科名 （ ※ 欄 外 「 注 １ ～４」参照） ４ 病 床 種 別 ご との病床数 区 一 療 精 結 感 計 分 般 養 神 核 染症 開 設 許 可 又 は 変 更許可病床数 床 床 床 床 床 床
（様式５） 既 使用許可 病 床数 床 床 床 床 床 床 使 用許可対象 病 床数 床 床 床 床 床 床 ５ 変更理由 ６ 変更事項 （ 注 １ 該 当 す る 変 更 事 項 は 、 該 当 の 有 無 欄 の □ を に す る こ と 。 ☑ 注 ２ 別 紙 １ ～ ６ は 、 変 該 更事項 当の有無 （ □ ）法）りおとの１紙別（方開１持維び及的目の設の 有 ・□無 （ □ ）紙）りおとの２別従２員定の者業（ 有 ・□無 （ □ ）（）りおとの３紙別図敷３平び及積面の地面 有 ・□無 （ □ ）図）りおとの４紙別（面建４び及要概造構の物平 有 ・□無 （ □ ）要）りおとの５紙別（概法５備設造構の等設施定の 有 ・□無 （ 病 （ ） □ 数数床数床病の室病及にび各床種び床の病別ごとの病並 別紙６のとおり ６） 有 ・□無
該 当 す る 変 更 事 項 に つ い て の み 添 付 すること。） ７ 使用許可申請 ※ 必 ず い ずれかの□を ☑に すること □ 要 □ 不 要 「 ☑ □ 要」にした場合 使 月 年 用 ：日月年定予日 注 さとこるあで名科療診るいてれ定１規に２の条３第令行施法療医 。 ２ とを受けた診療科名は許、「麻酔科」である可の 第医療法第６条の６１臣項による厚生労働大。 ３ み保健所で原本照合済のしもの）を添付すること（写 は麻酔科を標榜する場合、の「麻酔科標榜許可書」。 ４ ､ 診「は「、」を使用し、・る」は使用しないこと。際切療し科名に「・」を使用て いる場合は診療科名を区
（様式５） 別 紙１ 開設の目的及び維持の方法 現 変 在 更後 開 設の目的 維 持の方法 注 はとこるす付添を例条又 為行附寄、款定の旧新。
別 紙２ 従業者の定員 職 変 種 更後の 標 準員数 定 従 員 業者数 現 変 現 変 在 更後 在 更後 医 師 歯 科医師 薬 剤師 保 健師 助 産師 看 護師 准 看護師 小 計 看 護補助者 栄 養士 診 療放射線技師 診 療エックス線技師 臨 床検査技師 臨 床工学技士 衛 生検査技師 歯 科衛生士 歯 科技工士 理 学療法士 作 業療法士 視 能訓練士 義 肢装具士 言 士 語聴覚 精 福祉 士 神保健 あ ん ﾏ 師 摩 ｯ 指圧ｻｰｼﾞ 柔 師 道整復 そ の 他 合 計 注 １ 病床数の 増 加 にる定員変更の場よ 算 合 は を数員準標等のり師医、よに式様当、 出すること。 ２ 医 師
（様式５） 、 歯 科 医 師 、 薬 剤 師 、 常算換勤 とこるす載記を数。 看護いては、准、師看に、師産助、師健つ者護科師、栄養士、歯衛業生保の現在の従士 ３ 変定予、は欄の後更の 数者業従び及員定を 含 む 。
別 歯護看、師医科、紙師医 １－２師 そ 他 の の従業員の標準員数 １ 患 入院 者 数 等 Ａ １日平 均 者数 入院 患 （ － 人） Ａ Ｂ ち 数者 Ａ の う 療養病床入院 患 （ － Ｂ 人） Ｃ ち 患 Ａ の う 感染症病床入 数者 （ － Ｃ 院 人） Ｄ ち 者数 Ａ の う 神入院精 患 （ － Ｄ 人） Ｅ ち 者数 Ａ の う 核入院結 患 （ － Ｅ 人） Ｆ Ａのう ち 矯正 歯科・小 児 口腔 外院入の科 数者 ・歯科 科歯歯科・ 患 （ － 人） Ｆ Ｇ 均 来患 者数 １ 日 平 外 （ － Ｇ 人） Ｈ のう ち耳鼻 ん Ｇ い こう科外 来患 者数 （ － Ｈ 人） Ｉ のう ち眼 科外 来患 者数 Ｇ （ － Ｉ 人） Ｊ のう ち 矯正 歯・小科 児 腔 外口 科外の 来患 者数 Ｇ 科・歯 科歯・科歯 （ － Ｊ 人） Ｋ 均調 剤数 １ 日 平 （ － Ｋ 人） Ｌ 均収容 数 １ 日 平 新生 児 （ － Ｌ 人） Ｍ 来患 者に 係 処取扱 せん の数 枚 外 る 方 （ ） － Ｍ ２ 医師標準員数（注１、４） (1) 法 第 ２ １ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 規 定による病院 （ 規則第１ ９ 条） (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０ 床
（様式５） 以 上 の 病 院 で か つ 、 精 神 病 床 を有する病院 （ 規則第４３条の２） （ 注６） (3) 療 養 病 床 の 病 床 比 率 が 全 病 床 数 の ５ ０ ％ を 超 え る 病 院 に 対 する 経 過 措 置 （ 規則附則第４ ９ 条） 当 分 の 間 、 （ １ ） 及 び （ ２ ） の 算 計 式 中 、 「、は」３ と」２ み 「 － し「と５６３－「、」 は」２ ＋ ＋ 読 替え る。 ３ 歯科医師標準員数（注１）
(1) 歯 科 専 病院 門 の 場 合 (2) そ の 他 の 病 院 の場合
（様式５） ４ 標４、２注（数員準） 師護看准（師護看） (1) 法 第 ２ １ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 規 定による病院 （ 規則第１ ９ 条） （ 注６、７） Ｘ ＋ Ｙ ＝ 人 (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０ 床 以 上 の 病 院 で か つ 、 精 神 病 床 を有する病院 （ 規則第４３条の２） （ 注６、７） Ｘ ＋ Ｙ ＝ 人
５ 薬剤師標準員数（注３） (1) 法 第 ２ １条第１項第 1 号 の 規 定による病院 （ 規則第１ ９ 条） (2) 内 科 等 ５ 科 を 有 す る １ ０ ０ 床 以 上の 病 院 等 （ 規則第４３条の２） ６ 看護補助者数（注２、４） (1) 法 第 ２ １条第１項第 1 号 の 規 定による病院 （ 規則第１ ９ 条）
（様式５） 別 紙３ 敷地の面積及び平面図 現 変 在の敷地面積 更後の敷地面積 面 ㎡ ㎡ 積 添 付図面 （ い ず れ か の □ ☑ をにする） □ 面図地敷の後更変（図２第及び）面図地敷の在現（図１第） □ 第 １ 図 （ 現 在 及 状況 を同一図面に 示 び変更後の し 、 増減 分を 斜 明示 したもの） 線等で 別 紙４ 建物の構造概要及び平面図 １ 建物面積及び建 築 延 面積 区 現 ㎡ 分 在（ ） ） 変 ㎡ 変 内容 更後（ 更 除 （ ） 増 （ ） 築 却 ㎡ 新 ㎡ 建 築 面積 建 築 面積 延 ２ 除却 施設の構 造 概 要 棟 階 ㎡ 名 別 構 階 各 の床 ） 造 面 積 （ 注 構造とは、 耐 火 構、準造 耐火 構造、 、 ういを別の等造。 火 構防 不、造 料材燃 木
別 紙４ 建物の構造概要及び平面図 ３ 増築 施設の概要 新・ (1) 建物 棟 別構造概 要 棟 床 ㎡ 数 面 名 積 （ 階 延 ） 構 造 計 注 １ 階 階 数は各 ごとに記入するこ と 。 ２ 延 床 面 積 申請書の 延 じ は 建 築確認 同面と積床 面積であること。 ３ 構造とは、 耐 火 構、準造 耐火 構造、 、 ういを別の等造。 火 構防 不、造 料材燃 木 (2) 患 下の 幅 者の 廊 使 用 する 廊 下 下 幅 廊 幅 片 下 最 廊 大 居 mm 両 に 室 側 の ある 廊 下 最 大 mm 最 mm 最 mm 少 少 注 １ 廊 幅 法で記載すること。 下 は、 内 (3) 階 の構造 段 概 要 名 称 幅 け げ 踏 あ 面 り 場 踊 く り ぐ 戸 の 高 さ ×幅 手 す り の 有 ・無 屋 ・ 内 屋 外 の 別 避 難 階 段 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外
（様式５） × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 × □ 有 ・□無 □ 内 ・ □ 外 注 １ 階 段 の名 称 は、平面図にも記 載 す ること。 ２ 寸 法 は 、 法で記載するこ と 。 内 ３ 避難 に建は、欄の 築基 準法施行令第 123 階 段 条 避難階段 す該当、合場る該当に ○ にるす定規 欄 に 印 を 付 す こ と 。
別 紙４ 建物の構造概要及び平面図 ４ 構造及び平面図変更の概要（□ 増 築 □ 除却 □用 変更 □ 改 機器 の新更） 途 名変更 □室□造 棟 名 階 別 変 前 変 更 更後 記 室 床 号 名 面積 （ ㎡ ） 記 室 号 名 床 面積 （ ㎡ ） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 計 計 注 付とこるす載記もに図面平、して１いおに者請申、は号記の室各 。 ２ 法しにに合場の設施定が 室該当、は□の欄名室、 そ に室名を記入すること。 の後 ろ ☑ ３ 床面積は、 壁 芯 面積で記載すること 。 ５ 配置 図平図面及び ☑ 物 建 （ 添 に）とこるすのを□面図る付す 配 図 置 現 □ 在 別添第３図のとおり 変 □ 更後 別添第４図のとおり 平 面図 現 □ 在 別添第５図のとおり 変 □ 更後 別添第６図のとおり 注 １ 図 面
（様式５） に は 、 除 却 施 設 を 青 線 、 新 ・ 増 築 施 設 を 赤 線 、 用 途 変 更 ・ 改 造 の 施 設 は 黄 線 で 明 示 す る こ と。なお、各 色 な注うよい とこるす。 線は、室ごとにの 引く ことと不が物造構よに線該当、しり 明瞭 にな ら 意 外ていつに設施院２病の中面図 は 斜 線で 明示 すること。 ３ 置 エックス線装 に る申請の場合は、上記図 面 に 係 加え 下記の図面を添付すること。 ・ 管 理 区 域 明示 した 隣接 部（下上面図平の 階 含む ） を を ・ 使用室等の 詳 細 図（平面図、 断 面図） 別 紙５ 法定施設等の概要 法 現 状 変 定施設 更の 有 無 現 施 から の 設 減 現 施 から の 設 増 変 状況 更後の
改 造 、 除 却 及 び 用 途 変 更 に よ る 使 用 許 可対象外施設 改 造 、 新 増 築 及 び 用 途 変 更 に よ る 使 用 許可対象施設 診 察 室 □□有 無 □有 □無 □有 □無 処 室 □有 置 □無 □有 □無 □有 □無 手 室 □有 術 □無 □有 □無 □有 □無 臨 □有 床検査施設 □無 （ □ 外 委託 有） 部 （ □ 外 委託 無） 部 □有 □無 □有 □無 （ □ 外部 委 託 有） （ □ 外部 委 託 無） エ 置 ックス線装 等 □有 □無 □有 □無 □有 □無 調 剤 所 □有□ 無 □有 □無 □有 □無 消 施設 □有 毒 □無 （ □ 外 委託 有） 部 （ □ 外 委託 無） 部 □有 □無 □有 □無 （ □ 外部 委 託 有） （ □ 外部 委 託 無） 給 施設 □□有 食 無 （ □ 外 委託 有） 部 （ □ 外 委託 無） 部 □有 □無 □有 □無 （ □ 外部 委 託 有） （ □ 外部 委 託 無） 洗 施設 □有 濯 □無 （ □ □有 □無 □有 □無 （ □ 外部 委 託 有）
（様式５） 外 委託 有） 部 （ □ 外 委託 無） 部 （ □ 外部 委 託 無） 療 養 病 床 を 有 す る 病 院 機 能 訓 練 室 □有 □無 □有 □無 □有 □無 浴 室 □有 □無 □有 □無 □有 □無 食 □□有 堂 無 □有 □無 □有 □無 談 話 室 □有 □無 （ □ 食 と 堂 兼 用） （ □ 談 話 専 室 用） □有 □無 □有 □無 （ □ 食 と 用） 堂 兼 （ □ 談 用） 話室 専 分 べ 室 ん □有□ 無 □有 □無 □有 □無 新 児 生 入 施設 浴 □有 □無 □有 □無 □有 □無 歯 □有 科技工室 □無 □有 □無 □有 □無 注 １ 臨 床 検 査 施 設 に つ い て は 、 検 体 検 査 を 委 託 す る場合は、検 体 かか るなでがとこいきけを設施設 の に設施、はていつけ査検のる設を 要がるあ。 る 。 検に査 そ 他 必 ２
消 毒 施 設 に つ い て は 、 繊 維 製 品 の 滅 菌 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 繊 製品 の 務 かか るなきでがとこいをけ設設施 の 業 務の がある要。 る 。 維 滅菌 業 に そ 他 、施はを設けるていつに設 必 ３ 給 食 施 設 に つ い て は 、 調 理 業 務 又 は 洗 浄
（様式５） 業 務 を 委 託 す る 場 合 は、 そ ぞ 務 かか るけきでがとこいなを設設施 の 業 務の 要がある。 る 。 れ れの業 に そ 他 は、施を設けるていつに設 必 ４ 洗 濯 施 設 に つ い て は 、 寝 具 類 の 洗 濯 の 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 寝 類 洗濯 の業 務 かか るなきでがとこい設けを設施 の の業 務 あるが要。 る 。 具 の に そ 他 、施設は設けるていつにを 必 ５ あする病院で、変更がるを場合のみ記入すること有床 機、能訓練室、浴室、食堂談病話室については、療養。 ６ 現施設 か ら の 、請申本ではに欄の 造、 除却 、用 途 るに合場 ○ 減 改 更てし変 減 を記入すること。 ７ 現施設 か ら の の欄には、本申請で 造、新 更てし変 え る増 に場合 ○ 増 改 築 、増 用 途 を記入すること。
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (1) 察 診 室 階 数 記 室 診 号 名 療科名 診 察 室 床 面 積 〔 壁 面積 〕 芯 処 室床 置 面 積 〔 壁芯 面 積 〕 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 １ 処 置 室診を 室と 兼 処置 の ーシバイプラ 保に等護の 分 察 は、用する場合 容 、内 十 配慮 すること。 ２ 診 察
（様式５） 室 と 処 置 室 を 兼 用 す る 場合は、 総 察 う ちの 置 の処 置 室処 。とこるす載記に積面床 面診積床を 載床室面積欄に記、し そ 、 占め るを積面床 ３ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (2) 処 室 置 階 数 記 室 診 床 号 名 療科名 面積 〔 壁芯 面 積 〕 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 １ 処 置 室診を 室と 兼 のとこるす載記に欄。室 察 、は合場るす用診 察 ２ 処置 室には、 機 能 訓 練 室 （ 室工人、） 視 、 胃室 メカラ 等室が該当する。 リンョシーテリビハ 透析 室、 内 鏡 ３ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (3) 手 室 術 室 名 手 術 室（ 階 ） 床 材質 ） （ 壁 （ 材質 ） 天 （ 井 材 質 ） 給 排 水 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □無 □無 □無 □無 暖 方法 房 防 設備 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 爆 □無 無□ □無 □無 ※ 手 術台 数 台 台 台 台 床 面 積 〔 壁芯 面 積 〕 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 準 備 室（ 階 ） 手 装 洗滅菌 置 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □無 無□ □無 □無 手 用 術 被 服 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □無 無□ □無 □無 包 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 材料帯 □無 □無 □無 □無 機 械器 具 毒 設消 備 □ 有 □ 有 □ 有 □ 有 □無 □無 □無 □無 中 央 材 料 室（ 階） □ 有 □無 主 な 設 備 の概要 防 設備 置 爆 を 設 し な い 理 由 ※ 防 爆
設 備 と は 、 エ ー テ ル な ど の 可 燃 性 麻 ガ 酔 ス を 使 故 ぐ 対防 ：例（。床あでとこの設をる備 導 性 用 し た際これに、よておこるっ 発 事爆 を 策 電 にしている等） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (4) 臨床検査施設 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 主 た 置 る 検 査項目 設 して い る 検 査 設 備 防 火 構 造 の 適 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 階 ㎡ □ 適 □ 否 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 ○必 要 な 検 査設備 設 有 設 備名 無 置 数 室名 階 血 色素 計 □ 有 階 ・□無
（様式５） 血 □ 沈管台 有 階 ・□無 顕 □ 微鏡 有 階 ・□無 電 気 冷 蔵 庫 □ 有 階 ・□無 血 分 球 類 算器 計 □ 有 階 ・□無 遠 □ 心器 有 階 ・□無 光 電 比色 計 □ 有 階 ・□無 上 皿 ん ん て び □ 有 階 ・□無 そ の 他 □ 有 階 ・□無 □ 有 階 ・□無 □ 有 階 ・□無 ○検 体 を外部 検査 務 委託 している場合 の 業 委 業者 夜 託 名 間救急時 の 検 査 体制 委 託内容 □ 確 保 （ 室 名： ） □ 未 保 確 注 １ 咯 痰 、 尿 にていつ、等便 わ 液 、血 、ふ ん 通常 行 るとこるあでのもるきでの査検床臨れ。 ２ 防火 構造とは 、 火 気 を使用する場所の 周辺 に 出 ういなを造構部うよいなが。 露 木 ３ 臨床検査施設には、 Ｍ Ｉ 電図室、生 室るす当該が等。査検学 Ｒ 、 脳室 波 室、 心 化 ４ 臨 床 検 査 施 設 に つ い て 、 検 体
検 査 を 委 託 す る 場 合は、検 体 かか るこがと施設を設けない だ 査の検 確 で き る。た 査に検 、 夜し 救時間急 体制 が るとこ保いてれさ。 ５ 生理学的検査（ 心 係 らめ認 図検査等）に電 は部外いてつに設施る 委託 が れない。
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (5) 置 診療用エックス線装 及 び 同 診 療 室 階 数 階 階 階 階 記 号 室 名 用 途 固 定 移動 ・ 帯 ・ 携 の区別 該 □を☑に 当するものの すること。 移 、 動 携 型 帯 のときは ( ) に 管 保 場 所 を 記 載 すること □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) □ 固 定 □ 移 □ 携 動 帯 ( ) 製 作 者 名 型 式 定 格 出 力 変 圧 器 式 連 Ｋ 続 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ Ｋ Ｋ Ｋ 短 時 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ 間 Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ 畜 放 式 最 充 高 電 電 圧 Ｖ Ｖ Ｖ Ｖ Ｋ Ｋ Ｋ Ｋ コ ン ン 容 デ サ 量 μＦ μＦ μＦ μＦ 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 階 数 記 号 室 名 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 操 作 室 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西
（ 類 添付書 ） ・ 遮 い計 算 遮へ い計 算詳細 へ 書 ・ 図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (6) 調 剤所 階 数 記 室 床 号 名 面積 〔 壁芯 面 積 〕 光 採 換 方法 気 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 棚 ﾙ ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 棚 ﾙ ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 階 ㎡ 室 内 ﾙ ｸｽ 薬 品 棚 ﾙ ｸｽ 調 剤 台 ﾙ ｸｽ 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 ○調 剤 設 備 設 有 階 備 無 数 室 名 感 量 の ん ん て 10㎎ び □ 有 階 ・□無 感 量 の 皿 ん ん 上 500 ㎎ て び □ 有 階 ・□無 冷 暗 気冷蔵庫 ） 所（ □ 電 有 階 ・□無 調 剤 台 □ 有 階 ・□無 乳 ・ 鉢 乳 棒 □ 有 階 ・□無 薬 品 棚 □ 有 階 ・□無 麻 管 薬 保 庫 □ 有 階 ・□無 毒 薬 保 管 庫 □ 有 階 ・□無 そ の 他 の 設 備 □ 有 階 ・□無 □ 有 ・□無 階
□ 有 階 ・□無 □ 有 階 ・□無 □ 有 階 ・□無 □ 有 階 ・□無
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (7) 給 施設 食 室 床 名 面積 〔 壁芯 面 積 〕 構 造設備 調 理 ） 室 （ 階 ㎡ 床 材 ： 質 下 処 理室 ㎡ 天 材 ： 井 質 上 処 理室 ㎡ 給 排水 特 別 理室 明 調 ㎡ 照 ﾙ ｸｽ 盛 付 膳 配 室 ㎡ 換 方法 気 食 室 ㎡ 防 設備 □ 有 消毒浄洗器 火 ・□無 加 熱 理室 処 ㎡ 手 設備 □ 有 洗 ・□無 倉 庫 ㎡ 冷 □ 有 蔵庫 ・□無 穀 類 厨 おとの」図り ㎡ 機 等 別 詳細房 器 「添 野 ㎡ 菜 調 味 料 ㎡ そ の 務 他 ㎡ 事 室 □ 有 ・□無 ㎡ 更 衣 休憩 室 ・ □ 有 ・□無 ㎡ 職 食堂 □ 員 有 ・□無 ㎡ 患 者 食堂 □ 有 ・□無 ㎡ 厨 房 用便所 職員 専 □ 有 ・□無 合 ㎡ 計 ○給 施設 務 食 の 業 を 外 部 委託 している場合 委 業者 託 名 委 託内容 注
給 食 施 設 に つ い て 、 調 理 業 務 又 は 洗 浄 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 そ れ ぞ れ の 業 務 に か 施る だ か 設 を 設けなことができる。たい し 、 加 等の 調 にれけなけ設はていつ備設な要 ば ら 熱 に業作理 必 な ない。
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (8) 消 施設（ 寝 毒 被服 ・ 具等） 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 消 方法 毒 委 する 託 場 合 委 業者 委 託 名 託品 目 階 ㎡ 注 １ 消 毒 施 設 に つ い て は 、 繊 維 製 品 の 滅 菌 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 繊 維 製 品 の 滅 業 に 、 そし 他 、については施設を設ける 必 菌 務 か るか いな設備を設け だ の の業 務 要がある。 こ と でがたきる。 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。
(9) 洗 施設 濯 区 分 施 設 の 有 無 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 委 する 託 場 合 委 業者 委 託 名 託品 目 病 院用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 患 者 用 □ 有 □ 無 階 ㎡ 注 １ 洗 濯 施 設 に つ い て は 、 寝 具 類 の 洗 濯 の 業 務 を 委 託 す る 場 合 は 、 寝 具 類
（様式５） の 洗 の業 務 かか るけこいな設を備設 だ の 業 務の るあが要。 濯 と が た。るきで に し、 そ 他 てはい施設を設けるつに、 必 ２ 患 者 だ 患 見 いたな こるす入記と考参、で。 用 に 図法面外設る施定、があはていつ、で 用と院病はでけ 用の者 つけ分が か め ３ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (10) べん 室 分 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 分 べ ん 台 浴 数 入 施設 階 ㎡ 台 □ 有 ・□無 階 ㎡ 台 □ 有 ・□無 階 ㎡ 台 □ 有 ・□無 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (11) 新生 児 浴 入 施設 階 数 面積 〕 記 室 〔 床 号 名 壁芯 面積 階 ㎡ 階 ㎡ 階 ㎡ 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 ＜ (12)～ (15) の 合の下以療は、場るす有を床病養 施設を必置＞ (12) 機 能訓 練 室 階 数 要 構 造 記 室 床 主 設 号 名 積面 備概要 壁 面積 内 芯 法 面 積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材料 木 、 造等の別をいう。 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (13) 食 堂 階 数 要 構 造 記 室 床 主 号 名 面積 壁 面積 内 芯 法 面 積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材料 木 、 造等の別をいう。 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (14) 浴 室 階 数 記 室 号 名 床 面積 主 要 室 構 の 造 概 要 浴 壁 面積 内 芯 法 面積 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材料 木 、 造等の別をいう。 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (15) 談 話 室 専 用 共 ・ 用 の 階 別 数 要 構 造 記 室 床 主 号 名 面積 壁 面積 内 芯 法 面 積 □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ □ 専 用 □ 共 用 階 ㎡ ㎡ 注 火 構耐 、造準 耐火 構造、 構造とは、１ 防 火 構造、不 燃材料 木 、 造等の別をいう。
（様式５）
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (16) 歯科技工室 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 設 状況 備 換 設備 防 気 塵 設備 防 設備 火 階 ㎡ 注 １ 設備 状 況 にいては、具つ 設の備な的 体 状況 を記載すること。 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 ○設 備の概要 設 称 有 備の名 無 技 台 □ 有 工 ・□無 レ ン ジ 重 器 合 □ 有 ・□無 技 ン 工用エ ジ ン □ 有 ・□無 モ ル デ ト ー リー マ □ 有 ・□無 鋳 造 器 □ 有 ・□無 レ ジ ン □ 有 ・□無 そ □ 有 ・□無 □ 有 ・□無 □ 有 ・□無 □ 有 ・□無 □ 有 ・□無 □ 有 ・□無
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (17) 高 診療用 エ ル ー 発 び及同使用室 ネ ギ 放射線 生装 置 区 １ ２ 分 加速器 の 種 別 製 作 者 名 型 式 定 格 出 力 最 大 ネ ギ エ ル ー 電 子 線 ｅ ｅ Ｖ Ｖ Ｍ Ｍ エ Ｍ ックス線 ｅ ｅ Ｖ Ｖ Ｍ エ 置 ックス線装 の 設 併 □ 有 □ 有 ・□無 ・□無 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 作 室 ― ― ― ― ― ― 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計 算 遮へ い計 算詳細 へ 書 ・ 図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (18) 置 診療用放射線照射装 及 び 同 使 用 室 ・ 療病室 治 区 １ ２ 分 製 作 者 名 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元 素 種 類 数 量 (Ｂ ｑ ) エ 置 ックス線装 の 設 併 □ 有 □ 有 ・□無 ・□無 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 操 作 室 ― ― ― ― ― ― 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計 算 遮へ い計 算詳細 へ 書 ・ 図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (19) 診療用放射線照射 器 治 具及び使用室・ 療病室 放 性 射 同 位元 素 種 類 物 理的 半 期 減 形 状 該 □を☑に 当するものの すること そ の 他 の 状 場 合 ）に （、は 形 を記載すること □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） □ 管 □ 針 □ 球 □ そ の 他 （ ） 型 式 １ 個当たりの数 量 Ｂ ） （ ｑ 個 数 合 計数 量 Ｂ ） （ ｑ 物 理的 半 減 が 期 30 日 以 下 の も の １ 最 日 大 使 用 量 予 定 数 （ Ｂ ） ｑ 最 大 蔵 量 貯 予定数 （ Ｂ ） ｑ 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計 算 遮へ い計 算詳細 へ 書 ・ 図
・
（様式５） 別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (20) 放射 性 位元 素 同 装備診療 機器 及び使用室 区 １ ２ 分 製 作 者 名 型 式 装 備されている 放 性 射 同 位元 素 種 類 数 量 (Ｂ ｑ ) 用 途 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 築 要構造物 物の 主 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 （ 類 添付書 ） ・ 遮 い計 算 遮へ い計 算詳細 へ 書 ・ 図 ・ 置 装 の 様書（ 、定式 出 、 造 承 の号番 仕 型 格 力 製 販売 業、法事薬名者 認 確認 できるもの）の写し
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (21-1) 性 診療用放射 同 （ 療病室 元 素位 験 薬治 ）及使用室・び 治 放 性 射 同 位元 素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 量 ＭＢ ｑ 使用 （ ） 予 定 数 ３ 間最 大使用予 量 月 定 数 （ ） ＭＢ ｑ １ 最 日 大 使 用 量 ＭＢ ｑ 予 定 数 （ ） 最 大 蔵 量 ＭＢ ｑ 貯 予定数 （ ） 階 数 記 室 号 名 床 面 積 〔 壁 芯 面 積 〕 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 築 要構造物 物の 主 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料
（様式５） 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (添 付書 類 ) ・ 量 使用予定核種及び数 の 、計 算 件 示 類 認 で確 きる書 類 条 を した書 ・ 遮 い計 算 図 へ 書、 遮へ い計 算詳細
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (21-2) 陽 子 層撮影 性 位元 素 験 薬治 ）及・室用使び 治 電 断 療用診射放 同 （ 療病室 放 性 射 同 位元 素 該 □を☑ 当するものの に すること 種 類 形 状 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 □ 液 体 □ 固 体 □ 気 体 年 間 量 ＭＢ ｑ 使用 （ ） 予 定 数 ３ 間最 大使用予 量 月 定 数 （ ） ＭＢ ｑ １ 最 日 大 使 用 量 ＭＢ ｑ 予 定 数 （ ） 最 大 蔵 量 ＭＢ ｑ 貯 予定数 （ ） 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁芯 面 〕 積 （ ㎡ ） 遮 い物 へ の 材 質 及び厚さ 壁 床 天 井 北 東 南 西 建 築 要構造物 物の 主 該 □を☑に □ 耐 造構 するものの当 すとこる 火 ・ □ 不 燃 材 料 注 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。 (添 付書 類 ) ・ 量 使用予定核種及び数 の 、計 算 件 示 類 認 で確 きる書 類 条 を した書
（様式５） ・
別 等概の備設造構の設紙施定法 １－５要 (22) 合場るあが室病症染感は又核結・神精、 特 に設ける施設又は設備 設 内 備 容 精 神病室 危 防 険 止 設備 保 護室 感 染症病室 結 核病室 感 染予 防 設備 消 設備 毒
（様式５） 別 の床病の室病各にび並数床病と紙ご別種の床病び及数床病 ６数 １ （ 病別数床病のとご種床 床病び及数の 単 ：床） 位 区 一 療 精 結 感 計 分 般 養 神 核 染症 現 在 変 更 内 容 減 除 却 用 途 変更 減 定 減 員 そ の 他 計 増 新 増 分 築 用 途 変更 増 定 増 員 そ の 他 計 変 更 後 注 １ 除 却 と は 、 病
室 が 存 す る 施 設 を 取 り 壊 す 等 に よ り 病 床 数 が 減 少 す 存 ・ 加 す増 ういをとこる。 る こ とをいい、新 築 分増 は、病室がと 新する施設を 築 築 す増 るとが数床病りよにこ ２ 用 途 変 更 減 と は 、 現 在 病 室 で あ る も の を 他 の 室 へ 転 用
（様式５） す る こ と に よ り 病 床 数 が 減 少 す る こ とをいい、用 途 とは、従 来 たに室病を室っ にりよこ病床数がと用るす 増加 すういをとこる。 変更 増 病室でな か 転 ３ 定 員 減 と は 、 病 室 の 構 造 変 更 が 伴 わ ず 、 単 に 病 床 数 が 減 少 す る こ と
を い い 、 定 員 増 と は 、 病 室 の構造変更が 伴 単 増加 す。に室床３を室床：例（４うるをとこい 変 更 ）を更変に室床２個室。 わず 、 数に病床が ４ そ の 他 と は 、 上 記 １ ～ ３ に 該 当 せ ず 、 床・ 増加 すを：例。うい（とるこ 病 構 床 造 が数 床する。病のの種別変変更更よに室病１を室病２りに更変） 減
（様式５） 別 の床病の室病各にび並数床病と紙ご別種の床病び及数床病 ６数 ２ 病室別病床数等 変 前 変 更 室は合場るなとに病後更変（後更、 全 て記入すること。） 棟 名 室 名 ( 病 室 ) 名 病 床 種 別 病 床 数 ① 床 面 積 （ 壁 芯 面 積 ） 病 室 名 （ 室 名 ） 病 床 種 別 病 床 数 ② 床 面積 （ 壁 芯 面 積） 病 床 増 減 数 ③ (② － ① ) 有 効 内 法 面 積 １ 床 あ た り 床 面 積 採 光 面 積 直 接 外 気 開 放 面 積 床 ㎡ 床 ㎡ 床 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 小 ― ― ― ― ― ― ― ― 計 小 ― ― ― ― ― ― ― ― 計 合 ― ― ― ― ― ― ― ― 計 注 棟 １ 病 ご と に 小 計 を 記 入すること。
２ Ｉ Ｃ Ｕ に つ い て は 、 近 畿 厚 生 局 長 に お いて 特 集 治 理に かか る ての名室、に合場るいはれ理受が出さ 基 届 下 に 設「施 定 中 療室 管 届 準 出」と記載すること。 ３ 増減 数 病床 ③ － 計 算の 果 マ ナ ”“△ △ ２） は、ついにて ② ① 結 が イ 合、ス場の 。：例（と付こるす載記きで １、 △
（様式５） 別 の床病の室病各にび並数床病と紙ご別種の床病び及数床病 ６数 ３ 病室名の変更一 覧 現 在の 病 階 室名 数 変 更後の 病 室 名 現 在の 病 階 室名 数 変 更後の 病 室 名 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 階 注 現在の病室名に変更が生 じ わず 、際るす更変みの名室病） 造こ場合に記載すると。（構た 伴 の 変 を更 ４ 看護師 詰 所 階 数 記 室 号 名 床 面積 〔 壁 面積 〕 芯 看 護 病床数 看 護 病 内 床数の 訳 階 ㎡ 床 階 床 階 床 階 ㎡ 床 階 床 階 床 階 ㎡ 床 階 床 階 床 階 ㎡ 床 階 床 階 床 階 ㎡ 床 階 床 階 床 階 ㎡ 床 階 床 階 床 注 内 １ 看護病床の 訳 詰 別とこるす載記を数床病。 師は欄、一つの看護 護所すが看の数床る病 階 ２ 付とこるす載記もに図面平、して いおに者請申、は号記の室各。
