資料(1)-1　主任ケアマネ部会活動報告資料 (ファイル名：53011.pdf サイズ：953.86KB)

平成26 年度第 1 回＿地域包括支援センター運営等審議会資料

資料①

-1

主任ケアマネ部会の活動

・入退院連携システムについての検討

Ｈ22 年度診療報酬改定後の医療連携の課題が国から報告ある中、枚方市内でも療養・介護・

医療処置等が退院後も必要な患者が、退院調整無く急に退院して在宅で困る事例があること

を課題として、「退院時に病院から連絡が入るしくみ作り」ができることを目標に部会活動の根拠

とできる内容を目指しアンケートを作成。枚方市内実態把握のため、入院設備ある市内 22 病

院と、全居宅介護支援事業所向けに調査を実施。

アンケート作成においては、病院向けと、居宅介護支援事業所向けの 2 チームに作業班を分け

て作業部会を開催しつつ、保健所の協力も得ながら 10 月に完成、配布。11 月から集約作業を

実施。12 月 21 日に開催された保健所主催の多職種連携研修では、部会活動報告のうちの一

つとして、本調査結果から確認された大まかな課題について報告。

その後も、調査結果の分析と考察を進め、「枚方市における医療介護の連携について現状と課

題」という表題で報告書完成に向け作業中。

・通所系（ディサービス・ディケア）事業所職員交換見学会の支援

前年の活動について、デイ協内ではアンケート結果より、「枚方市通所系サービスの質の向上の

機会に繋がる」と評価され、Ｈ25 年度は見学会の回数を増やしたいとのことで、部会としても支

援継続していくこととした。

見学会受け入れ可能な事業所を募り、対応月を調整し、圏域の事業所に周知。

案内文の作成、圏域の事業所に案内文をＦＡＸ。

平成 25 年度 第 1 期（7～9 月） 第 2 期（10～12 月）第 2 期（1～3 月）実施

・枚方市介護支援専門員連絡協議会と共催し、地区定例会の開催

Ｈ25 年度は、定例会について、双方での活動内容が重なることも多い実態や、参加人数に差が

ある原因などを検討した結果、開催回数を年 3 回に減らし、地区を合同にして実施する回も設

けるなどと方法を変更。

①「法令遵守・実施指導等について」6 月（中部・南部合同）7 月（北部・東部合同）

②「医療と介護の連携」 10 月 10 日（東部）10 月 17 日（南部）

11 月 14 日（中部）11 月 21 日（北部）

③「事例を通して学ぶ」1 月（北部・南部合同） 1 月（中部・東部合同）

・高齢者の買物支援（配送）情報の集約

高齢者の増加により、それぞれのエリアで買い物難民の課題があり、情報を集約・発信。

・その他

・各包括の活動報告を行い、対応方法や疑問点を話し合い情報共有。

　　主任介護支援専門員部会　報告　　　

【開催状況】定例：毎月第３週水曜日　AM9：30～ ＊都合により変更あり 会議名 開催日時 内　容 参加人数 備　考 1.人事異動の連絡 2.合同地区定例会との連携（テーマ及び改選後の役割確認） 3.通所サービス事業所職員交換見学会の報告と今年度の方針 4.入退院連携システムについて意見交換と進め方の検討 5.活動報告（地域ケア会議） 1.高齢者の買い物支援（配送）情報更新に向けて 2.合同地区定例会開催に向けた連携会議報告 3.通所サービス事業所職員交換見学会について 4.入退院連携システムについて進捗目標の設定 1.高齢者の買い物支援（配送）情報更新に向けて 2.合同（南・中）地区定例会開催報告 3.入退院連携システムつくりに向けて意見交換とチーム分け 4.活動報告 1.健康フェスティバル、高齢者の買い物支援(配送）情報について 2.合同（東・北）地区定例会開催報告 3.入退院連携チーム報告とCM協議会会長との意見交換内容について 4.活動報告（事業所連絡会について等） 1.健康フェスティバルについて 2.地区定例会（医療と介護の連携）開催に向けた連携会議報告 3.入退院連携システムについて（アンケート内容の確認） 4.活動報告 1.枚方保健所より12/21多職種連携会議参加依頼 2.入退院連携システム・アンケート完成に向けて（保健所と連携） 3.地区定例会（医療と介護の連携）開催に向けた進捗報告 1.健康フェスティバルについて 2.地区定例会（医療と介護の連携）について各地区進捗報告 3.入退院連携システムについて（アンケート内容最終確認・配布に向けて） 4.その他（多職種連携会議、活動報告） 1.健康フェスティバルの報告 2.地区定例会（医療と介護の連携について各地区進捗報告 3.入退院連携システムについて（アンケート集約方法の検討） 4.活動報告・その他

枚方市保健所主催　多職種連携研修参加

参加者 メセナ枚方 86名 にて開催 1.多職種連携研修について 2.合同地区定例会開催進捗報告と来期に向けて 3.入退院連携システムについて（アンケート集約とまとめに向けて） 4.活動報告・その他 1.多職種連携研修報告 2.地区定例会について（来期ＣＭ連絡協議会との連携） 3.入退院連携システムについて（アンケート報告書の作業班と役割分担） 4.活動報告・その他 1.来期の役員選出 2.入退院連携に関するアンケート集約 3.活動報告・その他 1.高齢者の買い物支援（配送）情報最終版の確認 2.入退院連携に関するアンケート協力者への報告について 3.来期の活動内容について 4.活動報告・その他 16名 16名 15名 第５回 9月18日 （水） AM9：30～ 第６回 3月19日 （水） AM9：30～ 第12回 1月15日 （水） AM9：30～ 第10回 平成２５年４月～平成２６年３月 4月1７日 （水） AM9：30～ 第１回 16名 2月19日 （水） AM9：30～ 第11回 5月16日 （水） AM9：30～ 第２回 10月16日 （水） AM9：30～ 第３回 7月17日 （水） AM9：30～ 第４回 17名 枚方市地域包括支援センター主任ケアマネ部会 15名 7/2（水）チー_ム会議 15名 _{チーム会議}8/12(月） 6月19日 （水） AM9：30～ 14名 9/6（金）保健_{所と連携会議} 8月21日 （水） AM9：30～ 11月13日 （水） AM9：30～ 第８回 16名 16名 9/30保健所と会議10/7 チーム会議 16名 10/30多職種 連携研修打ち 合わせ11/11 チーム会議 第７回 主任ケアマネ部会主催の医療と介護の連携における活動報告。アンケート調 査結果から見えてくること他。 12月18日 （水） AM9：30～ 第９回 16名 12月21日（土） PM ３：００～６：１０

枚方市における医療介護の連携について現状と課題

～入退院時の連携についてアンケート調査から～

２０１４年４月

枚方市地域包括支援センター主任ケアマネ部会

（枚方市高齢者サポートセンター）

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用語説明

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結果

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考察

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まとめ

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入院について

退院について

情報について

カンファレンスについて

加算について

① ６５歳以上の方の退院調整の人数

② 退院調整に入るきっかけ

３．調査対象：病院（地域医療連携室担当者）

② 情報提供について

今後の主任ＣＭ部会の取り組み

⑥ 困った出来事、その他意見

⑦ 地域包括支援センターへの連絡内容

⑧ 地域包括支援センターに希望する出前講座等は？

⑤ 退院調整が困難な理由

① 退院連携でうまくいった理由

④ 退院調整時の周囲の医療スタッフの理解・協力

③ 要介護申請のタイミング

③ 退院調整の必要性を判断するためのスクリーニング質問票

２．調査対象：病院（地域医療連携室代表者）

その他について

⑧ 退院調整における問題点や病院への要望、その他意見

⑥ 退院時の情報提供について

⑦ 入退院時情報提供の共通様式について

④ 介護支援連携指導料について

⑤ 退院時連携でうまくいった理由

① ＣＭ経験年数・基礎資格について

② 退院時連携について（新規ケース）

③ 退院時連携について（担当ケース）

もくじ

調査の背景、目的、方法

１．調査対象：居宅介護支援事業所、地域包括支援センター

2 ■用語説明 介護支援専門員（ケアマネジャー）→ CM 地域包括支援センター職員 → 包括職員 メディカルソーシャルワーカー → MSW ソーシャルワーカー → SW ■調査の背景 平成２２年度診療報酬改定の結果検証から出された医療連携の課題には、以下の点が挙げられて います。 ・入院医療機関の課題 ： 在宅医療に関する医療スタッフの知識・認識の向上、体系 整備 在宅医療介護機関との連携強化と情報共有 ・在宅医療介護機関の課題 ： 在宅受け入れ医療機関（医師・訪問看護）の確保 医療と介護の連携 ・患者、家族の問題 ： 介護力の低い家族への対応 在宅医療に関する患者家族の認識不足など このような報告がある中で、枚方市地域包括支援センター主任ＣＭ部会では退院調整なく急に退 院してきてしまうケースがあり、その対象者と家族は在宅生活のスタートに支障をきたし、緊急 にサービス導入・調整が必要になる事を課題として考えました。 そこで今回の調査は、在宅医療体制整備の中でも、退院時の医療介護連携に焦点をあてて、枚方 市における現状の把握を行いました。 その結果を報告すると共に考察を加えています。 ■調査目的 療養・介護・医療処置等が退院後も必要な患者のスムーズな在宅生活への移行が可能となるよう 入院中からの準備（退院前調整と医療介護連携）について、現状を明らかにし、より連携を深め る為に必要な条件を検討すること。 ■調査方法 平成 25 年 7 月～9 月の３か月間、病院からの入退院連携についてアンケート調査 対 象 ： ①枚方市内居宅介護支援事業所（１２７事業所）の CM

3 ②枚方市地域包括支援センター（13 か所）の包括職員 ③枚方市内病院（23 病院）の MSW 回収期間 ： 平成 25 年 11 月 1 日～11 月 16 日 回収率 ： （①回収率８８．７％ ②回収率１００％ ③回答病院２１病院 回収率８３． ５％） ■結 果 １．調査対象：居宅介護支援事業所、地域包括支援センター ① CM 経験年数・基礎資格について 枚方市においては、５年以上１０年未満 の経験を有する方が１番多く、１０年以 上を加えると５０％を超え、経験豊かな ＣＭが多いことが解りました。 しかしながら、ケアマネジメントの上で、 医療連携が苦手というＣＭが多いこと も確かです。グラフをご覧いただくと一 目瞭然かと思いますが、ＣＭの基礎資格 については介護福祉士が６６％、看護師 は１３％でした。 ①11% ②19% ③ 17% ④36% ⑤17%

①CM経験年数 割合

①１年未満 ②１～３年 ③３～５年 ④５～１０年 ⑤１０年以上 ①66% ②13% ③11% ④10%

①CM基礎資格割合

①介護福祉士 ②看護師 ③社会福祉士 ④その他

4 ①34% ②10% ③54% ④2% ④連携が図りやすくなったか ①はい ②いいえ ③わからない ④未記入 ②退院時連携について（新規ケース） 新規ケースについては 84％が退院調整 を行い、在宅となっていますが、15％ は相談員や退院調整看護師の関与なく 病棟・家族からの相談で急に退院し、Ｃ Ｍがサービス調整を行っているという ことが解ります。 （※調査に回答した CM が平成 25 年 7 ～9 月の 3 か月間にケースの退院後に 新規に担当した延べ数 258 ケース） ③退院時連携について（担当ケース） 担当ケースについて「入院時、在宅の 情 報提供をしているか？」の問いには 63％が「情報提供している。」と回答 しており、担当の CM は誰なのか、病 棟へ在宅時の状況はどうなのか等、情 報を伝えるようになっています。また 担当ケースについては 66％が退院時 に、連絡を受けて在宅となっています が、32％は病院から CM へ連絡なく退院に至っており、家族や本人の連絡で対応している 事がアンケートから解ってきました。 ④介護支援連携指導料について 「介護支援連携指導料ができた事で連 携が図りやすくなったか？」の問いには 「わからない」が５4％と一番多く、連 携が図りやすくなったという実感はな いようです。 14 1 7 10141113 36 2 23 3 40 3 1 12₃11 7 45 6 10 1 6 9141012 30 2 16 1 36 3 1 10 3 10 7 35 5 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ Ｎ Ｏ Ｐ Ｑ Ｒ Ｓ Ｔ 3.入院時情報提供をした場合の 退院時提供の割合 入院時情報提供がある 14 1 7 10 14 11 13 36 2 23 3 40 3 1 12 3 11 7 45 6 10 1 6 9 14 10 12 30 2 16 1 36 3 1 10 3 10 7 35 5 Ａ病院 Ｂ病院 Ｃ病院 Ｄ病院 Ｅ病院 Ｆ病院 Ｇ病院 Ｈ病院 Ｉ病院 Ｊ病院 Ｋ病院 Ｌ病院 Ｍ病院 Ｎ病院 Ｏ病院 Ｐ病院 Ｑ病院 Ｒ病院 Ｓ病院 Ｔ病院

③入院時情報提供をした場合の

退院時提供の割合

提供があった中で退院時連絡があった 数 84% 15% 1%

退院調整について（新規ケース）

有 84% 無 15% 未回答 １％

5 ⑤退院時連携でうまくいった理由 退院時連携でうまくいった理由につい ても聞いていますが、一番の理由は担 当者・窓口が明確で情報のやり取りが うまくいった事、ご家族の協力や入院 時の情報提供が続いています。 しかしながら「うまくいった事がない。」 という意見も少なからずありました。 ⑥退院時の情報提供について 退院時、病院からの望ましい情報提供 の 方法については、CM は「カ ンファレンス」を一番多く望んでいま した。 ⑦入退院時情報提供の共通様式について 共通様式に関して「必要性がある」の 回答が一番多くありました。 88 205 88 111 20 25 15 ⑤連携が上手くいった理由 242 86 38 3 ⑥退院時病院からの望ましい 情報提供方法 ある ない 不明 245 45 14 ⑦入退院時情報提供共通様式の必要 性

6 ⑧退院調整における問題点や病院への要望、その他意見 入院について  入院時に情報提供や名刺を持参して、退院時には連絡頂きたいとお願いしていても、連絡 いただけない事がある。  全ての入院を把握しているわけではないが、できるだけ連携をとりたいと思っている。  入院中のリハビリの様子や病状を聞きたいが、忙しそうで聞きにくい。在宅での介護可能 な位までリハビリをしてほしい。  入院中にＡＤＬや認知機能低下がみられる場合は連絡がほしい。  入院生活と在宅生活の環境の違い（ＡＤＬ・生活環境等）カンファレンス時だけでは把握 できない部分も有る。退院後も情報共有必要  入退院時の対応は良くなったと思う。 退院について  退院時はご連絡を頂けるように伝えていると、退院時の連携がうまく行き、在宅生活がス ムーズに行えた。  地域包括支援センターが協働しており、うまく連携がはかれている場合は良いが、退院調 整の窓口が家族様で、理解できず、慌てておられるケースもある。できるだけすべての 人が安心して退院できるようにしてあげてほしい。  退院するまで期間がほしい（早めに退院連絡が欲しい）。退院の数日前になって、退院が決 まったと連絡を頂く事が多い。そこからカンファレンスなどの調整やプラン作成となる ので、退院の話が出た時点で教えていたただけると調整等しやすい。（同意見 23）  在宅生活がしやすいように、リハビリをしてからの退院にして欲しい。  ＳＷさんが丁寧に関わって下さるケースは、スムーズな退院後、在宅移行ができる。  退院調整が病院によりばらつきがある。  退院に際し、医療的な面での病院側の指導指示が欲しい。また在宅で療養しやすいように 服薬の指導をお願いしたい。  最近は退院日も早めに連絡いただいて助かる。  大きい病院は連携しやすく、また、最近は連携しにくいと感じる事は少ない（同意見 4）  CM より先にサービスありきで勧められることがあり、家族の意向が汲み取れず困ることが ある。  病院が実施する退院前訪問に CM も同席し、情報やアドバイスをいただきたい（リハビリ スタッフに住宅改修、福祉用具の意見を聞きたい。）  知らない内に入退院されていることがある。病名、内服薬がわからない。  在宅が難しい方でも、入院治療は終了したとの事で、退院が急になり対応に困ることがあ

7 るが、病院によっては意向を聞いてくれるところもある。  担当ケースの場合入院時の情報が生かされず、退院等の連絡、連携がないことが案外多い。  相談員や退院調整看護師の把握から漏れていたり、家族に説明し、任せたことで病院が安 心して退院になるケースが目立つ。  ターミナルの方への対応、退院後の方向性が明確でないと急変時に家族や本人が大変な思 いをされる。連携の強化が必要（同意見 3）  退院調整に向けて、病院側が考えている役割とはどのようなものか知りたい。  どういう基準で退院調整する人としない人を選択しているのか。  急な退院も困りますが、退院の目途が立っていないケースの相談も本人の状態が変化して しまうので、情報提供はできるが困ることがある。  介護認定が必要と思われたらすぐ連絡いただきたい。（同意見 4） 情報  退院調整時に医療情報だけでなく、在宅介護に向けての意見や情報を詳しく提供してほし い。  病院によっては入院後、すぐに情報提供を希望する。都合で少し遅れる事もあるがいつま で以内に提供したらよいのか。  病院の相談員の方と連携を図り、医師、看護師さんからも情報が欲しい。  全然違った情報を伝えられる事がある。情報を伝える際うまく連携がとれない事がある。  看護サマリーをＣＭ迄送って頂けるのは良いが、医療機関専門用語での記載でわかりにく いので、解るようにしたい。  医療情報や診断書の準備をしてくれた場合は在宅移行しやすかった。  医療情報を退院時患者さん経由で CM に渡すのではなく、１週間前ぐらいに貰えたら、サ ービス調整の打ち合わせ時に助かる。  サマリーを CM 宛に送付してもらい助かったことがある。  主治医意見書を文書でお願いすると、文書料金がかかり利用者さんに負担してもらった。  退院時の情報を他市ではファックスで意見を貰えるが、大阪は文書料が取られる。  入院時の情報提供の共通書式は、入院時に新しく作成するのには手間、すでにあるアセス メント票を利用（同意見２）  情報提供書は CM 協会が作成したものがあるが、退院時には無いように思います。退院後、 施設利用等も多いので、感染症の記入のある情報提供があれば良いと思う。  退院時には看護サマリーが欲しい。（同意見 4）  情報提供が退院後となり、サービスの調整がしにくい。医療系のサービス利用希望の方は、 退院時に医師に確認したい。  病院によって情報提供する窓口が違い、情報の窓口が分かりづらい事がある。  主治医意見書や診断書が読みにくい。  個人情報保護はわかるが、病院が患者の情報を CM に渡してくれない。同意を取っている

8 間に退院となる。（同意見２）  入退院時の情報提供に共通様式があれば助かる。  CM 協会が作成した入退院情報提供書を利用している。  病院は退院後の生活についてどこまで知りたいのか、入院情報提供時は何が一番知りたい のか？  短期間の手術の為の入院や、入院を頻繁にされているケースは情報提供が必要ないケース もある。  入院したら１週間以内に在宅の情報を提供し、初回連携を取り、退院調整が必要な時に連 絡いただきたい旨依頼している。  入院時に情報が必要か聞いても、病院によっては必要ないと言われる。  入院中の情報が在宅生活にとても重要です。専門職からの情報、主治医との情報交換を密 に行い、高度連携が必要  病院が知りたいことと、介護職が知りたいことにズレがあると思う。お互いの立場から、 共通の連携シート（枚方共通）があれば良いのでは？  病院からプランの提出を求められることが多くなり、負担になっている。 カンファレンスについて  医療機関によっては、カンファレンスの参加や情報提供が充分に行えない場合もあるよう なので、共通様式で必要な情報が最低限でも書面で提供して頂ければ、退院後のケアに 生かしやすい。  医師へのカンファレンス参加の呼びかけは、CM からは連絡しづらい。病院側から医師や関 係者に参加の呼びかけを行って頂ければ有り難い。（同意見 8）  退院前のカンファレンスに医師が出席してくれると、病状が分かり助かる。  以前より連携は取りやすくなり、医師の参加も病院によって増えている。  カンファレンスをする前に、本人家族、医療の意思の疎通をしておいて欲しい。  カンファレンス開催日の候補日を何日か考えて欲しい。（同意見 3）  病院側と在宅側の退院後のビジョンが違うと感じる。  カンファレンスには看護師、医師、理学療法士、作業療法士等情報を共有するのが良いと 思う。  カンファレンスに専門用語が多く、分かりにくい方もいると思う。  入院時に情報を持参し、退院時の声掛けをお願するが、カンファレンス不要と言われるこ とがある。要・不要の判断について知りたい。  長期入院は特にカンファレンス開催に協力してほしい。状態に応じ自宅指導の協力をお願 いしたい。  連携の意識が高まってはいるが、連携の必要のないケースまで病院から、カンファレンス や情報提供の連絡が増え困ることもある。  介入の必要のないケースにもカンファレンスの招集がかかり、加算をとるためだけの連携

9 は避けてほしい。 加算について  介護支援連携加算が取れる根拠となる書類は？ 例として・・カンファレンス参加表のような物。  退院して支援まで４回のカンファレンスがあったが、加算は新規であり、初回のみで矛盾 を感じる。  介護支援連携指導料が出来てから、カンファレンスの声かけが増えた。（同意見２）  退院、退所加算３回算定時「退院時共同指導料 2 の注 3」の条件をクリアするのは難しい のではないか。 その他について  病院によって MSW が対応するのか、病棟の看護師が対応してくれるのか違いがある。担 当窓口がわかるとありがたい。  最近はＭＳＷとＣＭの連携が上手く図れている。  病棟看護師と MSW の連携が取れておらず、同じ内容の問い合わせがある。  老健入所の対応が CM だったり、病院であったり対応がばらばら。  地域包括支援センターが知られていない。介護保険のリーフレットを病院に置いて欲しい。  身寄りのない方の入院手続きなど、CM がどこまで支援したら良いのか。  通院が大変な方に、医療機関同士で連携を取ってほしい。  介護には医療の情報が必要との認識が低いように思う。  外来看護師より、認知症の疑いと歩行状態が悪いということで、ひとりでの受診を拒否さ れることがあったが、認知症ではなく「性格」によるものである場合、そのような利用 者（患者）様の対応はどうされていますか？  病院に相談員がいることを知らない家族様がおられた。いつでも相談できるルートの周知 を徹底させてほしい。（同意見２）  介護保険について理解し、医療職員さんも在宅生活のイメージを持ってほしい。（同意見 4）  主治医の意見書の不備や遅延で審査が遅れることがある。スムーズにサービス提供出来る よう書類の処理は急いでほしい。  区分変更申請を病院が勧められる際は連絡いただきたい。  病院から状態が悪いから区変をしなさいと言われるが、サービス料金が上がる場合もあり、 現在の介護度でサービス対応可能な場合の区変を勧める必要性に疑問が残る。  要介護申請の際、介護保険の申請の仕方を分かりやすく説明して欲しい。 ２．調査対象：病院（地域医療連携室代表者）

10 ○医療相談員の配置と退院時に関わるスタッフについて 有効回答２１病院すべてにおいて MSW の配置があり、退院時に関わるスタッフの中で６割強 がＣＭ有資格者である事がわかった。 ① ６５歳以上の方の退院調整の人数 ６５歳の高齢者の退院に際しては４ 分 の３の方に対して、退院調整 が行われました。 ② 退院調整に入るきっかけ 退院調整に入るきっかけは、やはり医師 の判断が多くありました。 ③ スクリーニング質問票について 退院調整の必要性を判断するため のスクリーニング質問票の有無は 半々でした。 ３．調査対象：病院（地域医療連携室担当 ①25% ②75%

①退院調整の人数

①調整した人数 ②調整しなかった人数 ①46% ②42% ③12%

③スクリーニング

①有 ②無 ③無回答 12 7 5 3

②退院調整に入るきっかけ

11 ア イ ウ エ オ カ 未回答 12 23 15 10 11 3 3

③申請のタイミング

ア：入院直後 イ：病状が落ち着いてから ウ：退院見込み決定後 エ：患者・家族からの要望時 オ：医療チームからの提言時 カ：その他 者） ① 退院連携でうまくいった理由 担当の CM が決まっているケースは スムーズに連携を取る事ができてい ます。 （例）入院前の生活や家族についての情報提供を しました。 CM が病院にお任せの態度ではなく、 解決策を一緒に考えました。 ② 情報提供について 望む情報提供の形はどんな形でも いいので情報提供が必要です。 一番いいのは電話でアポイントを 取って書面を持って病院を訪れて もらうことです。 ③ 要介護申請のタイミング 要介護申請のタイミングは、病院の ありかたによってタイミングが違 います。 医師が指示を出す場合や、退院が決 まってからの場合もあります。 急性期は症状が落ち着いてから、回 復期は入院してすぐのタイミングで 要介護申請を行います。 ④ 周囲の医療スタッフの理解・協力に ついて ア イ ウ エ オ 未回答 34 27 18 3 14 4

②望む情報提供の形

ア：電話をして来院 イ：書面を持参して来院 ウ：必要情報を郵送 エ：特にない オ：その他 有 無 未回答 63 1 1

④周囲の医療スタッフの理解・協力

12 概ね院内での連携は出来ています。 ⑤ 退院調整が困難な理由 家族の認識不足（在宅での介護に理 解が得られない）、退院後の受け入 れ態勢ができていない・生活の場が 決まらない場合などは、退院調整が 困難になるようです。 ⑥ 困った出来事について（包括職員及びＣＭ）  入院患者の退院に向けての調整で、ＣＭがどんどん引いてしまい、協力を得 られなかった。  予定入院で退院後のＡＤＬ低下が認められなかったのに、ＣＭから看護サマ リーの提出を求められた。  ＣＭより合同カンファレンスの要請があり、開催の目的を確認すると「セル フケアの状況が知りたい」との理由だった。それならば、カンファレンスを 開かなくても、看護師からの情報提供で十分と思われる。  新規でＣＭを選定する場合、事業所によっては「会議で担当者を選定するの で、２～３日待ってほしい」と言われる場合がある。退院の目途がすでに立 っている場合などは、すぐに対応していただけるとありがたい。  ＣＭが知っておくべき知識を知らなかった場合（例：通院介助でヘルパーが 入れる要介護認定）  ＣＭが言いたいことだけ本人や家族に言って帰られた場合  本人や家族との信頼関係が、極端に築けていない場合 ア イ ウ エ オ 未回答 9 11 24 1 15 9

⑤退院調整が困難な理由

ア：すべての患者把握が困難 イ：必要なサービスの受け入 れがない ウ：家族が拒否 エ：休日で連絡調整が困難 オ：その他

13  （すごく困ったという訳ではないが）利用者が入院した際、入院期間の目安 をＣＭから各事業所に伝えたようで、入院期間延長にも関わらず、元の期間 の退院時期頃に本人の様子を確認したいという連絡が入った。あまり、ＥＮ Ｔ調整自体のない病院なので、戸惑うことがあった。  実際は普通なのかも知れないが、サービスについての連絡はすべてＣＭを通 してほしいと思った。  予約、連絡なく訪問し、長い時間スタッフを質問等で拘束する。  家族と連絡を取らずに、何でも病院に聞いてくる。  電話で看護師やＭＳＷに病状を確認する。  退院後にサマリーを求めてくる。  要介護認定を受けておらず（対象外である等）、独居で治療終了し、自宅へ 戻る場合支援者がいない。民生委員や、近所の付き合いもないので、見守る 人が誰もおらずそのまま帰ることになったケース（地域包括支援センターに も相談したが、この方までフォローは手が回りません。本人が求めてきたら、 相談には乗りますがとの返事あり）  土日祝日休みの多い事務所や、担当者不在では何も分からないと言われるこ とが困ります。申し送り等をお願いしたいです。  入院後関わりが途絶えた。  ＣＭの皆様は訪問や研修等ですぐに連絡が取れない場合があって、困ったこ とがあった。  地域包括支援センター同士の横の繋がりをもっと強化して欲しい。相談する 窓口が分からず、まず当院近くの管轄する地域包括支援センターに相談する も、ここでは対応出来ないと断ち切られた。  相談のたらい回しになる事を出来るだけ避けて頂きたいです。  退院延長の申し出が担当ＣＭからある。退院は医師判断で「退院」となる。 これを踏まえての道筋を考え、支援する必要がある。病院機能をしっかり理 解して、退院時連携にあたって欲しい。同じ病院でも入院している病棟によ って異なることを理解する必要がある。  入院期間について、ＣＭの判断で延ばすことが出来る・出来ないという話を 家族とされ、家族が思い違いをされてしまったことがありました。  知識や経験値でスキルに大きな差があるように感じます。専門職としてのプ ライドが高過ぎる方がおられるので、時々やり難いことがあります。  退院調整を必要とされる患者様は、医療的に通常の生活に戻れない方もいる ので、自分の思い込みでなく、医療や疾病についての情報をプランの中に入 れて欲しい。  訪問介護ステーションとのスケジュール調整は時間的に難しい時がある。

14 ⑦ 地域包括支援センターへの連絡内 容 連携する CM が居ない時・困難ケー ス・緊急性がある時等は連絡を行われ ることが多いようです。 ⑧ 地域包括支援センターに希望する出前 講座等は？ ケースによる連携会議を希望される方 が多くいました。 25 10 0 6 16 13 6

⑦包括への連絡内容

ア：認定結果が未でＣＭがいない イ：緊急性がある時 ウ：連携する地域の病院が不明 エ：地域の事業所が不明 オ：困難なケース カ：その他 ア イ ウ エ オ 未回答 27 27 35 5 7 3

⑧希望する講座内容

ア：介護保険システム イ：地域包括システム ウ：ケースによる連絡会 議 エ：その他 オ：いらない

15 ■考 察 居宅介護支援事業所へのアンケート結果から  回答内容について、経験年数や基礎資格による明らかな差異は見られませんでした。  介護より予防、予防より未認定の利用者に関する連絡が少なく、予防のケースに関しては自立 度が高い為に、サービス調整なしでも生活できると捉えられているのか、未認定者に関しては、 病院側が誰に連絡をしたらいいか解らなかった事も考えられます。  入院時連携をした方が退院時の連携が図れている事が多い事が解ります。入院時連携の為に、 情報を持ち医療機関に出向く事が、担当者が明確になり退院時の連携に繋がっていると考えら れます。  退院時カンファレンスを望むＣＭは多いが、実現しやすい方法を検討していく必要性がありま す。しかし、病院側がカンファレンスを行う事の負担も考えなければいけないのではないでし ょうか。  共通様式の必要性については、これまでにもいくつか作られており、その活用や見直しが必要 だと思われます。 要望・意見の回答からは、「退院するまで時間が欲しい」「連絡が欲しい」「退院調整から漏れたり、 家族に説明した事で病院が安心し、退院になってしまうケースが目立つ」「介護保険の制度の理解が 乏しい」「看護サマリーや診療情報提供書など医療情報のやり取りについての課題」「カンファレン スの必要な方とそうでない方の違い、医師の参加や招集の課題」「病院によって窓口が違う為、明確 にして欲しい」「在宅生活のイメージを持って欲しい」等、様々な記載がありました。 これについては病棟機能（急性期、回復期、慢性期）の違いや、病院側の退院調整のスクリーニン グの有無、医療側の専門用語について、ＣＭも理解をしていく必要性があります。 また窓口の明確化や病院への理解を促す為に、地域包括支援センターが取り組んでいける事も多い のではと考えています。 病院へのアンケート結果から  退院連携でうまくいった理由については、「担当ＣＭが決まっていた」が一番多く、情報を持ち アポイントを取った上で医療機関に出向く事が、担当者や在宅の状況が明確となり、スムーズ な在宅移行に繋がっています。  介護保険の申請のタイミングについてはバラツキがあり、病棟が急性期か回復期なのかによっ ても違うと考えられます。  退院調整が困難な理由については「すべての患者把握が困難」＝「退院支援部門のマンパワー 不足」や「家族がサービスを受け入れない」が上がっています。家族の拒否の理由には介護負 担や協力が得られない事、独居や経済的な理由が考えられます。こんな時にこそＣＭの力が発 揮されるべきではないかと考えます。  困った出来事の回答からは、同じく看護サマリーや診療情報提供書など医療情報のやり取りに ついての課題や連携の方法についての指摘が上がっています。これについては医療連携室、病 棟、家族など情報によって聞き取る相手を考えていく必要性があります。

16  地域包括支援センターの対応についても指摘がありましたが、これについては真摯に受け止め、 見直しが必要と考えています。 ■まとめ 地域包括支援センター主任ケアマネ部会では、今回、病院・居宅介護支援事業所双方にアンケート を実施した事で、共通する多くの課題が明確になってきました。 これらの課題の解決には実情に合わせた方法で、方策を検討していく事が必要です。しかし改めて 「顔の見える関係づくり」が連携において重要である事が解りました。 ■今後の主任ケアマネ部会の取り組み ＣＭには病棟機能（急性期、回復期、慢性期）の違いや医療側の専門用語、医療情報のやり取りに ついての勉強会や共通様式の見直し等を検討していきたいと考えています。 また病院側には希望に応じた形で、医療相談員以外のスタッフへ「介護保険制度」や「地域包括支 援センターの役割」等の出前講座を企画していきます。 「在宅生活のイメージ」を病院側にも理解して頂き、共通した退院調整ルールの検討等にも取り組 んでいきたいと考えています。 今後、多職種連携を推進していく上で、各関係機関と協働し、お互いの専門性を生かし、チームと なって利用者・家族をサポートしていく事が重要です。 今後ともご協力の程、よろしくお願い致します。 発行：地域包括支援センター主任ケアマネ部会 協力機関：枚方市保健所、枚方市福祉部高齢社会室